郇春松

隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物——心理——社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人們越來越重視對疾病的預(yù)防和健康的干預(yù)，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)就是其中之一。準(zhǔn)確理解和適用醫(yī)生特殊干涉權(quán)對于正確處理醫(yī)患關(guān)系、保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益等均具有重要意義，本文擬對此進行討論。

一、醫(yī)生特殊干涉權(quán)概述

（一）“醫(yī)生特殊干涉權(quán)”概念

“醫(yī)生的特殊干涉權(quán)”,有的學(xué)者也將它稱為“醫(yī)療干涉權(quán)”。[1]通常而言，醫(yī)生的一般權(quán)利常服從于病人權(quán)利的基本要求，但醫(yī)生的特殊干涉權(quán)恰恰相反。在特定的情況下，需要限制病人的自主權(quán)利，實現(xiàn)醫(yī)生的意志，以達到完成醫(yī)生對病人所應(yīng)盡的義務(wù)和對病人根本利益負(fù)責(zé)的目的，這種權(quán)利稱為“醫(yī)生的特殊干渉權(quán)”。[2]

對于“特定情況”的理解，筆者認(rèn)為是指患者的自主選擇意向違背了自我根本利益、他人利益或社會利益，比如有些人自殺未遂被送入醫(yī)院，他們通常會對任何搶救措施予以拒絕。在這些特殊情況下，假如患者及其家屬行使拒絕權(quán)，將會給患者甚至社會帶來顯而易見的嚴(yán)重后果，此時就需要有另外一種權(quán)利對病人的自主權(quán)進行干預(yù)和限制，這種權(quán)利就是醫(yī)生的特殊干涉權(quán)。

筆者認(rèn)為，“醫(yī)生特殊干涉權(quán)”的內(nèi)涵，是指在尊重患者自主權(quán)的基礎(chǔ)上，當(dāng)患者的自主決定違背國家、社會、他人或自身的根本利益等特殊情況時，賦予醫(yī)生行使限制患者自主決定權(quán)的特殊權(quán)利，當(dāng)然這種限制也是有條件的。

（二）醫(yī)生特殊干涉權(quán)的存在依據(jù)

任何權(quán)利都有其存在的依據(jù)，即該權(quán)利存在的理由及其來源。本文擬從倫理依據(jù)、法理依據(jù)和法律依據(jù)三個方面來探討醫(yī)生特殊干涉權(quán)存在的依據(jù)。

1.倫理依據(jù)。

法律上任何權(quán)利都是具有倫理依據(jù)的，即都能從道德之中尋找其存在的合理依據(jù)，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)也不例外。在醫(yī)患關(guān)系之中，維護患者的根本利益，盡力做到對患者有利、不傷害，這是醫(yī)生特殊干涉權(quán)存在的倫理基礎(chǔ)，因為創(chuàng)設(shè)該權(quán)利正是基于尊重和保護患者根本利益的需要。[3]醫(yī)生行使特殊干涉權(quán)是否合乎道德，主要看醫(yī)生行使特殊干涉權(quán)是否正確和必要。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中，只有當(dāng)患者自主原則與生命價值原則、有利不傷害原則和社會公益原則相矛盾時，醫(yī)生行使特殊干涉權(quán)對患者進行干預(yù)才是正當(dāng)、符合道德的。[4]在患者的自主選擇違背社會利益、他人利益或自我根本利益時，為了保證和維護患者生命健康權(quán)，維護社會利益，醫(yī)生適時否定個人自主權(quán)而行使特殊干涉權(quán)是非常必要的。

2.法理依據(jù)。

創(chuàng)設(shè)醫(yī)生特殊干涉權(quán)的法理依據(jù)，是基于人的自由、權(quán)利與獨立人格應(yīng)得到保護的法律理念。這主要表現(xiàn)在以下兩個方面：（1）相信人具有正確的判斷和鑒別能力；（2）每個人是個人利益的適當(dāng)判斷者。[5]在通常情形下，患者應(yīng)該比任何人更能為維護自己的利益而努力。但是，在特定情況下，假如患者已無法對自己的利益作出適當(dāng)?shù)呐袛嗪丸b別，這時就需要醫(yī)生行使特殊干涉權(quán)，目的是保護患者利益。醫(yī)患關(guān)系實質(zhì)上也是一種契約關(guān)系。在患者不能控制自身意識的情形下，醫(yī)生針對患者所提出的意見應(yīng)該是最有利于患者的。在此種情形下，患者來看病可以視為患者對醫(yī)生的一種賦權(quán)，醫(yī)生就可以因此而對患者享有干預(yù)的權(quán)利。這樣看來，醫(yī)生的干涉權(quán)可以看作是患者為了保護切身利益而賦予給醫(yī)生的一種監(jiān)督和干預(yù)自己權(quán)利的權(quán)利。

