張保儉 段書

近年來，隨著改革開放的深入和發(fā)展，我國社會(huì)各方面取得了巨大的進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求不斷提高，醫(yī)療模式與醫(yī)療環(huán)境在不斷地發(fā)生變化，而現(xiàn)行的醫(yī)療制度、法律、法規(guī)，甚至臨床醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)，卻不能及時(shí)地完善和提高、順應(yīng)時(shí)代發(fā)展需求，使醫(yī)療行業(yè)中醫(yī)患關(guān)系逐漸變得緊張，矛盾不斷加劇。有資料顯示，進(jìn)入20世紀(jì)90年代以來，醫(yī)療糾紛每年以10%～20%的速度遞增，[1]頻發(fā)的醫(yī)療糾紛導(dǎo)致緊張的醫(yī)患關(guān)系日趨加重，這種醫(yī)患關(guān)系又促使醫(yī)療糾紛愈演愈烈，致醫(yī)療環(huán)境處于一種尷尬的境地。作為臨床醫(yī)生，工作中遇到醫(yī)療糾紛這類問題，通常所考慮的是當(dāng)前醫(yī)療體制、醫(yī)院條件、患方因素以及媒體導(dǎo)向等原因，卻忽視了自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)是否能順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的要求、滿足患者日益增長的醫(yī)療需求、適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療模式。有時(shí)正是因?yàn)榕R床醫(yī)生知識(shí)結(jié)構(gòu)的不合理才會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。本文將從分析醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展與現(xiàn)狀入手，找出當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的原因，研究當(dāng)前環(huán)境下臨床醫(yī)生知識(shí)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)及其對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響，著眼于通過優(yōu)化臨床醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)，來促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系的建立。

醫(yī)患關(guān)系是最重要的人際關(guān)系之一，有狹義和廣義兩種解釋：狹義的“醫(yī)患關(guān)系”指醫(yī)生和患者兩個(gè)個(gè)體之間的相互關(guān)系；廣義的“醫(yī)患關(guān)系”，指以醫(yī)務(wù)人員為中心的包括所有與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的一方和以及以患者為中心的包括所有與患者健康利益有直接關(guān)系的一方所構(gòu)成的群體與群體之間的多方面的關(guān)系。[2]

一、醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展與現(xiàn)狀

從改革開放至今，我國學(xué)者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究主要經(jīng)歷了3個(gè)階段：第一，改革開放至20世紀(jì)90年代初，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的研究，主要為大量建設(shè)醫(yī)院，解決就醫(yī)難問題，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，從醫(yī)院方面探討；第二，20世紀(jì)90年代初至21世紀(jì)初，重點(diǎn)是進(jìn)一步加大醫(yī)院建設(shè)及維護(hù)患者的自身利益，從醫(yī)院及患者兩個(gè)方面探討；第三，21世紀(jì)初至現(xiàn)在，隨著醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患沖突頻發(fā)，醫(yī)患糾紛形式多樣化，醫(yī)患雙方出現(xiàn)信任危機(jī)。此時(shí)重點(diǎn)是從患方、醫(yī)方、社會(huì)、醫(yī)療體制等多個(gè)層次來探討醫(yī)患關(guān)系，并認(rèn)真反思醫(yī)院市場(chǎng)化改革的措施。

二、醫(yī)患關(guān)系緊張的原因

（一）內(nèi)在原因

首先，醫(yī)方因素：主要是知識(shí)結(jié)構(gòu)的不合理或不夠完善。現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育制度主要側(cè)重于醫(yī)學(xué)技能教育，忽視人文教育，導(dǎo)致一些臨床醫(yī)生素質(zhì)偏低，缺乏修養(yǎng)，或者是責(zé)任心不強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度不好；而一些臨床醫(yī)生技術(shù)水平有限，出現(xiàn)漏診、誤診，導(dǎo)致病情延誤和誤治的嚴(yán)重后果，也是影響醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)原因；另外，對(duì)法律知識(shí)了解不夠深入，自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)化，如“舉證倒置制度”使醫(yī)生對(duì)醫(yī)療安全的擔(dān)擾增加，首先考慮確保醫(yī)療安全，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，出現(xiàn)過度檢查、過度治療的問題，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。[3]

其次，患方因素：主要是維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療效果期望過高但醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏和自身經(jīng)濟(jì)狀況緊張。[4]第三，醫(yī)患雙方：信息關(guān)系不對(duì)稱，醫(yī)患之間不信任和缺乏溝通都是醫(yī)患關(guān)系緊張的內(nèi)在因素。[5]

（二）外部原因

其一，醫(yī)療體制缺陷。包括醫(yī)療衛(wèi)生資源不合理和公益性淡化以及醫(yī)療保障體系的不健全。其二，法制建設(shè)滯后，法律法規(guī)不健全，以及“舉證責(zé)任倒置”制度的局限性。其三，社會(huì)輿論導(dǎo)向不明。

