席大偉，俞承忠，邱海燕

寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒心胸外科，浙江寧波 315012

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新生兒心臟手術(shù)應(yīng)用負(fù)壓輔助靜脈引流技術(shù)初探

席大偉，俞承忠，邱海燕

寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒心胸外科，浙江寧波 315012

摘要：目的探討新生兒先天性心臟病手術(shù)過程中采用負(fù)壓輔助靜脈引流(VAVD)技術(shù)進(jìn)行體外循環(huán)的有益嘗試。方法15例新生兒先天性心臟病患者，男性11例、女性4例，年齡2～28 d，平均(15.67±2.22)d，體重2.3～4.8 kg，平均(3.75±0.19)kg，胸骨正中切開常規(guī)建立體外循環(huán)，全組患兒在體外循環(huán)過程中均使用VAVD技術(shù)。結(jié)果全組病例15例，體外循環(huán)時間50～343 min，平均(170.3±26.6)min，主動脈阻斷時間20～172 min，平均(85.8±14.6)min，全組術(shù)中無肉眼血尿，無引流不暢，無腔靜脈插管困難，均順利停機(jī)，無負(fù)壓產(chǎn)生微氣栓導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，無術(shù)后腔靜脈梗塞、血栓形成等并發(fā)癥，1例術(shù)后死亡，1例自動出院。結(jié)論VAVD技術(shù)操作簡便且費用低廉，比較安全有效，合適的負(fù)壓可以使血液克服較細(xì)靜脈插管阻力，加快血液引出速度，保證良好腔靜脈引流和適當(dāng)?shù)墓嘧⒘髁浚瑴p少預(yù)充量，為新生兒手術(shù)順利進(jìn)行保駕護(hù)航。

關(guān)鍵詞：新生兒；體外循環(huán)；負(fù)壓輔助靜脈引流

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.02.016

ActaAcadMedSin，2015,37(2)：230-233

隨著診斷治療認(rèn)識水平的提高和心臟外科手術(shù)操作以及體外灌注技術(shù)的不斷進(jìn)步，新生兒期先天性心臟病手術(shù)例數(shù)逐年增加[1]，由于新生兒病理、生理的特殊性，在體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)過程中采用負(fù)壓輔助靜脈引流(vacuum assisted venous drainage，VAVD)技術(shù)可以使手術(shù)順利進(jìn)行[2]。本院自2008年開始在新生兒先天性心臟病手術(shù)過程中采用VAVD技術(shù)進(jìn)行CPB，以觀察在保證充足的靜脈回流和有效灌注下的手術(shù)效果。

資料和方法

臨床資料選取2008年9月至2013年12月本院手術(shù)治療的先天性心臟病新生兒患者15例，其中男性11例、女性4例，年齡2～28 d，平均(15.67±2.22)d，體重2.3～4.8 kg，平均(3.75±0.19)kg，術(shù)前不同程度伴有出生后紫紺、氣促、喂奶嗆咳、急性肺炎、新生兒黃疸、肺動脈高壓、心功能衰竭、頻繁缺氧發(fā)作、低氧血癥、心包積液等癥狀在重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療，在紫紺、氣促不能好轉(zhuǎn)甚至是難以脫離呼吸機(jī)的情況下，轉(zhuǎn)入外科急診手術(shù)。其中肺動脈瓣狹窄伴動脈導(dǎo)管未閉3 例、室間隔缺損伴肺動脈高壓6例、室間隔缺損伴主動脈弓縮窄3例、法樂氏四聯(lián)癥2例、完全型房室通道1例。