3.法律依據(jù)。

一般而言，任何法律權(quán)利都應(yīng)該有著明確的法律依據(jù)，這樣才能保證權(quán)利得以正常運行。對于醫(yī)生的特殊干涉權(quán)，我國的相關(guān)法律規(guī)定是存在不足的：尚未對該權(quán)利以明確的權(quán)利形式予以立法肯定，只是在某些具體的法律法規(guī)中有所體現(xiàn)。最具代表性的是《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條及《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定，如果醫(yī)療機構(gòu)需要對患者實施手術(shù)、進行特殊檢查或治療時，在不能征得患者意見，并且患者家屬或關(guān)系人都不在場或者遇到其他特殊情形下，主治醫(yī)師應(yīng)該提出治療方案，由醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定，在緊急情形下，如果不能征得患者或者近親屬的意見，經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)，也可以及時對患者進行治療。

（三）醫(yī)生特殊干涉權(quán)的適用

1.醫(yī)生特殊干涉權(quán)的適用條件。

醫(yī)生特殊干涉權(quán)在實質(zhì)上是對患者自主權(quán)的一種限制，因此其適用必須有嚴(yán)格的適用條件，否則一律禁止使用，以保證它的正確行使。但是，我國現(xiàn)行法律法規(guī)尚未對此作出明確規(guī)定。從目前醫(yī)療實踐來看，有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)生特殊干涉權(quán)主要適用于下面幾種情形：（1）患方的自主決定嚴(yán)重?fù)p害國家、社會或者他人的利益；（2）患方的自主決定嚴(yán)重?fù)p害患者的自身利益；（3）患方在某種情況下不能作出決定或者不能及時作出決定。[6]

筆者認(rèn)為，以上幾種情形比較籠統(tǒng)，明顯具有局限性。在醫(yī)療活動中，醫(yī)生特殊干涉權(quán)的行使應(yīng)該具備以下幾個條件：第一，患者的自主決定明顯是錯誤的，而且按照患者的決定實施醫(yī)療行為必然會對患者本人、他人或者社會的利益造成無法挽回的重大損失，這是行使特殊干涉權(quán)的前提條件。第二，特殊干涉權(quán)的行使目的是為了盡可能地維護患者生命健康利益或是為了維護社會、他人的利益，在行使特殊干涉權(quán)的時候，醫(yī)生應(yīng)該以最有效的方式，最大化地保障患者的利益。第三，醫(yī)生在行使特殊干涉權(quán)之前，必須收集大量醫(yī)療決策所必需的相關(guān)信息，如進行相關(guān)的檢查，對患者的病情進行綜合評價、分析，并對這些收集到的信息進行必要的分析、加工和處理，得出明確結(jié)論并支持前兩個條件。

2.醫(yī)生特殊干涉權(quán)的適用程序。

羅馬法諺云：“實體的權(quán)利必須通過程序的方式加以實現(xiàn)?！币虼耍P者認(rèn)為，權(quán)利的行使需要明確具體的適用程序，這樣才更有利于權(quán)利的實現(xiàn)。但如前文所述，因我國相關(guān)法律法規(guī)并未對醫(yī)生特殊干涉權(quán)規(guī)定出明確的適用程序，故需要立法加以完善，以期有利于該權(quán)利的實現(xiàn)。

3.醫(yī)生特殊干涉權(quán)的監(jiān)督。

醫(yī)生特殊干涉權(quán)的行使具有相對獨立性，即醫(yī)生在行使該項權(quán)利時應(yīng)不受外界的干擾，依法獨立依據(jù)法律規(guī)定和自己的醫(yī)學(xué)知識行使該權(quán)利，但是這并不意味著醫(yī)生可以任意行使甚至是濫用該項權(quán)利。為防止該權(quán)利被濫用，就應(yīng)對其的使用進行監(jiān)督。目前，由于我國對于醫(yī)生特殊干涉權(quán)的法律規(guī)定尚不是很明確，因而對它的監(jiān)督的相關(guān)規(guī)定也存在著明顯的空白，需要在法律上加以完善。

