王寶寶，武　元，秦　巖，弓孟春，石希敏，景紅麗，李　方，陳朝英，宋紅梅，李雪梅

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院　1腎內(nèi)科　2核醫(yī)學(xué)科　4兒科，北京 100730

3首都兒科研究所　附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100020

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碘海醇清除率在慢性腎臟病兒童腎功能評(píng)價(jià)方面的應(yīng)用

王寶寶1，武元1，秦巖1，弓孟春1，石希敏2，景紅麗2，李方2，陳朝英3，宋紅梅4，李雪梅1

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1腎內(nèi)科2核醫(yī)學(xué)科4兒科，北京 100730

3首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100020

摘要：目的評(píng)價(jià)碘海醇清除率評(píng)估慢性腎臟病兒童腎小球?yàn)V過(guò)率的準(zhǔn)確性，評(píng)估單次采血法和干血濾紙片法在碘海醇清除率應(yīng)用中的可行性。方法納入慢性腎臟病兒童45例，同時(shí)進(jìn)行锝99m-二乙烯三胺五乙酸(99mTc-DTPA)血漿清除率與碘海醇血漿清除率測(cè)定，評(píng)價(jià)兩種方法測(cè)得的腎小球?yàn)V過(guò)率的相關(guān)性和一致性。分析碘海醇單次取血法及干血濾紙片法與碘海醇雙次采血法的一致性。結(jié)果45例患兒均完成碘海醇血漿清除率測(cè)定。其中36例患兒同時(shí)完成99mTc-DTPA血漿清除率測(cè)定，13例患兒完成干血濾紙片碘海醇清除率測(cè)定。碘海醇血漿清除率與99mTc-DTPA血漿清除率具有較好的相關(guān)性和一致性(r=0.941，P<0.01)，兩者結(jié)果的差值較小，為(6.53±11.6)ml/(min·1.73 m2)。碘海醇單次取血法和干血濾紙片法測(cè)定的清除率與碘海醇雙次取血血漿清除率均具有較好的相關(guān)性(r=0.958，r=0.950)，差值分別為(4.26±9.06)ml/(min·1.73 m2)和(0.48±10.89)ml/(min·1.73 m2)。結(jié)論碘海醇血漿清除率是一種安全、可靠的評(píng)估慢性腎臟病兒童腎功能的方法，單次取血法與干血濾紙片法使碘海醇清除率測(cè)定更簡(jiǎn)便、可行。

關(guān)鍵詞：碘海醇清除率；兒童；慢性腎臟??；腎小球?yàn)V過(guò)率

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.02.007

Application of Plasma Clearance of Iohexol in Evaluating Renal Function in Chinese Children with Chronic Kidney Disease

