賈建華

（南京市江寧醫(yī)院，江蘇南京211100）

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縣級公立醫(yī)院改革的效果評價

賈建華

（南京市江寧醫(yī)院，江蘇南京211100）

作為本市第一批公立醫(yī)院改革試點單位，文章對江寧醫(yī)院改革的具體內(nèi)容、改革取得的成效進(jìn)行了評價，并提出了具體體會，為其他縣級公立醫(yī)院的改革提供參考。

公立醫(yī)院；綜合改革

縣級公立醫(yī)院是縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭，新醫(yī)改實施意見中明確提出加強縣域內(nèi)醫(yī)院的?？平ㄔO(shè)扶持力度，強化專科服務(wù)能力，為群眾就近就醫(yī)創(chuàng)造條件。到2017年，縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%。作為第一批公立醫(yī)院改革試點的縣域醫(yī)院，按照衛(wèi)生現(xiàn)代化發(fā)展和“堅持公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”要求，江寧醫(yī)院自2012年7月1日起實行了價格改革、醫(yī)保支付改革、財政投入改革和醫(yī)院管理制度改革等一系列改革舉措。

1　改革的具體內(nèi)容

1.1破除“以藥補醫(yī)”，實行藥品零差率銷售除中藥飲片、制劑外的所有藥品實行零差率銷售，所有藥品通過省級藥品采購平臺統(tǒng)一采購，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，改變依賴藥品銷售收入維持運轉(zhuǎn)的局面，扭轉(zhuǎn)“以藥補醫(yī)”機制［1］。取消二次議價，藥品合理差價損失的10%部分通過醫(yī)院提高自身管理水平、服務(wù)能力消化。倒逼醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，提高服務(wù)能力和水平。

1.2加大財政投入，體現(xiàn)醫(yī)院公益性本質(zhì)為保證公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展，做到應(yīng)補盡補。以政府文件形式落實長效補償機制。除了定額安排在編人員的基本經(jīng)費外，對取消藥品加成的損失，縣級財政按照當(dāng)年損失額的20%予以補償，對基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等安排專項經(jīng)費。為提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)綜合能力，設(shè)立了能力提升工程專項經(jīng)費如重點專科建設(shè)補助、博士以上醫(yī)學(xué)骨干人才引進(jìn)補助、信息化建設(shè)補助和120急救體系補助等。

1.3優(yōu)化服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，以上年藥品差價損失的70%作為補償基數(shù)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值。普通門診診察費10元/次，住院診察費8元/日，一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理和精神護(hù)理分別為28元/日、20元/日、10元/日和32元/日；特級護(hù)理和重癥監(jiān)護(hù)分別為4元/小時、7元/小時。綜合服務(wù)類項目提價幅度為30%。手術(shù)治療項目提價幅度為50%。降低檢查價格，磁共振掃描、X線計算機體層掃描取消上浮15%的規(guī)定。病房床位和其他醫(yī)技診療類項目價格暫不調(diào)整。

1.4改變醫(yī)保支付方式，合理控制醫(yī)藥費用實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)的復(fù)合式付費體系。根據(jù)近三年醫(yī)保人員門診人次費用中統(tǒng)籌基金支付情況，綜合考慮醫(yī)療費用合理增長幅度、藥品零差率、服務(wù)價格調(diào)整等因素，確定門診單元費用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)近三年來門診就診人次增長幅度，以上年門診服務(wù)量增加適當(dāng)比例確定年服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)。對超門診年預(yù)算總額部分，實行限額補償，限額補償為門診年總額預(yù)算的15%。根據(jù)近三年醫(yī)保住院病人費用及增長率、重復(fù)住院率、個人自付率、藥占比等情況，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)技發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)、藥品價格等變化，確定單元定額標(biāo)準(zhǔn)，對發(fā)病率、診斷明確、臨床路徑相似、診療規(guī)范、費用相對統(tǒng)一的部分病種實行單病種定額標(biāo)準(zhǔn)。超單元定額、單病種定額的病例，經(jīng)審核后，對于超額10%以下的部分按80%給予補償，超10%以上部分按60%給予補償，年度限額補償為年度住院總額的15%。對年度門診總額標(biāo)準(zhǔn)、住院單元定額、單病種定額標(biāo)準(zhǔn)在控制指標(biāo)下的，醫(yī)保部門給予獎勵，鼓勵醫(yī)院控制費用。

2　改革的初步成效

2.1醫(yī)院收支結(jié)果趨于合理財政投入由2011年的3068萬元增加到2012年的6531萬元，增長113%，其中專項補助由2011年的103萬元增加到2012年的1198萬元。財政補助收入占總收入的比重由2011年的6.71%增加到2012年的10.50%，財政投入的增加有效破除了醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的動力。醫(yī)療收入占總收入的比重由2011年的36.55%增加到2012年的37.05%，藥品收入占總收入的比重由2011年的56.39%下降到2012年的47.17%，下降了9.22個百分點。收入結(jié)構(gòu)得到進(jìn)一步優(yōu)化［2］。

2.2患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕2012年門診人均費用較2011年增加1.5%，住院人均費用增加0.3%。與改革前門診人均費用和住院人均費用年增長8%相比均大幅下降。門診藥占比下降了5.7個百分點，住院藥占比下降了4.3個百分點?；颊咦愿侗壤黠@下降，其中醫(yī)保病人個人自付比例下降1～10個百分點，農(nóng)合病人個人自付比例下降3～9個百分點。

