劉　美

（泰州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇泰州225300）

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ICU壓瘡成因分析及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)

劉美

（泰州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇泰州225300）

目的探討綜合ICU非骶尾部位壓瘡的形成原因，提出有效的預(yù)防護(hù)理措施。方法回顧性分析了2012年1月至2014年6月的綜合ICU 31例非骶尾部位壓瘡形成原因，提出并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理對(duì)策。結(jié)果通過(guò)采取非骶尾部位壓瘡的預(yù)測(cè)、預(yù)防及監(jiān)控措施后，2014年7月至2014年12月科室未再發(fā)生非骶尾部位壓瘡。結(jié)論確立非骶尾部位壓瘡的高危人群，進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理［1］，可有效預(yù)防此類壓瘡的發(fā)生。

ICU；非骶尾部壓瘡；護(hù)理

壓瘡是當(dāng)前和今后醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一項(xiàng)難題，是臨床護(hù)理人員所面臨的挑戰(zhàn)。尤其是綜合ICU收治各類危重病人，屬于高危人群。護(hù)士對(duì)于骶尾部皮膚，能采取及時(shí)有效的預(yù)防措施進(jìn)行護(hù)理，而對(duì)兩側(cè)髖部、內(nèi)外踝、足跟、肩部等非骶尾部而易發(fā)壓瘡認(rèn)識(shí)不足。為引起護(hù)理管理者的重視，通過(guò)回顧性分析31例非骶尾部位壓瘡的形成原因，提出有效的預(yù)防護(hù)理措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

2012年1月至2014年6月我科收治患者中共發(fā)生非骶尾部位壓瘡31例，其中Ⅰ期10例、Ⅱ期18例，Ⅲ期3例。女12例，男19例。（1）枕部：Ⅲ期3例。（2）面部：口腔周圍皮膚Ⅱ期壓瘡2例；鼻翼、鼻梁、面部Ⅱ期壓瘡3例；耳廓Ⅱ期壓瘡5例。（3）上肢：肘上部位Ⅰ期壓瘡3例；Ⅱ期壓瘡2例；手指Ⅰ期壓瘡2例；手腕Ⅰ期壓瘡1例。（4）胸部Ⅰ期壓瘡2例。（5）腰、背：腰、背部Ⅱ期壓瘡3例；肛周皮膚Ⅱ期壓瘡3例。（6）雙足跟、外踝Ⅰ期壓瘡各2例。

2　壓瘡原因分析

2.1局部皮膚受壓口腔周圍皮膚、鼻翼、鼻梁、面部、耳廓10例壓瘡，可能是由于機(jī)械通氣的患者氣管插管固定器長(zhǎng)時(shí)間壓迫周圍皮膚引起的，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)鼻罩或面罩引起鼻翼、鼻梁、面部受壓，護(hù)士未及時(shí)調(diào)整面罩位置；3例枕部壓瘡為使用冰帽所致；1例為顱骨牽引患者未翻身所致。5例上肢壓瘡是由于患者煩躁導(dǎo)致鷹嘴處長(zhǎng)期與床面摩擦所致。2例是由于血氧飽和度指套夾過(guò)緊或患者手指腫脹造成手指壓瘡。1例是約束帶過(guò)緊未按時(shí)松解而引起腕部壓瘡。腰部、背側(cè)等部位壓瘡可能是因?yàn)樾碾姳O(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、鼻胃管壓在患者身下，導(dǎo)致極小范圍的皮膚承受了過(guò)大壓力而引起背部壓瘡。腹瀉患者因含有細(xì)菌、毒素等污染物的浸漬作用破壞了皮膚的正常生理功能而致肛周皮膚破潰。胸部壓瘡是因?yàn)樾碾姳O(jiān)護(hù)患者電極片未及時(shí)更換，粘貼處出現(xiàn)紅斑；心電導(dǎo)線牽拉過(guò)緊，對(duì)局部皮膚壓迫導(dǎo)致壓瘡。足跟及外踝壓瘡是由于患者下肢水腫未給予減壓，一例雖給予足圈抬高但患者較煩躁不能保持有效的懸空狀態(tài)而造成的。

2.2護(hù)士預(yù)見(jiàn)性護(hù)理意識(shí)不足，專科知識(shí)欠缺我科室60%為工作三年內(nèi)的輪轉(zhuǎn)護(hù)士，對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)掌握不全，認(rèn)知有欠缺，不能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不能及時(shí)匯報(bào)組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)。當(dāng)壓瘡被發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于Ⅱ期，處理相對(duì)較難且恢復(fù)較慢。另外交接班制度執(zhí)行不到位，護(hù)士對(duì)非骶尾部壓瘡認(rèn)識(shí)不足，護(hù)理記錄單對(duì)異常皮膚記錄不全面。1例顱骨牽引病人枕部壓瘡就是因?yàn)閷？浦R(shí)欠缺未翻身而造成的。