ActaAcadMedSin，2015,37(2)：171-178

準(zhǔn)確評(píng)價(jià)兒童腎功能對(duì)兒童腎臟疾病早期診斷、治療方案制定、藥物劑量調(diào)整以及病情監(jiān)測(cè)等方面具有重要意義。腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)是評(píng)估腎臟功能的最佳指標(biāo)。測(cè)定GFR最常用的方法是測(cè)定腎臟某種外源性或內(nèi)源性物質(zhì)的清除率。通過(guò)內(nèi)源性的生化標(biāo)記物(血清肌酐、胱抑素C等)估算GFR一直以來(lái)是腎臟病學(xué)的研究熱點(diǎn)。目前，中國(guó)成人估算GFR計(jì)算公式是根據(jù)白種人開(kāi)發(fā)的“腎臟病膳食改良試驗(yàn)”公式和慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式修正而來(lái)，在臨床上的應(yīng)用相對(duì)成熟。而對(duì)于國(guó)外兒童估算GFR的預(yù)測(cè)公式，尚無(wú)證據(jù)證明其在中國(guó)兒童中的適用性。因兒童年齡小，難以配合相關(guān)操作，GFR測(cè)定方法的研究相對(duì)較少。因此，目前我國(guó)仍缺乏一種安全、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高的評(píng)估兒童腎功能的方法。外源性標(biāo)記物通常被視為是測(cè)定GFR的更為準(zhǔn)確的方法。雖然菊粉清除率一直以來(lái)都是GFR測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床上的應(yīng)用具有明顯的局限性[1]。而同位素標(biāo)記物清除率[如锝99m-二乙烯三胺五乙酸(99mTechnetium-diethylenetriaminepentaacetic acid，99mTc-DTPA)、鉻51-乙二胺四乙酸等]因與菊粉清除率的一致性較好，其操作過(guò)程也更為簡(jiǎn)便[2- 3]，被廣泛用于測(cè)定腎功能。但是，同位素標(biāo)記物具有放射性，其儲(chǔ)存和運(yùn)輸需特殊的設(shè)備，臨床應(yīng)用也受到一定的限制。近年來(lái)，碘海醇作為外源性標(biāo)志物評(píng)價(jià)GFR在國(guó)外被廣泛應(yīng)用。首先，碘海醇用于評(píng)估腎功能時(shí)所用劑量約為5 ml，為常規(guī)造影劑量的1/20左右，其安全性非常好，尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)事件。另外，碘海醇因具有幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)、不被腎小管分泌、與血漿蛋白結(jié)合率低等優(yōu)點(diǎn)，其血漿清除率與菊粉清除率的一致性較好。因此，碘海醇血漿清除率的安全性和效能在國(guó)外均已得到較好的驗(yàn)證[4- 9]。而國(guó)內(nèi)碘海醇清除率尚未推廣，更無(wú)針對(duì)兒童人群的相關(guān)研究。本研究將以?xún)和阅I臟病(chronic kidney disease,CKD)患者為對(duì)象，采用高效液相色譜法(high performance liquid chromatography,HPLC)測(cè)定血清碘海醇濃度，探討碘海醇清除率評(píng)價(jià)CKD兒童GFR的可行性。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取2013年4月至2014年2月北京協(xié)和醫(yī)院和首都兒童研究所腎內(nèi)科就診的慢性腎臟病兒童45例。采集患者性別、年齡、身高、體重、血清肌酐等信息。排除如下情況：急性腎損傷、嚴(yán)重浮腫、明確的全身性感染、惡性腫瘤病史、近期重大手術(shù)病史及無(wú)法配合檢查者。本研究通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查。所有患兒接受檢查前均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

方法檢查當(dāng)日，鼓勵(lì)受試患兒晨起多飲水(約200 ml)，于患者左右肘各埋置套管針1枚，在一側(cè)套管針內(nèi)注射99mTc-DTPA，同時(shí)在另一側(cè)套管針內(nèi)注射碘海醇5 ml(歐乃派克300，通用電氣藥業(yè)有限公司)。注射藥物后2和4 h在99mTc-DTPA注射對(duì)側(cè)套管針中抽取2 ml血，用于測(cè)定血漿標(biāo)本中99mTc-DTPA放射性粒子數(shù)。注射藥物后2和5 h，在碘海醇注射對(duì)側(cè)套管針中抽取2 ml血，用于測(cè)定血清中碘海醇濃度。45例患者中有36例患兒成功使用兩種方法進(jìn)行腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定，另外9例患兒因血管通路不佳，僅完成碘海醇清除率測(cè)定。將其中13例患兒2和5 h的部分靜脈血滴于濾紙上(whatman 903，Lot 6932812)形成干血濾紙片，陰涼處干燥4～5 h后，置于密封袋中(放入干燥劑)，-70°保存。

HPLC法測(cè)定碘海醇濃度儀器及色譜條件：HPLC儀(日本島津LC- 10A系列)、色譜柱(日本島津CLC-ODS，150 mm×6.0 mm，5 μm)，流動(dòng)相為乙腈與超純水3∶97體積配制(磷酸調(diào)節(jié)pH至3.0～3.5)，波長(zhǎng)(λ)254 nm，柱溫40 ℃，流動(dòng)相流速1.2 ml/min。碘海醇血清濃度在10～1000 μg/ml內(nèi)建立標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)。批間測(cè)量和批內(nèi)測(cè)量的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差均控制在5%以下，回收率達(dá)96%以上。血清碘海醇樣本在室溫條件下放置12 h及多次反復(fù)凍融后仍保持穩(wěn)定。對(duì)含30余種常用口服藥物的患者血清進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)干擾峰的存在。

腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定99mTc-DTPA與碘海醇血漿清除率均采用單室模型分析，經(jīng)Brochner-Mortensen公式轉(zhuǎn)換后得出GFR(ml/min)，并經(jīng)體表面積(body surface area，BSA)校正得到最終GFR[ml/(min·1.73 m2)]。

