黃顯官 彭博文 王海容 程文玉

公民的生命健康權益是最基本、也是最重要的核心權益。實現(xiàn)該項權益的前提條件，就是需要具備足量且分布均勻的醫(yī)療資源；而足量且分布均勻的醫(yī)療資源也是解決看病難、看病貴的核心難點，是減少醫(yī)療糾紛和實現(xiàn)公民公平就醫(yī)的基礎保障，是實現(xiàn)市場優(yōu)化配置資源的必然要求。

一、醫(yī)療資源足量且均衡分布的重要作用

（一）對公民的生命健康權益提供有力保障

保障公民的生命健康權益需要依賴足量均衡的醫(yī)療資源，原因在于：一是能夠接收到豐富的健康衛(wèi)生知識，能夠將社會預防和自我防范較好地結合起來，盡可能減少疾病發(fā)生的概率；二是病有所醫(yī)，生病之后能夠得到便捷的診治，無須為爭搶醫(yī)療資源而無謂地耗時耗力；三是醫(yī)得恰當，醫(yī)療機構針對患者的病情給予最佳的診治，小病則小治，大病才大醫(yī)，小病不占用大病的資源，小病不能醫(yī)出大價錢、大病不能醫(yī)出天價。

（二）奠定競爭基礎，為患者帶來實惠

只有具備足量、均衡的醫(yī)療資源，才能為充分競爭奠定基礎；只有具備了充分的競爭，才能為提升質量和效益提供有效路徑。因此，足量均衡的醫(yī)療資源可以通過撬動競爭的方式為患者帶來好處，即醫(yī)療服務質量的提升、降低醫(yī)療費用支出總額或提高醫(yī)療費用的支出效率。

這對于醫(yī)?；鹜瑯舆m用，通過相同的途徑也可以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，為節(jié)省基金、減輕基金運行壓力提供了可能性。

二、醫(yī)療資源總量不足且分布不均所帶來的負面社會影響

（一）引發(fā)并加重看病難、看病貴這一社會現(xiàn)象

一方面，醫(yī)療資源總量不足，導致人均可用量偏少，必將出現(xiàn)醫(yī)療資源供求關系失衡、供不應求的現(xiàn)象，從而導致賣方市場下的壟斷經營現(xiàn)象無法根治、看病貴的現(xiàn)象也必將與此相伴相隨。另一方面，醫(yī)療資源分布不均衡，優(yōu)質醫(yī)療資源大量集中于中心城市，這樣的資源分布結構必將引發(fā)患者向中心城市無序流動。由此，不可避免地引發(fā)了看病難的現(xiàn)象。

我國的公立醫(yī)院改革已經啟動多年，但并未從根本上解決醫(yī)療資源總量不足和分布不均這一核心問題，因此成效并不明顯。相反，在優(yōu)質醫(yī)療資源進一步集中化的同時，看病貴和看病難的程度必將進一步加劇。

（二）加重了醫(yī)患糾紛發(fā)生的頻度和危度

醫(yī)療資源總量不足和非均衡分布，必將誘發(fā)患者爭搶醫(yī)療資源的現(xiàn)象，在爭搶的過程中有權勢者、有利益制衡者、關系親密者等群體必將占優(yōu)，相應地其他弱勢群體必將為此付出喪失最佳診治時間點、醫(yī)師因精力有限而致誤診和延誤、失去使用緊俏藥物等各種代價，從而引發(fā)次數(shù)更多、烈度更強的醫(yī)患糾紛，為醫(yī)患方造成了更多、更大的負面結果。

（三）降低了醫(yī)保基金的使用效率

由于醫(yī)療市場具有顯著的賣方市場特點，因此它給予患者的選擇權很少，主要由提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構來主宰市場；再加之，市場中又嚴重缺乏有效的監(jiān)管機制 （醫(yī)療機構管辦一體化的必然結果），于是多種因素疊加的效果就是醫(yī)療費用居高不下、醫(yī)?；鹗褂眯实拖?，大量的醫(yī)?；鸨环仗峁┓揭愿鞣N貌似合理的理由給損失和浪費了，醫(yī)保基金的增速難以抵銷醫(yī)療費用的上漲幅度，在給醫(yī)?；疬\行帶來巨大壓力的同時，也嚴重損害了患者的權益。