2.3人力資源不足2012年8月連續(xù)發(fā)生兩起枕部壓瘡，主要原因?yàn)槿肆Y源不足，護(hù)患比1：1.5，排班改為12小時(shí)，護(hù)士體力不足、責(zé)任感欠缺導(dǎo)致翻身不到位。

2.4減壓設(shè)施使用不到位未使用先進(jìn)的減壓設(shè)施，如啫哩頭墊、臀墊及其他減壓敷料。

2.5患者疾病影響以往的研究也證實(shí)循環(huán)不穩(wěn)定（特別是低血壓）、腎功能不全、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用等因素是導(dǎo)致壓瘡的危險(xiǎn)因素［2］。去甲腎上腺素使用總計(jì)小時(shí)數(shù)、機(jī)械通氣總天數(shù)、血液凈化治療天數(shù)、排便失禁天數(shù)多的患者壓瘡發(fā)生率明顯高于正常患者，提示我們重癥患者器官功能不全，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生壓瘡的可能性越大，在壓瘡護(hù)理中要高度重視“患者重癥狀態(tài)持續(xù)時(shí)間”這一因素，做好連續(xù)、持久的壓瘡防控過(guò)程管理，將壓瘡防控措施落實(shí)到每天、每班、每時(shí)［3］。

3　預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是指護(hù)士針對(duì)患者的具體病情進(jìn)行綜合分析判斷，運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)，找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問(wèn)題，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，有效地防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.1提高年輕護(hù)士的安全意識(shí)，更新理念

3.1.1制定入科須知，將ICU質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及安全預(yù)防措施如防外滲、防脫管、防壓瘡的措施列入其中，將ICU預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、壓瘡預(yù)防及護(hù)理、壓瘡上報(bào)制度等作為輪轉(zhuǎn)護(hù)士入科三個(gè)月內(nèi)的理論授課內(nèi)容進(jìn)行講授，并檢查筆記及提問(wèn)。要求組長(zhǎng)對(duì)組員中年輕護(hù)士工作進(jìn)行督查，每天交接班由護(hù)士長(zhǎng)和白天責(zé)任組長(zhǎng)分兩組進(jìn)行，主要跟蹤檢查交接班質(zhì)量、護(hù)理記錄單書寫中壓瘡評(píng)分的正確性和及時(shí)性。對(duì)執(zhí)行力好的護(hù)士進(jìn)行鼓勵(lì)，執(zhí)行力差的護(hù)士予以幫扶指導(dǎo)。

3.1.2每年派護(hù)士參加院內(nèi)及院外組織的傷口、造口護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，制作PPT與科內(nèi)同事分享壓瘡新理念，根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分采取不同的措施。

3.2調(diào)整人力資源，合理排班枕部壓瘡發(fā)生后及時(shí)與護(hù)理部聯(lián)系要求增加人員，護(hù)患比增至1：2.0，將工作時(shí)間改為8小時(shí)，保證護(hù)士的體力及加強(qiáng)護(hù)士教育后未再發(fā)生以上事件。

3.3對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，找出患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素尤其關(guān)注易發(fā)生非骶尾部位壓瘡的危險(xiǎn)因素。對(duì)住院患者每日采用Bra－den量表評(píng)估，動(dòng)態(tài)關(guān)注患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性，Braden評(píng)分分值≤14分的高危患者，匯報(bào)大科，遇?？菩暂^強(qiáng)的患者如高位截癱、顱骨牽引需軸線翻身時(shí)，請(qǐng)?？谱o(hù)士長(zhǎng)會(huì)診并指導(dǎo)。Ⅱ期以上壓瘡請(qǐng)ET進(jìn)行會(huì)診，疑難復(fù)雜的帶入Ⅲ期以上壓瘡組織醫(yī)院傷口造口組進(jìn)行疑難病例討論，分析原因并采取切實(shí)可行的護(hù)理措施。

3.4確立高危人群，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性減壓措施

3.4.1使用心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)壓瘡的預(yù)防措施有研究顯示［4，5］，若在短時(shí)間內(nèi)局部重復(fù)受壓，使組織難以恢復(fù)，則可能加大壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性，提示皮膚組織緩解壓力應(yīng)在4h以上。血氧飽和度監(jiān)測(cè)指套夾也應(yīng)2h更換手指，當(dāng)手指腫脹時(shí)應(yīng)每30min至1h更換1次。

3.4.2無(wú)創(chuàng)通氣使用硅膠面膜通氣面罩前，使用康惠爾透明貼或潰瘍貼保護(hù)面部受壓局部皮膚，當(dāng)敷料局部翹起時(shí)及時(shí)更換［6］；使用頭帶固定面罩時(shí)注意松緊度，以不漏氣為宜。要求護(hù)士交接班時(shí)及每2小時(shí)將面罩調(diào)整位置并觀察局部皮膚情況。在采取該方法后，12例經(jīng)鼻罩面罩無(wú)創(chuàng)輔助通氣的患者均未再發(fā)生鼻面部壓瘡。