二、目前我國醫(yī)生特殊干涉權(quán)所存在的主要問題

我們先來看涉及我國醫(yī)生特殊干涉權(quán)的兩個典型案例：

案例一:2007年 11月21日，孕婦李麗云因難產(chǎn)和感冒并發(fā)癥，被肖志軍(以夫妻名義同居的男友)送到北京市朝陽醫(yī)院京西分院。情況緊急，醫(yī)方?jīng)Q定讓李免費入院治療，并做好了剖腹產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。已被告知不手術(shù)孕婦就會死亡的肖志軍始終拒絕手術(shù)，并在手術(shù)同意書上簽下了“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)方一再勸說無效，李麗云終因采取非手術(shù)的搶救方式無效而死亡。[7]

案例二：在2008年1月11日的下午3時，27歲的周發(fā)芝在德清縣人民醫(yī)院接受剖腹產(chǎn)手術(shù)成功。兩小時后，周出現(xiàn)彌漫性血管出血的癥狀，必須立即進行手術(shù)。醫(yī)院將病情及時告知其丈夫胡水平，但胡不同意進行手術(shù)。醫(yī)院在向上級部門匯報后，決定由兩名主治醫(yī)生聯(lián)合簽字，并為患者進行手術(shù)，成功地挽救了患者的生命。[8]

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定:“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！睂τ谠摋l規(guī)定，學(xué)界存在著一些爭議，焦點主要集中在其適用范圍，即在哪些情形下醫(yī)生可以行使特殊干涉權(quán)。一部分學(xué)者認(rèn)為，該條的立法目的就是為了在緊急情況下保護患者的生命利益，因此，該法的的適用范圍包括兩種情況：一是患者或者其近親屬沒有表達意見；二是患者或者其近親屬明確作出拒絕治療的意見。而另一部分學(xué)者認(rèn)為，“不能取得患者或者其近親屬意見”就是指患者或者其近親屬沒有表達意見，因此，該法的的適用情形僅僅是患者或者其近親屬沒有表達意見一種情況。[9]

僅僅從法條的表述來看，筆者更贊同第二種觀點，認(rèn)為第一種觀點值得商榷。雖然該條的立法愿意的確是為了保護患者的生命利益，但是該條中“不能取得患者或者其近親屬意見”應(yīng)該是指由于主客觀方面的原因，事實上沒有取得患者或者其近親屬的意見。至于不能取得患方意見的原因，從主觀上來講，可能由于患者或者其近親屬不想表達意見；從客觀方面來說，可能由于患者或者其近親屬不能表達意見，例如患者處于昏迷狀態(tài)而無近親屬在場或者近親屬在場但無民事行為能力。而患者或者其近親屬明確作出拒絕治療的意見時，由于此時已經(jīng)取得了患方的意見，即“拒絕治療”，因此認(rèn)為這種情況不屬于該條的適用范圍更合理一些。該條款體現(xiàn)了醫(yī)生特殊干涉權(quán)，但是對于其適用范圍存在著爭議，對于在緊急情況下患者或者其近親屬明確作出拒絕治療的意見時，醫(yī)生該如何處理，仍然是一個現(xiàn)實必須面對的問題。

我國當(dāng)前對于醫(yī)生特殊干涉權(quán)的立法缺位，導(dǎo)致該權(quán)利的行使尚缺乏明確的規(guī)范性依據(jù)。[10]這主要表現(xiàn)在我國的現(xiàn)行法律法規(guī)尚未對該權(quán)利以明確的權(quán)利形式予以立法肯定，而僅僅在一些有針對性的法規(guī)中有所涉及，且沒有規(guī)定特殊干涉權(quán)的權(quán)限范圍、適用條件、法律效力、適用程序和監(jiān)督等，可操作性不強。立法不完善，沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)性原則與救濟途徑，這是目前我國醫(yī)生特殊干涉權(quán)所存在的主要問題。

三、完善醫(yī)生特殊干涉權(quán)的立法思考

近年來，隨著醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)生面臨著諸多壓力，特殊干涉權(quán)的行使，使醫(yī)生又面臨著合法而不合理或者合理而不合法的的困境，這在無形之中又給醫(yī)生增加執(zhí)業(yè)壓力。所以，我國醫(yī)生在實踐中不敢輕易運用特殊干涉權(quán)，盡管有時這是必要且合理的。