（四）拖累相關配套改革的實施

由于醫(yī)改中許多配套改革措施都依賴于醫(yī)療資源總量和均衡分布等基礎支撐條件，而目前這些條件并不具備，因此拖累了醫(yī)改的進程和效果。比如，分級診療制度中需要有眾多軟硬件齊備的中低層級醫(yī)療機構來分擔患者的需求量，實現(xiàn)最大程度的普通醫(yī)療，但現(xiàn)實中因缺少數(shù)量相當?shù)闹械蛯哟吾t(yī)療機構而導致該制度無法有效實施。為了減少中心城市大醫(yī)院的壓力，管理者采取了宣傳、限制報銷金額等方式，但并不見效，其根本原因就在于分流的患者沒有好的去處，無法在其它地方找到適宜的診治場所。

（五）給社會治理帶來負面影響

1.有礙社會誠信體系的構建。

在資源總量不足且分布不均的情形下，必然會產生憑借權力、金錢、關系等手段搶奪優(yōu)質醫(yī)療資源的現(xiàn)象，從而導致普通民眾的生命健康權益受到嚴重侵害，但醫(yī)療機構為了維護自身的利益，往往又會在醫(yī)療損害事實面前借用受益的權勢關系來想方設法掩蓋真相、推脫責任，這種破壞醫(yī)療資源使用的公平性和對醫(yī)療責任處理的公正性，嚴重踐踏了民眾對醫(yī)療機構和政府管理者的信任，對構建社會誠信體系產生了嚴重的負面影響。

2.負面影響社會福利保障體系的實效性。

醫(yī)療保障體系是社會保障體系的重要組成部分之一，而該體系的實效性在很大程度上則依賴于醫(yī)療機構服務的質量和效率，但是目前的管理體制根本無法保證占絕對比例的公立醫(yī)療機構完全實施公益性的醫(yī)療服務，它們緊跟市場化步伐，通過過度醫(yī)療、重復檢查、在藥品和醫(yī)用材料上提取利益等方式導致醫(yī)療費用的上漲幅度過快。與此同時，醫(yī)療服務的質量并未見明顯的提升，也就是說患者并未通過高昂的醫(yī)療費用買到稱心如意的服務，醫(yī)療保障體系的實效性也就因此大打折扣，從而拖累了社會保障體系的整體實效性。

三、豐富和均衡醫(yī)療資源的有效路徑

豐富和均衡醫(yī)療資源不僅只是包括單純總量增加的單一形式，還包括整合已有資源、提高已有資源的使用效率。它不僅只是針對硬件設施，還包括人才和技術等軟件成分；它并不是要求進行資源的簡單堆積，而且更強調資源根據(jù)人口分布特點等因素進行均勻分布。

（一）合理規(guī)劃和建設，讓各層級醫(yī)療機構形成正“金”字塔型結構

管理層需要從宏觀控制的高度進行合理規(guī)劃、布點，引導形成有序發(fā)展的良好態(tài)勢：根據(jù)人口分布特點、城鄉(xiāng)建設規(guī)劃、人口增長趨勢、地方病特點等密切相關因素來進行超前規(guī)劃和布點，以基層醫(yī)療機構（一級及以下）為基礎形成占比最大的基石，約占比45%（占比計算以醫(yī)療機構數(shù)量、硬件投入規(guī)模和醫(yī)療從業(yè)人員等指標計算得到，下同）；然后以二級醫(yī)療機構（包括?？漆t(yī)院）為鏈接，約占比35%；最后是三級醫(yī)療機構為龍頭，約占比20%，由此形成的正金字塔型結構是非常穩(wěn)定的，是在滿足患者需求前提下的最大化節(jié)省，避免了醫(yī)療資源不足或過?，F(xiàn)象。

（二）豐富和均衡醫(yī)療資源的措施

根據(jù)政府管理部門所發(fā)布的規(guī)劃和投資指引，各路資本可以根據(jù)自身的實際情況進入醫(yī)療領域拓展。

1.純總量增加。

這是一種純粹新投資進行新建、改擴建行為，該行為的直接后果就是帶來總量的增加，它一般針對新建小區(qū)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的新區(qū)以及原本醫(yī)療資源就很欠缺的老舊區(qū)域等，投資主要來自政府財政和社會資本，在不同的區(qū)域兩者所占的比重也不盡相同，經濟發(fā)達地區(qū)可以社會資本投入為主、經濟落后地區(qū)則以政府投入為主。

在增加總量的過程中，必須采取切實可行的措施消除社會資本進入醫(yī)療領域的所有限制性規(guī)定，大力鼓勵其采取多種方式有序地興建醫(yī)療機構，目前阻礙社會資本進入醫(yī)療領域的不合理政策主要包括稅收偏袒明顯、醫(yī)保政策差別大、儀器設備購置限制多、人員職稱晉升遭受歧視等等，這些限制性的政策規(guī)定已經遠遠不符合社會實際發(fā)展現(xiàn)狀，成為了阻礙性因素，不但應該立即取消，而且還應當出臺更多的同公立醫(yī)療機構一視同仁的激勵措施。