3.4.3使用冰毯潛在壓瘡的預(yù)防措施為每1～2h翻身一次，采取30°側(cè)臥更換體位法。翻身順序是：平臥位→右側(cè)傾30°臥位→平臥→左側(cè)傾30°臥位［7］，如此循環(huán)。同時(shí)在骶尾部墊棉墊預(yù)防壓瘡。這種循環(huán)翻身方式的優(yōu)點(diǎn)是每種臥位均使患者有更多的休息時(shí)間，利于受壓組織的修復(fù)，也利于大面積皮膚循環(huán)接觸冰毯而達(dá)到降溫的作用，同時(shí)避免骶尾部和背部發(fā)生壓瘡。使用冰帽患者加襯墊，翻身時(shí)頭部也要到位，并檢查耳廓防止受壓。

3.4.4失禁病人首先評(píng)估發(fā)生的原因給予處理。肛周皮膚清洗后噴液體敷料予以造口粉均勻涂抹反復(fù)三次形成局部保護(hù)層，減少大小便對(duì)周圍組織刺激。

3.4.5足部及外踝予以枕頭或足圈抬高，有壓紅者局部噴液體敷料后泡沫貼保護(hù)。

3.5改進(jìn)護(hù)理用具枕部壓瘡及耳廓發(fā)生后科室購(gòu)買了啫哩頭墊及臀墊，材質(zhì)由高分子凝膠構(gòu)成，有良好的柔軟性和減震抗壓性能，同人體組織相似有良好的組織相容性，最大限度避免褥瘡的形成。另外易清洗，消毒方便，可用酒精等無(wú)腐蝕性消毒液消毒。使用啫哩墊后，我科室2014年7月至12月收治的10例粉碎性骨盆骨折禁翻身患者及血液凈化治療患者均未發(fā)生壓瘡。

4　小結(jié)

本組31例壓瘡的原因主要是由于護(hù)士的安全意識(shí)不足，對(duì)壓瘡的認(rèn)知有欠缺，未采取有效的護(hù)理措施造成。在已發(fā)生的壓瘡中，95%是可以預(yù)防的，5%則屬于不可避免的［8］。預(yù)防是消除壓瘡發(fā)生的重要措施，要注意局部護(hù)理和患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防。根據(jù)Sue Bale意見(jiàn)，早期預(yù)防是關(guān)鍵，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決是極其困難的。我們只有做好人員培訓(xùn)、增加人力、減壓設(shè)施的應(yīng)用、實(shí)施新的制度指導(dǎo)原則，更新預(yù)防壓瘡新理念，做好壓力管理、潮濕管理、營(yíng)養(yǎng)管理等，才能真正降低壓瘡發(fā)生率。經(jīng)積極采取以上措施，2014年7月至2014年12月我科收治患者未再發(fā)生上述非骶尾部位的壓瘡，取得了較好的效果。

［1］張穎.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在臨床工作中的應(yīng)用［J］.天津護(hù)理，2011，（2）：122-123.

［2］王欣然，韓斌如，尉俊錚.Braden評(píng)分高度風(fēng)險(xiǎn)重癥患者的壓瘡危險(xiǎn)因素分析［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（1）：44-46.

［3］王欣然，韓斌如.外科重癥患者壓瘡發(fā)生高危因素分析［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（2）：139-140.

［4］姜麗萍，蔡福滿，楊曄琴，等.不完全皮膚受壓對(duì)大鼠組織損傷影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（9）：776-777.

［5］Sundin BM，Hussein MA，Glasoler CS，et al.The role of allopurinol and deleroxamine in preventing pressure ulcers in pigs［J］.Plas Reconstr Surg，2000，（105）：1408-1421.

［6］王心娣，丁琴.康惠爾透明貼在無(wú)創(chuàng)正壓通氣所致面部壓瘡中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，3（2）：249.

［7］朱文芳，胡克，范湘鴻，等.30°側(cè)臥更換體位法預(yù)防壓瘡效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（22）：48-49.

［8］賈靈芝.實(shí)用ICU護(hù)理手冊(cè)［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2015.

（責(zé)任編輯楊荔晴）

Research on the Effect of Predictive Nursing in the Prevention and Treatment of ICU

LIU Mei
（Taizhou People’s Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

Objective To investigate the causes of the formation of pressure sore in the comprehensive ICU and to provide effective preventive nursing measures.Methods A retrospective analysis was made on the causes of the formation of pressure sores in 31 cases of non-sacral part of the general ICU from June 2012 to January 2014，and the corresponding preventive measures were put forward.Results After the prediction，prevention and control measures of the non-sacral pressure sores，the non-sacral pressure sores were not occurred in December 2014 to July 2014.Conclusion The risk factors of the patients with pressure ulcer in the nonsacral region were established，and the risk factors were evaluated.

ICU；non sacral pressure sores；nursing

R473

B

1671-0142（2015）06-0065-03

劉美（1980-），女，江蘇泰州人，主管護(hù)師.