醫(yī)生特殊干涉權(quán)的行使，不僅需要醫(yī)生個人提高執(zhí)業(yè)素質(zhì)，同時也需要有一個良好的外部環(huán)境，因此繼續(xù)推進醫(yī)療改革、加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)生個人素質(zhì)是非常必要的。除此之外，最為重要的是完善醫(yī)生特殊干涉權(quán)的相關(guān)立法，為醫(yī)生特殊干涉權(quán)的行使予以法律保障，以消除醫(yī)生行使特殊干涉權(quán)的后顧之憂。現(xiàn)就此簡述如下：

（一）明確特殊干涉權(quán)的行使主體

特殊干涉權(quán)的行使主體，有廣義和狹義之分。在廣義上，包括醫(yī)療機構(gòu)和實施治療行為的醫(yī)護人員；在狹義上，主要是指直接面對患者或者負(fù)責(zé)患者治療的主治醫(yī)師，這也是本文主要討論的。這點在現(xiàn)行法律法規(guī)當(dāng)中沒有明確提出，只能通過相關(guān)法律法規(guī)之中對醫(yī)生治療權(quán)的規(guī)定來理解。明確權(quán)利主體，才能使患者理解醫(yī)療機構(gòu)和主治醫(yī)師的做法并積極配合醫(yī)方合理的處理。

（二）確立醫(yī)生特殊干涉權(quán)的適用原則

對醫(yī)生特殊干涉權(quán)的適用確立指導(dǎo)性原則，有利于彌補法律規(guī)定之不足，筆者認(rèn)為主要有以下幾個原則：

1.依法行使原則。

由于醫(yī)生特殊干涉權(quán)利的行使，不可避免的會對患者權(quán)利造成一定程度上的侵犯，因而醫(yī)生特殊干涉權(quán)的行使必須有嚴(yán)格的條件限制，必須在法律規(guī)定的基礎(chǔ)上，為保護患者利益而嚴(yán)格依法實施特殊干涉。反之，盡管醫(yī)生出于對患者健康考慮而實施合理醫(yī)療干涉，如果不符合法律規(guī)定，最后依然會面臨違法的危險。

2.尊重保護患者知情同意權(quán)原則。

知情同意是國際醫(yī)療實踐中通行和公認(rèn)的醫(yī)療原則，知情同意權(quán)作為患者的一項重要權(quán)利，應(yīng)該得到尊重與實現(xiàn)。[11]醫(yī)生特殊干涉權(quán)以保證患者生命健康權(quán)為最主要目的，而知情同意權(quán)設(shè)立的初衷和最終目的也是為了更好地保護患者的生命健康權(quán)，故兩者統(tǒng)一于患者的根本權(quán)益。同時，二者也存在著對立關(guān)系，醫(yī)生特殊干涉權(quán)的實質(zhì)是對患者自主決定權(quán)的限制，從這個意義上講，兩者有一定的排斥性。因此，醫(yī)生在行使特殊干涉權(quán)時，要協(xié)調(diào)處理好二者關(guān)系。醫(yī)生對于他所做的特殊干預(yù)行為，應(yīng)該盡力向患者作出認(rèn)真細(xì)心的說明，使患者充分知情并對醫(yī)生的行為予以理解。這對于增進醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。

3.有利原則。

有專家提出，特殊干涉權(quán)是處置人體與生命的權(quán)利，其原則是必須在保護或有利于醫(yī)療相對人期望的前提下。[12]有利原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，也應(yīng)成為醫(yī)生行使特殊干涉權(quán)的原則，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有的條件下作出對患者最有利的決定。這就要求醫(yī)生在患者及其近親屬的決定不符合其根本利益或患者本人不能做出決定時，要從有利于患者的原則出發(fā)行使特殊干涉權(quán)。

4.適當(dāng)干涉原則。

“適當(dāng)干涉”是指醫(yī)生在行使特殊干涉權(quán)時，對于患者自主行為的干涉要適時和適度。當(dāng)患者及其近親屬在知情的情況下即使做出了對自己不利的決定，例如選擇了非最優(yōu)的醫(yī)療方案或者拒絕治療，此時只要這種決定不對患者的根本利益造成損害，就不需要過度干涉。