單室模型計(jì)算公式：99mTc-DTPA單室模型血漿清除率計(jì)算公式為：

Cl：血漿清除率；exp：以e為底的指數(shù)函數(shù)；D：放射性粒子總量；T：采血時(shí)間(min)；C為在T時(shí)間時(shí)血漿中的放射性粒子計(jì)數(shù)。

碘海醇單室模型血漿清除率計(jì)算公式為：

單室模型轉(zhuǎn)換公式(Brochner-Mortensen公式，兒童)：

GFR(ml/min)=1.01×Cl-0.0017×Cl2[10]；

體表面積校正公式：

GFR [ml/(min·1.73 m2)]=GFR×1.73/BSA，

BSA(m2)=0.024 265×Wt0.5378× Ht0.3964(Haycock’s公式)，Ht：身高(cm)；Wt：體重(kg)。

碘海醇單次采血血漿清除率計(jì)算公式(Groth 公式2)：

GFR[ml/(min·1.73 m2)]=[(72.295×ln(t)-425.41]×ln[C(t)×BSA×107/Q0]-553.124×ln(t)+3236.76[11]。

干血濾紙片中碘海醇提取與濃度測(cè)定用打孔器(6.0 mm)將干血斑取出，加入內(nèi)標(biāo)液及沉淀劑后，超聲破碎離心，取上清液上樣分析。參考文獻(xiàn)方法[12]，本研究根據(jù)同時(shí)取血測(cè)定的血清和血斑碘海醇濃度建立利用血斑推算血清碘海醇濃度的具體公式為：C估測(cè)血清=(C血斑測(cè)定/12.89)/(1-hct)。其中12.89為常數(shù)，hct為紅細(xì)胞壓積(%)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用Microsoft Office 2010-Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；使用SPSS 17.0和MedCalc 11.1.1.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Pearson相關(guān)性系數(shù)判斷2種方法的相關(guān)性；使用偏倚、95%一致性區(qū)間、Bland-Altman分析、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)判斷2種方法的一致性；使用研究方法測(cè)定GFR位于參照方法GFR±15%和±30%區(qū)間的比例判斷GFR預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一般資料45例CKD患兒中男性20例、女性25例，平均年齡(11±3.05)歲，身高(148±19.3)cm，體重(46.6±18.3)kg，血清肌酐(酶法)為(59.52± 21.93)μmol/L。45例患兒均完成碘海醇血漿清除率測(cè)定，其中36例同時(shí)完成99mTc-DTPA血漿清除率測(cè)定、13例完成干血濾紙片碘海醇清除率測(cè)定。36例患兒以99mTc-DTPA血漿清除率為CKD分期標(biāo)準(zhǔn)：1期15例、2期 16例、3期5例；余9例以碘海醇雙次取血血漿清除率為CKD分期標(biāo)準(zhǔn)：1期6例、2期2例、3期1例。

99mTc-DTPA血漿清除率與碘海醇血漿清除率比較碘海醇雙次取血和99mTc-DTPA雙次取血方法測(cè)定36例兒童血漿清除率平均值分別為(94.05±31.78)ml/(min·1.73 m2)和(87.52±25.59)ml/(min·1.73 m2)。兩種方法結(jié)果差值為(6.53±11.6)ml/(min·1.73 m2)，差值的95%CI為2.60～10.45。兩者回歸方程為y=1.168x-8.193，相關(guān)系數(shù)r=0.941(P<0.01)，均方根誤差(root-mean-square error，RMSE)為10.93 ml/(min·1.73 m2)(圖1)。采用Bland-Altman一致性分析，95% 一致性界限(limits of agreement，LOA)為[-16.2，29.3](圖2)。對(duì)碘海醇雙次取血和99mTc-DTPA雙次取血血漿清除率進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)分析，其ICC為0.947(P<0.01)。對(duì)碘海醇雙次取血血漿清除率方法進(jìn)行準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)，其位于99mTc-DTPA血漿清除率±15%與±30%區(qū)間內(nèi)比例分別為69.44%和94.44%。

碘海醇單次取血與碘海醇雙次取血血漿清除率比較碘海醇單次取血法測(cè)定45例兒童血漿清除率平均值為(100.02±27.67)ml/(min·1.73 m2)，其與碘海醇雙次取血血漿清除率差值為(4.26±9.06)ml/(min·1.73 m2)，差值的95%CI為1.54～6.98。兩種方法結(jié)果的回歸方程為y=1.072x-11.504，相關(guān)系數(shù)r為0.958(P<0.01)，RMSE=7.94 ml/(min·1.73 m2)(圖3)。Bland-Altman一致性分析，95%LOA為[-13.5，22.0](圖4)。對(duì)兩種方法測(cè)定的GFR進(jìn)行ICC分析，達(dá)到0.970(P<0.01)。碘海醇單次取血血漿清除率位于碘海醇雙次取血血漿清除率±15%與±30%區(qū)間內(nèi)的比例分別為80.43%和91.3%。