2.總量不變情形下的資源整合。

目前存在于城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的許多醫(yī)療機構，處于規(guī)模小、經營不規(guī)范、缺乏監(jiān)管、自生自滅狀態(tài)，它們要么具有一定的技術、要么具有一定的資金、要么具有一定的客戶，它們占有存在的理由、有發(fā)展的愿望，但是其小散亂的特點又嚴重制約了發(fā)展。為此，政府管理者應當因勢利導，采取適當?shù)囊龑Т胧崿F(xiàn)其資源的整合，將其納入統(tǒng)一管理的范疇，形成一定的規(guī)模經營，從而實現(xiàn)為社會有效分擔、為民眾有效服務的目的。這是在總量不變情形下提高社會服務能力的有效途徑之一。

3.總量不變情形下的分拆。

目前集中于大中城市的高級別公立醫(yī)院不斷進行改擴建，規(guī)模越來越大，聚集效應十分明顯，由此導致患者高度集中，不但影響其醫(yī)療服務質量無法進一步提高，也影響到其它醫(yī)療機構的效能無法得到有效利用（因患者人數(shù)少），所以應當限制轄區(qū)內高級別醫(yī)療機構在原地的擴張，干預其壟斷經營的動機。

限制高級別醫(yī)療機構大力投入搞高、大、上的建設的同時，應當出臺激勵其分解的措施，這里所指的分解是指將醫(yī)療技術人才分散到級別低一些的醫(yī)療機構（尤其是基層醫(yī)療機構），帶動其技術進步、人才培養(yǎng)，從而使其發(fā)揮更大的效能。這是一種總量不變的情形下，通過提升醫(yī)療技術、提高硬件使用率等方式來提高服務能力的有效路徑之一。

4.分類培養(yǎng)醫(yī)學人才，尤其需要加大全科醫(yī)師的培養(yǎng)力度。

醫(yī)療機構的硬件建設可以在較短時間內被不斷生產并采用購買、租賃等方式來實現(xiàn)，但是人才培養(yǎng)和成長的周期則相對較長，基層醫(yī)療機構技術差、信譽差，這是引發(fā)患者涌向大醫(yī)院根本原因所在。為解決這個問題，相關管理者要做好醫(yī)師培養(yǎng)的長期規(guī)劃，分技能型和研究型兩類，加大對前者人才規(guī)模的培養(yǎng)，尤其需要加大全科醫(yī)師的培養(yǎng)，這樣才能做實、做大金字塔的塔基，從而滿足社會客觀實際需求。

5.鼓勵區(qū)域性高級別醫(yī)療機構實行縱向整合，藉此提高醫(yī)療資源的使用效益、惠及到最基層的民眾。

鼓勵區(qū)域性高級別醫(yī)療機構作為龍頭組建醫(yī)療集團，扇形縱向覆蓋，從城市直插到底至鄉(xiāng)村，將覆蓋區(qū)域內的資源整合使用，形成完整的分級診療制度，這樣就可以實現(xiàn)龍頭醫(yī)療機構的優(yōu)質資源共享、規(guī)范管理一體化、分級診療更加節(jié)省費用、包括最基層在內的所有被覆蓋的民眾可以更加方便就醫(yī)、龍頭醫(yī)療機構帶領下的所有醫(yī)療機構可以充分自主地通過提供優(yōu)質服務的方式獲得較高的報酬、加快基層醫(yī)療機構人才培養(yǎng)速度等良好的社會效果。

（三）鼓勵成立混合所有制醫(yī)療機構，以此完善醫(yī)療機構內部治理，產出高效高質醫(yī)療服務

長期以來，以國有單一性質的公立醫(yī)院始終處于壟斷或類壟斷經營的地位，暴露出許許多多非公益性的弊端，長期為社會民眾所詬病。因此，在長時間的公立醫(yī)院改革進程中，改革實際收效甚微；而與之對應的民營醫(yī)院卻生存空間狹小、舉步維艱，無法充分履行為社會分擔的基本責任，它們?yōu)榱司S持生存，不得不采取了許多非常規(guī)的手段，結果也演繹出了許多的亂象，同樣為社會民眾所詬病。

為了扭轉上述兩種經濟性質截然不同的醫(yī)療機構發(fā)展中所存在的弊端，遵照黨的十八屆三中全會決議的相關內容，管理層應當鼓勵建立混合所有制醫(yī)療機構，以此來完善其內部結構治理，形成發(fā)展有力、監(jiān)督有效、以質量和效益為考核終極目標的規(guī)范運行模式，為社會提供高效高質的醫(yī)療服務。