從以上分析不難看出，諸多因素可導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。改善日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧的醫(yī)療環(huán)境是醫(yī)患雙方的共同愿望。其中，因外部因素及患者本身原因所導(dǎo)致的醫(yī)患關(guān)系緊張，需要社會(huì)和患方的共同參與。然而，知識(shí)結(jié)構(gòu)的不合理作為影響醫(yī)患關(guān)系的重要原因之一，與臨床醫(yī)生自身息息相關(guān)，為構(gòu)建良好的醫(yī)療環(huán)境，當(dāng)通過優(yōu)化自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)來促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

三、臨床醫(yī)生知識(shí)結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀

所謂“臨床醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)”,就是指知識(shí)系統(tǒng)的各學(xué)科之間的組合方式及其比例的科學(xué)性、合理性、新穎性程度。知識(shí)結(jié)構(gòu)可以分為最佳結(jié)構(gòu)、次佳結(jié)構(gòu)、一般結(jié)構(gòu)和劣勢(shì)結(jié)構(gòu)。實(shí)踐表明,最佳結(jié)構(gòu)的知識(shí)才能發(fā)揮更大的作用。就目前我國臨床醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)而言,屬于最佳結(jié)構(gòu)或次佳結(jié)構(gòu)所占的比例不大。當(dāng)前,隨著醫(yī)院?？苹潭仍絹碓礁?，許多臨床醫(yī)生知識(shí)面過窄,總量太少;另外，雖有某種知識(shí)結(jié)構(gòu),但不夠合理;造成只會(huì)治病,不會(huì)治人,只會(huì)治軀體疾病,不會(huì)治心身疾病;只重醫(yī)術(shù),不重醫(yī)德;只有治療觀點(diǎn),沒有預(yù)防觀點(diǎn)的局面。無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，無法適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境與新的醫(yī)療模式，影響醫(yī)患關(guān)系，破壞醫(yī)療環(huán)境。于是,優(yōu)化臨床醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)，建立比較系統(tǒng)的、合理的、新穎的知識(shí)結(jié)構(gòu),促使和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，是每一個(gè)臨床醫(yī)生面臨的十分現(xiàn)實(shí)而迫切的重要任務(wù)。

唯有合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)才能發(fā)揮最大的作用,結(jié)構(gòu)不合理的知識(shí)是毫無用處的。[6]這里所說的“知識(shí)結(jié)構(gòu)”,不是指“人類知識(shí)體系的結(jié)構(gòu)”,而是這個(gè)外在的知識(shí)體系在頭腦中的內(nèi)在狀況，也就是客觀知識(shí)世界經(jīng)過求知者的輸入、儲(chǔ)存、加工，在頭腦中形成的由智力聯(lián)系起來的多要素、多系列、多層次的動(dòng)態(tài)綜合體。[7]在新的生物——心理——社會(huì)醫(yī)療模式下，適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境，優(yōu)化原有知識(shí)結(jié)構(gòu)當(dāng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

四、臨床醫(yī)生優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)的途徑

（一）重視哲學(xué)素養(yǎng)，培養(yǎng)辯證的思維方法

從自然辯證法中我們知道，在自然科學(xué)發(fā)展史中，科學(xué)技術(shù)的每一次進(jìn)步，科學(xué)技術(shù)的每一次革命無不是受到哲學(xué)思想的啟迪和影響，無不是哲學(xué)和科技相結(jié)合的產(chǎn)物。哲學(xué)思維的邊界有多遠(yuǎn)，科學(xué)研究的觸角就有多遠(yuǎn)。臨床醫(yī)生在醫(yī)療工作之外，還需要通過科學(xué)研究來解決臨床工作中遇到的問題。并且了解自然辯證法等哲學(xué)思維，在工作中學(xué)會(huì)運(yùn)用演繹、歸納、分析、綜合等思想，在科研中運(yùn)用創(chuàng)造性思維及辯證分析能力，加強(qiáng)理論水平，能更好地指導(dǎo)臨床。醫(yī)生在臨床中若能應(yīng)用辯證思維，將會(huì)更理性處理各種問題。對(duì)研究人體的整體與局部,心理與生理,人與環(huán)境之間的關(guān)系有重要的指導(dǎo)意義。

（二）及時(shí)對(duì)知識(shí)結(jié)構(gòu)更新，學(xué)習(xí)并掌握新觀點(diǎn)、新技術(shù)、新方法

隨著各學(xué)科的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)也在不斷地快速更新，臨床醫(yī)生也需用發(fā)展的眼光，學(xué)會(huì)利用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代信息技術(shù)，不斷學(xué)習(xí)掌握最新知識(shí)與技能，不能頑固遵守傳統(tǒng)治療理念及思想，要學(xué)會(huì)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念以滿足患者日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

（三）加強(qiáng)心理學(xué)和社會(huì)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感