99mTc-DTPA：锝99m-二乙烯三胺五乙酸

99mTc-DTPA：99mTechnetium-diethylenetriaminepentaacetic acid

圖 199mTc-DTPA雙次取血血漿清除率與碘海醇雙次取血血漿清除率相關(guān)性

Fig 1The correlation between99mTc-DTPA two-sample plasma clearance and iohexol two-sample plasma clearance

干血濾紙片與血清碘海醇清除率比較13例患兒均留取了2和5 h濾紙片樣本及血清樣本，結(jié)果顯示用濾紙片法推算的血清碘海醇濃度的平均值為(63.67±35.82)μg/ml，實(shí)際血清碘海醇的濃度為(66.18±46.04)μg/ml，兩者差值為(2.51±13.07)μg/ml，相關(guān)系數(shù)為r=0.980(P<0.01)(圖5)。進(jìn)一步對(duì)13例患兒采用干血濾紙片法測(cè)定的碘海醇清除率與血清碘海醇清除率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種方法測(cè)定GFR值分別為(110.82±32.71)ml/(min·1.73 m2)和(110.33±35.28)ml/(min·1.73 m2)，差值為(0.48±10.89)ml/(min·1.73 m2)，差值的95%CI

GFRs：兩種方法測(cè)定的腎小球?yàn)V過(guò)率；Cl(Iohex)：碘海醇雙次取血血漿清除率；Cl(DTPA)：99mTc-DTPA雙次取血血漿清除率

GFRs：glomerular filtration rate by two methods；Cl(Iohex)：iohexol two-sample plasma clearance；Cl(DTPA)：99mTc-DTPA two-sample plasma clearance

圖 299mTC-DTPA雙次取血血漿清除率與碘海醇雙次取血血漿清除率的Bland-Altman圖

Fig 2The Bland-Altman plot of difference in GFRs by the99mTc-DTPA two-sample plasma clearance and iohexol two-sample plasma clearance

圖 3碘海醇單次取血與碘海醇雙次取血血漿清除率相關(guān)性

Fig 3The correlation between iohexol single-sample plasma clearance and iohexol two-sample plasma clearance

為-6.10～7.06。兩種方法回歸方程為y=0.882x+13.497，相關(guān)性為r=0.950(P<0.01)，RMSE=10.51 ml/(min·1.73 m2)(圖6)。Bland-Altman分析顯示95%LOA為[-20.9，21.8](圖7)。兩種方法得出碘海醇清除率的ICC=0.978(P<0.01)。碘海醇干血濾紙片血漿清除率位于碘海醇雙次取血血漿清除率±15%與±30%區(qū)間內(nèi)的比例分別為84.61%和100%。

碘海醇清除率安全性45例患兒中有1例兒童(男，14歲，血清肌酐為123 μmol/L)，注射碘海醇后約12 h出現(xiàn)顏面輕度水腫，全身散在針尖樣皮疹，伴瘙癢，無(wú)惡心、嘔吐、呼吸困難等其他不適。給予鹽酸西替利嗪片治療后，皮疹消退，瘙癢減輕。該患兒原發(fā)病為局灶性節(jié)段性腎小球硬化，合并類(lèi)固醇性糖尿病?；純?9mTc-DTPA血漿清除率為51 ml/(min·1.73 m2)。次日復(fù)查患者血清肌酐，較前無(wú)明顯變化。余44例患兒未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

討論

血清碘海醇清除率能夠準(zhǔn)確測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率，在兒童患者中具有切實(shí)臨床應(yīng)用價(jià)值，具有推廣的前景。碘海醇是一種非離子型的、低滲造影劑，血漿蛋白結(jié)合率<2%，不被腎臟重吸收。在國(guó)外，碘海醇清除率被證實(shí)是一種較理想的評(píng)價(jià)腎功能的方法[13]。某

Cl(single)：碘海醇單次取血血漿清除率；Cl(double)：碘海醇雙次取血血漿清除率

Cl(single)：iohexol single-sample plasma clearance；Cl(double)：iohexol two-sample plasma clearance