CPB方法人工心肺機(jī)采用Maquet HL20型，人工膜肺采用Dideco901、Maquet，體外循環(huán)管(3/16)和嬰幼兒微栓過濾器為菲拉爾公司生產(chǎn)，Maquet超濾器，Jostra變溫水箱，國產(chǎn)一次性主動脈插管、左心吸引頭、腔靜脈插管，采用全膠體預(yù)充，預(yù)充液組成有醋酸鈉林格液150～300 ml(沖洗膜肺及管路、排氣)，肝素，20%人血白蛋白50～100 ml，濃縮紅細(xì)胞[根據(jù)嬰幼兒術(shù)前紅細(xì)胞壓積(hematokrit，HCT)決定]0.5～1.0 U，術(shù)中根據(jù)血氣結(jié)果追加用血0～0.5 U(表1)，新鮮冰凍血漿50～100 ml，烏司他丁10萬U，甲基強(qiáng)的松龍 30 mg/kg，5%碳酸氫鈉10～30 ml，頭孢二代抗生素50 mg/kg，速尿1 mg/kg。CPB 中應(yīng)用平衡超濾和改良超濾，維持循環(huán)中HCT在0.25～0.30。監(jiān)測CPB中膠體滲透壓使之維持在 10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上。復(fù)雜手術(shù)選用深低溫低流量即25～50 ml/(kg·min)灌注并在必要時行深低溫停循環(huán)，心肌保護(hù)采用康斯特保護(hù)液(CUSTODIOL HTK)順行灌注50 ml/kg，停循環(huán)時間以30 min以下為宜，絕對不宜超過60 min以防發(fā)生術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。CPB時間少于90 min采用中低溫中低流量，采用Del Nido配方4 ℃冷血心機(jī)保護(hù)液，晶體和血液比例為4∶1灌注20 ml/kg，每45分鐘半量復(fù)灌1次。原則上在回流滿意的情況下保持盡可能高的灌注流量，一般因為回流不充分和降溫導(dǎo)致的高血壓，流量在全流量的基礎(chǔ)上酌情下降，下降幅度不宜超過30%，CPB降溫及復(fù)溫過程緩慢均勻進(jìn)行，水溫與患兒溫度差控制在10 ℃之內(nèi)。術(shù)中使用嬰幼兒3/16管道，為了保證足夠的靜脈血引流量使用Maquet輔助靜脈引流負(fù)壓調(diào)控器與儲血罐連接，開始轉(zhuǎn)流前將儲血罐除吸引管外的其他出口密封，調(diào)試VAVD裝置，轉(zhuǎn)流開始后夾管鉗關(guān)閉負(fù)壓輔助調(diào)控器上與大氣相通的“Y”形接頭，負(fù)壓調(diào)節(jié)器的負(fù)壓值調(diào)到-40 mmHg(相當(dāng)于患者與靜脈儲血罐之間落差在45 cm左右時靜脈插管部位的負(fù)壓數(shù)值)，術(shù)中根據(jù)回流量和血壓情況進(jìn)行調(diào)整，在轉(zhuǎn)流中應(yīng)使用最低的負(fù)壓達(dá)到足夠的靜脈引流量，停體外循環(huán)之前，松開“Y”形接頭夾管鉗，解除負(fù)壓吸引。

結(jié)果

本組CPB時間50～343 min，平均(170.3±26.6)min，主動脈阻斷時間20～172 min，平均(85.8±14.6)min，5例短時間停循環(huán)手術(shù)，全組轉(zhuǎn)流中動態(tài)監(jiān)測血氣和紅細(xì)胞壓積變化(圖1)，使用4∶1 晶/血冷血停跳液10例、康斯特保護(hù)液5例，術(shù)中采用平衡超濾，停體外循環(huán)后改用改良超濾，自動復(fù)跳13例、除顫 2例。全組15例在CPB過程中均采用VAVD技術(shù)，使血壓保持在30～60 mmHg，術(shù)中引流正常，流量25～200 ml/(kg·min)，15例患兒術(shù)中無肉眼血尿、無引流不暢、無腔靜脈插管困難，14例患兒停機(jī)順利，1例法洛氏四聯(lián)癥伴肺動脈兩瓣畸形者，經(jīng)過輔助循環(huán)后2次停機(jī)成功，術(shù)后低心排死亡，1例主動脈弓縮窄術(shù)后難以脫離呼吸機(jī)，考慮氣道壓迫氣管軟化，自動出院。余13例患兒術(shù)后順利撤離呼吸機(jī)，無肝腎功能衰竭，無負(fù)壓產(chǎn)生微氣栓導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，無術(shù)后腔靜脈梗塞、血栓形成等并發(fā)

表 1　15例先天性心臟病患兒手術(shù)過程中HCT變化CPB預(yù)充血量及術(shù)中用血量(U)