2.3服務(wù)能力全面提檔升級通過信息化建設(shè)，與國內(nèi)知名大醫(yī)院建立了聯(lián)盟協(xié)作與遠(yuǎn)程會診關(guān)系，大幅提升了縣域內(nèi)解決大病重病的能力，危重患者人數(shù)比例與三、四級手術(shù)比例明顯上升。人才梯隊結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，先后引進(jìn)了博士后、博士、在讀博士多人，建成各類重點?？?7個。在職人員中高級職稱占20%，中級職稱占38%。診療和科研能力得到強化。創(chuàng)成了1個省級重點?？?、1個院士工作站、1個南醫(yī)大重點專科和15個市級重點?？?。

2.4醫(yī)院管理理念發(fā)生轉(zhuǎn)變財政補償機制的建立，從根本上消除了公立醫(yī)院生存發(fā)展的后顧之憂，為醫(yī)院管理層騰出精力抓發(fā)展、轉(zhuǎn)變思想搞服務(wù)創(chuàng)造了條件。公立醫(yī)院真正建立起了以質(zhì)量和服務(wù)為核心的管理體系。通過修訂完善內(nèi)部規(guī)章制度，加強督查通報頻次，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，以制度管人等做法有效提升了規(guī)范化程度。通過加強醫(yī)院成本核算管理和績效考核，有效提升了精細(xì)化程度。通過骨干掛職基層醫(yī)療機構(gòu)的方式，加強對基層的技術(shù)幫扶、指導(dǎo)和傳幫帶，提升了縣域內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化程度。

2.5職工工作積極性得到激發(fā)通過強化績效考核管理，建立以資源為基礎(chǔ)的相對價值比（即RBRVS）為主，平衡記分卡為輔的績效考核模式。綜合工作量、服務(wù)質(zhì)量、效率、技術(shù)、風(fēng)險、控費等因素，量化考核。同時，實行院科兩級管理和科室二次考核分配，加大科主任考核管理職能。改革后，年門急診人次增長13%，出院人次增長15%，平均住院天數(shù)減少0.7天，病床使用率增加2.2個百分點。人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例提高了10個百分點，職工人均收入增長47%。醫(yī)務(wù)人員倍受鼓舞，工作積極性明顯提高。

3　改革的幾點體會

3.1財政投入是保障新醫(yī)改要求強化公立醫(yī)院公益性，全面落實衛(wèi)生投入政策，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重控制在25%以內(nèi)。公立醫(yī)院與民辦醫(yī)院的最大區(qū)別是公立醫(yī)院不以營利為目的，而是代政府履行保障人民的基本健康職能。醫(yī)院如果負(fù)債經(jīng)營勢必想法設(shè)法轉(zhuǎn)嫁債務(wù)從而加大需方-患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，只有供方-政府加大投入才可以消除醫(yī)院在基本建設(shè)、設(shè)備購置、信息化、人才引進(jìn)方面的資金制約，醫(yī)院不為生存而擔(dān)憂，才會將全部精力投入到醫(yī)院發(fā)展和服務(wù)能力的提高中。

3.2服務(wù)提升是關(guān)鍵要實現(xiàn)醫(yī)改要求的縣域內(nèi)就診率90%的目標(biāo)，縣級公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)的龍頭，承擔(dān)著大病不出縣的任務(wù)，在分級診療制度中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。縣級公立醫(yī)院必須大力提升解決大病重病的能力，提升收治危重患者的比重和手術(shù)的技術(shù)含量，以贏得患者的信任。只有這樣才能改變大醫(yī)院門庭若市，一床難求的“戰(zhàn)時”狀態(tài)，才能構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療服務(wù)模式，引導(dǎo)患者合理有序流動。

3.3績效考核是引領(lǐng)只有建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率和患者滿意度為核心的績效考核機制，將定性考核與定量考核相結(jié)合，將考核結(jié)果與財政補助經(jīng)費和院長的任免、收入掛鉤。實行院科兩級管理和科室二次考核分配，加大科主任考核管理職能，探索實行以崗定酬和院科兩級管理人員年薪制，才能進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，引導(dǎo)醫(yī)院杜絕不合理收費、控制藥品收入、材料收入和檢查收入，遏制患者費用的過快增長，降低醫(yī)保資金風(fēng)險。

3.4多方聯(lián)動是保證醫(yī)改是國際性難題，也是一個涉及多部門的系統(tǒng)工程。醫(yī)政政策的實施涉及到衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、財政補償機制、定價機制、醫(yī)療保障機制、編制和人事管理機制、基本藥物制度、薪酬激勵機制等，唯有建立多部門的定期聯(lián)席會議制度，進(jìn)行醫(yī)改的系統(tǒng)設(shè)計、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、整體推進(jìn)和督查落實，才能保證醫(yī)改政策的順利實施。作為衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，要實現(xiàn)城市大醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的四級聯(lián)動機制，才能實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療目標(biāo)。

［1］俞斯海，李樂波，邱曉毅.紹興市地市級公立醫(yī)院綜合改革的探索與體會［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32（5）：61-62.

［2］荊麗梅，白潔，孫曉明，等.縣級醫(yī)院取消以藥補醫(yī)短期效果評價［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（6）：32-35.

（責(zé)任編輯楊荔晴）

Evaluation on Administrative Reform for Performance of the County-level Public Hospital

JIA Jian-hua
（Nanjing Jiangning Hospital，Nanjing Jiangsu 211100，China）

As the first county-level public hospitals in the province，this hospital has achieved more good reform experience.In this study，the sustainability of the reform has been evaluated and some specific experience can provide a reference for reform in other county-level public hospitals.

county-level public hospital；comprehensive reform

R197.3

B

1671-0142（2015）06-0074-03

賈建華（1970-），男，江蘇南京人，會計師.