圖 4碘海醇雙次取血與單次取血血漿清除率Bland-Altman圖

Fig 4The Bland-Altman plot of difference in GFRs by the iohexol single-sample plasma clearance and iohexol two-sample plasma clearance

圖 5干血濾紙片法碘海醇濃度測(cè)定值與血清中碘海醇濃度的相關(guān)性

Fig 5The correlation between iohexol serum concentration and dried blood spot concentration

圖 6干血濾紙片法測(cè)定的碘海醇清除率與血清碘海醇清除率相關(guān)性

Fig 6The correlation between serum iohexol clearance and dried blood spot iohexol clearance

Cl(blood spot)：干血斑法碘海醇清除率；Cl(serum)：血清碘海醇清除率

Cl(blood spot)：iohexol dried blood spots clearance；Cl(serum)：serum iohexol clearance

圖 7干血濾紙片法測(cè)定的碘海醇清除率與血清碘海醇清除率Bland-Altman圖

Fig 7The Bland-Altman plot of difference in GFRs by the serum iohexol clearance and dried blood spot iohexol clearance

種標(biāo)記物在血漿內(nèi)的清除分為“快相”和“慢相”?？煜嗍侵笜?biāo)記物進(jìn)入體內(nèi)早期因從血管內(nèi)向組織液分布引起濃度快速下降過(guò)程，而慢相是指由于腎臟對(duì)于標(biāo)記物的清除表現(xiàn)的濃度緩慢下降過(guò)程。針對(duì)某種物質(zhì)血漿清除率的計(jì)算模型可分為“單室模型”和“雙室模型”，單室模型僅描繪“慢相”過(guò)程，雙室模型包括“慢相”和“快相”兩個(gè)過(guò)程。理論上講，注射某種外源性標(biāo)記物后取血次數(shù)越多，曲線(xiàn)描記越接近實(shí)際代謝情況，則清除率計(jì)算越準(zhǔn)確。但是，抽血次數(shù)增多會(huì)造成患者痛苦，并且兒童及嬰幼兒存在抽血困難問(wèn)題。研究顯示兩個(gè)點(diǎn)采血經(jīng)單室模型向雙室模型校正后，測(cè)定GFR結(jié)果與多點(diǎn)采血結(jié)果具有較好的一致性[14- 16]，因此研究者認(rèn)為采用“慢相”中兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)采血能夠滿(mǎn)足GFR的測(cè)定。使用單室模型進(jìn)行計(jì)算時(shí)，為了避免“快相”的干擾，第一次采血不應(yīng)早于2 h[17]。有研究碘海醇清除率已經(jīng)應(yīng)用于不同腎功能的成人和兒童[8，18]。但需注意的是，因終末期腎病患者腎臟對(duì)標(biāo)記物清除率降低，末次取血時(shí)間應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)。Schwartz等[18]研究顯示在GFR低于正常水平的患兒中，建議碘海醇清除率末次取血不應(yīng)早于5 h。本研究99mTc-DTPA血漿清除率采用單室模型2和4 h取血，碘海醇清除率采用2和5 h取血。測(cè)定結(jié)果經(jīng)過(guò)兒童Brochner-Mortensen單室模型校正公式，得出兩種方法結(jié)果的相關(guān)性較好(r=0.941)，偏差較小[(6.53±11.6)ml/(min·1.73 m2)]。本研究顯示99mTc-DTPA血漿清除率稍低于碘海醇血漿清除率，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[15- 16，19]。文獻(xiàn)中提及99mTc-DTPA血漿清除低估GFR值的原因可能為99mTc-DTPA有一定的血漿蛋白結(jié)合率[20]。另外，99mTc與DTPA在體內(nèi)存在解離的可能[21]。因此，與放射性核素比較，碘海醇評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率更準(zhǔn)確，更適合作為測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率的外源性標(biāo)志物。

為了簡(jiǎn)化檢測(cè)流程，學(xué)者們探究了單次取血的可行性。文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)論是外源性放射標(biāo)記物還是碘海醇，單次取血所得清除率和多次取血清除率進(jìn)行比較，相關(guān)性均較高[22- 24]。本研究采用單次采血Groth公式2得出碘海醇2 h血漿清除率與雙次采血血漿清除率相關(guān)性達(dá)到0.958，且具有較小的差值，表明碘海醇單次取血方法的可行性。盡管本研究結(jié)果提示單次采血法可能會(huì)高估GFR(差值的95%CI為1.54～6.98)，但單次取血簡(jiǎn)化了取血流程，減輕了患兒痛苦，而偏差范圍小，也是值得推廣的方法。值得注意的是，當(dāng)患者分布容積計(jì)算存在困難時(shí)，如嚴(yán)重水腫患者，此時(shí)單次取血誤差較大，需要進(jìn)行雙次取血[8]。