HCT：紅細(xì)胞壓積；CPB：體外循環(huán)；COA：主動脈縮窄；VSD：室間隔缺損；CAVC：完全性房室通道；PS：肺動脈瓣狹窄；PDA：動脈導(dǎo)管未閉；PH：肺動脈高壓；TOF：法洛氏四聯(lián)癥癥，均治愈出院。隨訪10例，隨訪時間 6～24個月，體重及各項發(fā)育指標(biāo)與正常同齡兒基本相同。

HCT：hematokrit；CPB：cardiopulmonary bypass；COA：coarctation；VSD：ventricular septal defect；CAVC：complete atrioventricular canal；PS：pulmonary stenosis；PDA：patent ductus arteriosus；PH：pulmonary hypertension；TOF：tetralogy of Fallot

圖 115例先天性心臟病患兒手術(shù)過程中HCT變化

Fig 1Change of HCT during the surgeries for 15 newborns with congenital heart diseases

討論

先天性心臟病患兒一般不需要在新生兒期手術(shù)治療，但是如果造成嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能影響，就需要及時干預(yù)，延誤治療可能失去最佳手術(shù)時機(jī)，造成患兒死亡[3]，所以手術(shù)必須果斷及時[4]。

常規(guī)體外循環(huán)設(shè)備依靠重力和虹吸原理進(jìn)行靜脈引流，要達(dá)到滿意的回流，需要靜脈插管有較大的內(nèi)徑以使血液克服插管的阻力引入到靜脈貯血室，但是新生兒的血管內(nèi)徑相對細(xì)小，內(nèi)臟器官比較稚嫩，可操作空間有限，所以，為節(jié)省預(yù)充更好的暴露手術(shù)術(shù)野方便醫(yī)生在心臟內(nèi)手術(shù)操作，往往心臟手術(shù)切口小，應(yīng)用較細(xì)的靜脈插管，依靠常規(guī)重力靜脈引流方法引流出的血量常常不能滿足體外循環(huán)轉(zhuǎn)流流量，容易出現(xiàn)引流不暢甚至流量難以維持，從而影響手術(shù)順利進(jìn)行。促進(jìn)靜脈引流方法有負(fù)壓輔助靜脈引流和利用離心泵動力型輔助靜脈引流[5]，通過施加一定的負(fù)壓促進(jìn)靜脈回流，保證轉(zhuǎn)流質(zhì)量。利用離心泵動力型輔助靜脈引流對紅細(xì)胞損傷較小，但成本費用高，危險性大。負(fù)壓輔助靜脈引流技術(shù)操作簡便且費用低廉，比較安全，合適的負(fù)壓可以使血液克服較細(xì)靜脈插管阻力，加快血液引出速度。

新生兒體重輕，體表面積小，代謝率高，單位體重的灌注流量要達(dá)到150～200 ml/(kg·min)，絕對血容量少，對血液稀釋的耐受性差，而且組織結(jié)構(gòu)疏松，容易引起CPB后組織器官水腫，15例新生兒的體重只有2～5 kg，全身的血容量只有170～400 ml，控制患兒的液體預(yù)充量和血液稀釋程度，對于減少CPB轉(zhuǎn)流的水腫至關(guān)重要，常規(guī)CPB連接1/4管道預(yù)充血量是1.0～1.5 U，使用VAVD技術(shù)連接3/16管道預(yù)充血量為0.5～1.0 U，較明顯節(jié)約預(yù)充血量，減少輸血風(fēng)險，同時也降低了血液的稀釋程度。為了合理匹配管道口徑和盡量減少長度，節(jié)省預(yù)充量，減少庫血的應(yīng)用，筆者在安裝時采用 Dideco901或Maquet膜肺連接3/16管道進(jìn)行體外循環(huán)，采用VAVD設(shè)備與儲血罐連接，不但可以獲得充足的靜脈引流量，而且使CPB管路更細(xì)，這樣膜肺可以安裝到適合操作者的高度，減少氧合器平面與心臟平面的落差，管道明顯縮短，操作管理方便，達(dá)到用較細(xì)的腔靜脈插管完成正常引流量的效果[6]，甚至可以將儲血罐放置在與手術(shù)臺一樣的水平，解決了引流不暢導(dǎo)致的靜脈淤滯及預(yù)充量追加體液增多的問題，保證了各內(nèi)臟器官的有效灌注，避免由于血液稀釋及毛細(xì)血管靜水壓升高而增加組織液滲漏引起的器官水腫及缺血性損傷[7]。在使用VAVD技術(shù)輔助時要密切注意靜脈回流管道的壓力，防止負(fù)壓過高引起的靜脈壁塌陷，甚至損傷血管內(nèi)膜，影響回流，當(dāng)發(fā)現(xiàn)靜脈引流管中出現(xiàn)間斷血流或者引流管出現(xiàn)有節(jié)奏的跳動，往往代表負(fù)壓過高，及時調(diào)節(jié)，過高的負(fù)壓會造成嚴(yán)重的血液破壞，筆者在使用VAVD技術(shù)輔助回流時，負(fù)壓壓力一般控制在-40～-10 mmHg，術(shù)中采用平衡超濾技術(shù)，及時排除患兒體內(nèi)多余的水分和CPB過程中產(chǎn)生的各種炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素，并提高膠體滲透壓，減少毛細(xì)血管滲漏，復(fù)跳后停止VAVD，后平行時間略長，可以均勻而充分復(fù)溫，停體外后進(jìn)行改良超濾，使紅細(xì)胞壓積恢復(fù)到0.30以上。15例新生兒手術(shù)過程中均采用VAVD技術(shù)和平衡超濾結(jié)合改良超濾技術(shù)，術(shù)中全部患兒無腔靜脈插管梗塞，無肉眼血尿，無引流不暢，術(shù)后1例死亡、1例自動出院、余13例無微氣栓導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，均治愈出院。