2006年，一篇綜合了34項(xiàng)觀察性研究的meta分析，合并了146538名參與者和6362次心血管事件，提示抑郁是冠心病發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素。[8]Janszky等對(duì)49321名年輕瑞典男性隨訪37年后發(fā)現(xiàn)，焦慮作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可用于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生，冠心病和急性心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為 2.17(95%CL∶1.28～3.67)和 2.51(95%CL∶1.38～4.55)。[9]這都說明患者的軀體疾病與心理障礙密切相關(guān)，這就要求臨床醫(yī)生通過從心理學(xué)角度撫慰患者的情緒，消除患者精神上的憂慮，及時(shí)進(jìn)行正確的干預(yù)與指導(dǎo)，使得患者能積極配合治療，以達(dá)到良好的治療效果，并且能與患者建立相互信任的良好關(guān)系，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。此外臨床醫(yī)生還應(yīng)掌握一些社會(huì)學(xué)知識(shí)，能根據(jù)不同文化程度及社會(huì)背景的患者，采用不同的溝通方式。在現(xiàn)代醫(yī)療中，常出現(xiàn)一種重治療、輕預(yù)防的醫(yī)學(xué)怪圈，我們?cè)搹闹凶叱鰜恚瑢?shí)現(xiàn)預(yù)防與治療并重，尤其對(duì)于一些慢性病，預(yù)防為先，往往防患于未然，對(duì)公共衛(wèi)生起到關(guān)鍵的作用，體現(xiàn)臨床醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任感。

（四）注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，加強(qiáng)人文修養(yǎng)的培養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分科越來越細(xì)，臨床醫(yī)生的對(duì)象已經(jīng)從病人轉(zhuǎn)到了某種疾病，針對(duì)的并不是一個(gè)富有情感的人，而像一部要修理的機(jī)器。在診治中過度依賴各種設(shè)備，忽視和患者的溝通與交流，無形中拉大了兩者的距離。但醫(yī)學(xué)不單只是純粹的自然科學(xué)，而是自然科學(xué)與人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)的統(tǒng)一體，它針對(duì)的是人，要求其需要比其他學(xué)科更注重人文關(guān)懷。這就要求醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)中應(yīng)注入人文精神，實(shí)現(xiàn)科技與人文完美結(jié)合?，F(xiàn)在高學(xué)歷的醫(yī)學(xué)人才越來越多，人們?cè)谧非蟾邔W(xué)歷的同時(shí)，往往忽略了人文精神及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。但隨著生活條件越來越好，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求已不在是能看上病或看好病?；颊咝枰尼t(yī)生不一定高學(xué)歷，而要高技術(shù)及高素質(zhì)的。一個(gè)好醫(yī)生往往不僅需要大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需“以人為本”。在待人接物上，讓人覺得親切，值得信賴。所以，臨床醫(yī)生應(yīng)注重個(gè)人的修養(yǎng)，對(duì)患者應(yīng)有人文關(guān)愛。良好的人文素養(yǎng)可以幫助緩解醫(yī)患關(guān)系。

（五）加強(qiáng)法制觀念，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境

臨床醫(yī)生的法律法規(guī)修養(yǎng)是合法進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)和科研活動(dòng)的必備素質(zhì)?，F(xiàn)行與醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)，如《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)的頒布，其對(duì)醫(yī)療界產(chǎn)生巨大影響的醫(yī)療責(zé)任舉證倒置的原則，包括 《關(guān)于醫(yī)療行業(yè)中的商業(yè)賄賂的處罰條例》，都對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范有巨大的推動(dòng)作用。除了上述主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的法律、法規(guī)外，針對(duì)時(shí)有發(fā)生的危及醫(yī)務(wù)人員人身安全的不良事件，2014年4月24日最高人民法院會(huì)同最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》，這是國家出臺(tái)的維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療秩序的一記重拳，將依法打擊六類涉醫(yī)違法犯罪行為，制約 “醫(yī)鬧現(xiàn)象”，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。順應(yīng)時(shí)代的要求，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)法律、法規(guī)知識(shí)，嚴(yán)格按照診療常規(guī)操作規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療操作及服務(wù)，在自我保護(hù)的同時(shí)也有利于患者的診療，促進(jìn)建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療模式下，緊張的醫(yī)患關(guān)系為臨床醫(yī)生提出了更高的要求。臨床醫(yī)生應(yīng)順應(yīng)時(shí)代要求，與時(shí)俱進(jìn)，通過學(xué)會(huì)用哲學(xué)的方法分析、解決問題；不斷的完善專業(yè)知識(shí)；把握心理學(xué)、社會(huì)學(xué)的要點(diǎn)增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感；加強(qiáng)對(duì)人文、社會(huì)修養(yǎng)的培養(yǎng)；加強(qiáng)法制觀念；優(yōu)化自身知識(shí)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

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