干血濾紙片法測(cè)定碘海醇清除率更為簡(jiǎn)便、易行。為進(jìn)一步解決操作耗時(shí)、兒童及嬰幼兒采血困難以及部分地區(qū)不具備HPLC測(cè)定碘海醇的實(shí)驗(yàn)條件等問(wèn)題，有學(xué)者提出使用濾紙收集全血測(cè)定碘海醇清除率的可行性[12，25]。這種方法是將一種特殊的濾紙(Schleicher & Schuell 903)充當(dāng)載體，將指血、足跟血或靜脈血滴于濾紙上，形成干血濾紙片，以便樣本保存、運(yùn)輸、郵寄以及統(tǒng)一測(cè)定。

本研究對(duì)干血濾紙法測(cè)定碘海醇清除率進(jìn)行了初步探索，結(jié)果顯示干血濾紙法測(cè)定碘海醇清除率與血清碘海醇清除率的相關(guān)性為0.950(P<0.01)，兩種方法的差值僅為(0.48±10.89)ml/(min·1.73 m2)，ICC為0.978，表明干血濾紙法用于碘海醇清除率的研究實(shí)際可行。文獻(xiàn)中提到這種含有碘海醇的干血濾紙片即使在郵寄過(guò)程中未進(jìn)行冷凍儲(chǔ)存，性質(zhì)也比較穩(wěn)定[25]。將患者同時(shí)留取兩套濾紙干血斑，一套郵寄，另一套不郵寄，同時(shí)測(cè)定碘海醇清除率，結(jié)果無(wú)差異[12，25- 26]。因此，它不僅可以通過(guò)足跟血等末梢取血降低兒童采血的難度，而且經(jīng)郵遞的濾紙技術(shù)為外院患者以及外地患者提供了采用HPLC法測(cè)定碘海醇清除率的可行性，使得碘海醇清除率具有較強(qiáng)的推廣前景，甚至可以在常規(guī)行碘海醇造影的患者，靜脈注射造影劑后2 h，取末梢血，額外獲得GFR數(shù)值。需要注意的是，本研究建立的利用血斑推算血清碘海醇濃度的公式中，患兒紅細(xì)胞壓積值并非檢查當(dāng)日所測(cè)，而患兒檢查當(dāng)日因飲水增加，血液稀釋?zhuān)瑢?shí)際紅細(xì)胞壓積可能低于非檢查日測(cè)定結(jié)果。如將采血測(cè)定碘海醇濃度與紅細(xì)胞壓積同步，公式中的常數(shù)也將隨之改變。本研究13例患兒進(jìn)行了濾紙片法碘海醇清除率的測(cè)定，樣本數(shù)相對(duì)較少，但初步結(jié)果已表明干血濾紙法用于碘海醇清除率測(cè)定具有可靠性和可行性。今后可通過(guò)擴(kuò)大樣本量，納入不同程度腎功能受損的兒童人群，提高濾紙片法測(cè)定GFR的準(zhǔn)確性。

碘海醇作為造影劑用于評(píng)估腎功能，其安全性勢(shì)必引起關(guān)注。在實(shí)際臨床工作中，碘海醇已被廣泛用于心血管、動(dòng)靜脈以及尿路造影等檢查。碘海醇作為低滲、非離子型造影劑，其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于高滲、離子型造影劑[27]。但臨床上仍需警惕造影劑腎病的發(fā)生[28]。應(yīng)盡量使用最小劑量造影劑完成所需檢查，而碘海醇用于評(píng)估腎功能時(shí)所用劑量非常小，約為常規(guī)造影劑量的1/20左右。在國(guó)外關(guān)于用低劑量碘海醇評(píng)估腎功能的研究中，斯堪的納維亞地區(qū)15年臨床經(jīng)驗(yàn)證明，所有進(jìn)行碘海醇清除率檢查的患者均未發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)事件[8]。在北美迄今規(guī)模最大的以CKD兒童為對(duì)象的研究中，每?jī)赡甑某Ｒ?guī)腎功能評(píng)價(jià)均采用碘海醇，迄今已進(jìn)行超過(guò)900次應(yīng)用，同樣未發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的副反應(yīng)事件[9，29]。因此，碘海醇血漿清除率是一種安全性較好的測(cè)定GFR的方法。