新生兒心臟手術(shù)難度大，時間緊迫，需要麻醉、體外灌注、心外科醫(yī)師的精確配合，良好的體外循環(huán)管理和設(shè)計是手術(shù)成功的堅實基礎(chǔ)。VAVD技術(shù)的應(yīng)用可以克服較細(xì)的靜脈插管阻力帶來順暢的靜脈引流，節(jié)約預(yù)充，費用低廉且操作方便，體外循環(huán)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)新生兒病理生理特點選擇合適的體外循環(huán)管道和相應(yīng)設(shè)備為手術(shù)順利進(jìn)行保駕護(hù)航。

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Application of Vacuum Assisted Venous Drainage in Heart Surgeries for Newborns

XI Da-wei，YU Cheng-zhong，QIU Hai-yan

Department of Pediatric and Cardiovascular Surgery，Ningbo Women and Children’s Hospital，

Ningbo，Zhejiang 315012，China

Corresponding author：YU Cheng-zhongTel：0574- 83887097，E-mail：nbyucz@hotmail.com

ABSTRACT：ObjectiveTo explore the role of cardiopulmonary bypass(CPB)with vacuum assisted venous drainage(VAVD)in the management of newborns with congenital heart diseases.MethodsTotal 15 newborns with congenital heart diseases(11 males and 4 females)underwent heart operations.Their age ranged from 2 days to 28 days [mean：(15.67±2.22)days]，and their body weight from 2.3 kg to 4.8 kg [mean：(3.75±0.19)kg].Sternal median incision was made to establish CPB，during which VAVD was applied for all the newborns.ResultsIn these 15 newborns，the mean CPB time was from 50 minutes to 343 minutes [mean：(170.3±26.6)minutes]，and the mean aortic clamping time ranged from 20 minutes to 172 minutes [mean：(85.8±14.6)minutes].No macroscopic hematuria，inadequate drainage，or cannulation vena cava difficulty was observed during the procedures.All the newborns were successfully weaned from the machine.No neurological complication due to micro air embolus caused by negative pressure was noted.No vena cava infarction，thrombosis，or other complication was reported after the surgery，although one patient died after the surgery and another patient was discharged upon its family’s own decision.ConclusionsVAVD is a safe，simple，and cost-effective technique.Appropriate negative pressure can the resistance during thinner venous intubation and thus speed up blood drainage，provide adequate perfusion flow，and reduce the pre-filling volume.

Key words：newborns；cardiopulmonary bypass；vacuum assisted venous drainage

(收稿日期：2015- 01- 19)

中圖分類號:R654.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號：1000- 503X(2015)02- 0230- 04

通信作者：俞承忠電話：0574- 83887097，電子郵件：nbyucz@hotmail.com