（四）國家配套政策必不可少

在我國醫(yī)療領域，國家宏觀政策的導向作用是十分明顯的，針對目前醫(yī)療市場的現(xiàn)狀，需要建立和完善以下四方面的基礎性政策。

1.基層醫(yī)學人才權益保障政策。

目前基層醫(yī)療機構不僅僅是缺少硬件設施，更重要的是缺少人才和技術，國家應當出臺相應的激勵和保障措施，驅動醫(yī)學人才下基層,達到“下得去”（愿意下去）、“留得住”（有適宜的工作環(huán)境和待遇）、“長得大”（有發(fā)展的空間和可靠的途徑）的目的，從而扭轉基層醫(yī)學人才嚴重匱乏的現(xiàn)狀。

2.分級診療政策。

這是一項有效分流患者、提高醫(yī)?；鹗褂眯实闹贫?，但在實施過程中存在公立醫(yī)院壟斷經營、各層級醫(yī)療機構無法有效接續(xù)、銜接（數(shù)量和技術兩方面）等諸多阻礙。為此，管理者應當直面困難，從樹立正確的醫(yī)療消費觀念入手，逐步創(chuàng)造條件、分步實施，將患者有序地引導到各級醫(yī)療機構去接受適宜的診治。通過此方式使醫(yī)療資源隨患者流動，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化均勻配置。

3.激勵基層醫(yī)療機構穩(wěn)步發(fā)展政策。

基層醫(yī)療機構在發(fā)展初期，無論是硬件或是軟件方面，均是需要大量“輸血”援助和政策扶持的。為了鼓勵它們不斷積累發(fā)展，應當大力采用激勵政策，即包括鼓勵體外資金進入、大型龍頭醫(yī)院帶動發(fā)展、服務收入免征營業(yè)稅或增值稅、凈利潤免征所得稅、政府財政貼息貸款、給予政府發(fā)展補助資金、給予一定條件下的獎勵基金等等激勵政策，以期實現(xiàn)基層醫(yī)療機構穩(wěn)定發(fā)展。

4.營造公平競爭市場環(huán)境政策。

取消醫(yī)療領域中根據(jù)醫(yī)療機構的經濟性質、規(guī)模大小等非市場決定因素而設立的種種限制性規(guī)定，讓公立醫(yī)院與民營醫(yī)院享受相同的政策待遇（發(fā)展初期更需要向民營醫(yī)療機構傾斜），管理者只針對醫(yī)療服務質量進行統(tǒng)一管理即可。

（五）松綁對醫(yī)師的約束，充分釋放醫(yī)療人力資源活力

醫(yī)師是醫(yī)療資源中最重要的組成部分，如果對其約束過多、限制過死，將會影響其生產效率和質量，這也是浪費醫(yī)療資源的典型表現(xiàn)之一。在同等條件下，解除對醫(yī)師的過多約束，激勵其發(fā)揮更大的效能，也是豐富和均衡醫(yī)療資源的重要途徑之一。

1.鼓勵下基層幫扶基層醫(yī)師成長。

基層醫(yī)療機構具有力量薄弱但服務對象廣大的特點，它是醫(yī)療資源科學分布的“金字塔”塔基，具有至關重要的作用。因此，提升基層醫(yī)療機構的承載服務能力便是當務之急。鼓勵醫(yī)師對口幫扶則成為有效措施之一，國家為此應當出臺相應的鼓勵政策，采取靈活多樣的方式激勵他們在不同作業(yè)時段、不同暫留時長采取現(xiàn)場和遠程幫扶措施。

2.鼓勵多點有序執(zhí)業(yè)。

一方面醫(yī)師有空閑的時間，另一方面眾多的其它醫(yī)療機構又面臨著醫(yī)師力量嚴重不足 （尤其是高端醫(yī)師人才奇缺），這兩者如果能夠很好地對接，則可以實現(xiàn)最佳組合，因此，采取切實有效的措施鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，取得多方共贏的良好社會效應。

3.鼓勵參與科研和技術攻關。

對于有志于科研和技術攻關的醫(yī)務工作者，則需要適宜的科研平臺。對于這種情況，則需要解除限制并創(chuàng)造條件讓他們參加到科研和技術攻關的隊伍中去，以便充分發(fā)揮出其最大效能，實現(xiàn)資源的最佳利用。

綜上所述，足量且分布均勻的醫(yī)療資源具有十分重要的社會作用，管理者可以通過實施一系列切實可行的措施來達到這一目標，從而為公平有效地維護公民的生命健康權益提供堅實的基礎保障。