綜上，本研究建立了利用HPLC測(cè)定血清碘海醇濃度的方法，該方法準(zhǔn)確、可靠。碘海醇血漿清除率用于測(cè)定慢性腎臟病兒童腎小球?yàn)V過(guò)率切實(shí)可行。紙片法對(duì)于推廣碘海醇測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率具有重要意義。本研究因受醫(yī)院條件和樣本例數(shù)所限，多數(shù)患兒腎功能為輕中度受損患者，缺乏對(duì)碘海醇在腎功能?chē)?yán)重受損患兒中的應(yīng)用及安全性探討，缺乏碘海醇血漿清除率對(duì)于CKD不同分期的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)。另外，本研究用的單室模型向雙室模型轉(zhuǎn)化公式均引自國(guó)外文獻(xiàn)，本研究采用相同方法，僅描記單室模型曲線(xiàn)，其在中國(guó)兒童中的適用性并不清楚。目前尚缺乏碘海醇在中國(guó)兒童體內(nèi)代謝情況的研究，這點(diǎn)也恰恰是本研究?jī)r(jià)值所在。今后筆者將擴(kuò)大腎功能不同受損程度的患兒樣本例數(shù)，進(jìn)一步完善碘海醇血漿清除率在中國(guó)CKD兒童中的應(yīng)用及安全性評(píng)估。

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WANG Bao-bao1，WU Yuan1，QIN Yan1，GONG Meng-chun1，SHI Xi-min2，JING Hong-li2，LI Fang2，CHEN Chao-ying3,SONG Hong-mei4，LI Xue-mei1

1Department of Nephrology，2Department of Nuclear Medicine，

4Department of Pediatrics，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

3Children’s Hospital Affiliated to Capital Institute of Pediatrics，Being 100020，China

Corresponding author：LI Xue-meiTel：010- 69155058，E-mail：lixmpumch@126.com

ABSTRACT：ObjectiveTo evaluate the accuracy of plasma clearance of iohexol(PCio)for glomerular filtration rate(GFR)measurement in Chinese children with chronic kidney disease(CKD)and assess the feasibility of single-blood-sample method or dried capillary blood spots in determining the PCio.MethodsTotally 45 CKD children were included，in whom the99mTechnetium-diethylenetriaminepentaacetic acid(99mTc-DTPA)plasma clearance and iohexol plasma clearance were simultaneously determined.Blood samples were obtained 2，4，and 5 hours after injection.In addition，we also evaluated the efficacy of single blood sample method and dried blood spots method in iohexol plasma clearance.ResultsForty-five CKD children completed the iohexol plasma clearance and thirty-six children completed the99mTc-DTPA plasma clearance at the same time among them.Thirteen children finished the iohexol dried blood spot clearance.The correlation coefficient between99mTc-DTPA plasma clearance and iohexol plasma clearance was 0.941 and the bias was(6.53±11.6)ml/(min·1.73 m2)，and the intraclass correlation coefficient(ICC)was high(ICC=0.947).The correlation between iohexol single-sample plasma clearance and double samples was also strong(r=0.958)，with the bias being(4.26±9.06)ml/(min·1.73 m2)and the ICC being 0.970.The iohexol clearance by dried blood spots showed a good correlation with the serum iohexol clearance(r=0.950)，with the bias still being small [(0.48±10.89)ml/(min·1.73 m2)].ConclusionsIohexol plasma clearance has satisfactory agreement with99mTc-DTPA plasma clearance and can be used as an ideal method to measure GFR in CKD children.The single-sample method and dried blood spots method make iohexol plasma clearance more convenient and practical.

Key words：iohexol plasma clearance；children；chronic kidney disease；glomerular filtration rate

(收稿日期：2014- 08- 25)

中圖分類(lèi)號(hào):R692

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào)：1000- 503X(2015)02- 0171- 08

通信作者：李雪梅電話(huà)：010- 69155058，電子郵件：lixmpumch@126.com

基金項(xiàng)目：北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助項(xiàng)目(D131100004713007、D09050704310901)Supported by the Beijing Municipal Science and Technology Commision(D131100004713007，D09050704310901)

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