（三）嚴(yán)格界定特殊干涉權(quán)的適用范圍

目前，特殊干涉權(quán)的適用范圍并不明確，學(xué)界大多是通過一些醫(yī)學(xué)倫理原則和精神加以概括?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十六條及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條對于醫(yī)生特殊干涉權(quán)有所體現(xiàn)，但是并沒有對醫(yī)生特殊干涉權(quán)的適用范圍做出嚴(yán)格界定，理論上也存在著一些爭議。因此，我們應(yīng)在立法上嚴(yán)格界定特殊干涉權(quán)的適用范圍。例如，當(dāng)患者生命垂危而又非理智地拒絕救治時，如果法律已經(jīng)明確規(guī)定醫(yī)生有強行救治的權(quán)利，醫(yī)生就可以對患者采取干預(yù)措施。否則，醫(yī)生因為害怕侵權(quán)，會影響主動救治。筆者認(rèn)為，特殊干涉權(quán)的適用范圍主要包括以下幾種情況：

1.緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見。

所謂“緊急情況”，一般是指患者病情非常緊急，比如患者生命垂危，醫(yī)務(wù)人員必須刻不容緩地?fù)尵然颊呱那闆r。這種情況下，由于時間緊迫，如果仍然強制適用患者的知情同意權(quán)，則可能給患者的生命健康帶來不必要的損害。因此，在緊急情況下即使未能取得患方的意見，而賦予醫(yī)生特殊干涉權(quán)是非常必要和合理的。比如在醫(yī)療活動中，經(jīng)常會遇到病人被送到醫(yī)院時，是昏迷或者不清醒的。此時醫(yī)院一般會立即對病人施行救治，這也是特殊干涉權(quán)的一種表現(xiàn)，符合病人的根本利益。

2.患者或者其近親屬非理智地拒絕治療。

有學(xué)者認(rèn)為，一般情況下病人有權(quán)自主地決定拒絕治療，但這種拒絕必須符合以下四個要件：病人有理智決定、醫(yī)生說明利害關(guān)系、法律允許、符合社會公序良俗。[13]筆者認(rèn)為，只要是患者本身具備基本能力，即年滿18周歲、具備完全民事行為能力和正常的智力水平，并且對診療充分知情，其決定也符合社會公序良俗，那么是具有法律效力和執(zhí)行力的。但是，如果患者或者近親屬拒絕治療是不理智的，并會給病人自身甚至給社會帶來嚴(yán)重后果，那么醫(yī)生可以行使特殊干涉權(quán)來否認(rèn)患方的決定。

3.病人出于某些目的而接受人體實驗性治療。

在人體實驗性治療當(dāng)中，通常在治療之前病人都會簽署知情同意書。他們可能出于各種目的而參與實驗治療方案，如為得到免費治療，或者為了獲取酬勞等。若這一情況出現(xiàn)，即使病人已經(jīng)知情同意，醫(yī)生在面對一些非常危險且很有可能致病人于死亡或傷殘的情況時，應(yīng)該適時干預(yù)，在必要時要停止或中斷實驗，以最大限度地保護受試者的利益。

（四）規(guī)范特殊干涉權(quán)的適用程序

法律程序?qū)τ诜缮先魏螜?quán)利的正確行使具有重要意義，而我國目前對于醫(yī)生特殊干涉權(quán)的適用程序未作出明確規(guī)定。因此，筆者認(rèn)為在立法上應(yīng)規(guī)范特殊干涉權(quán)的適用程序。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條之規(guī)定，緊急情況下，由主治醫(yī)師提出方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。根據(jù)前述案例二，筆者認(rèn)為，在程序上可以建立書面確認(rèn)制度,即在行使特殊干涉權(quán)之前，由兩名以上主治醫(yī)師在合理時限內(nèi)做出書面確認(rèn),明確其范圍、依據(jù)、理由、后果及責(zé)任，最后在取得醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。

（五）健全特殊干涉權(quán)的監(jiān)督機制

有權(quán)利，就應(yīng)當(dāng)有監(jiān)督，對權(quán)利不加以限制，就容易導(dǎo)致權(quán)利濫用。特殊干涉權(quán)，目的在于保護患者利益，是從本質(zhì)上有利于患者的一種權(quán)利。但是，如果該權(quán)利被不當(dāng)行使，勢必會在一定程度上侵害患者的權(quán)益。對于特殊干涉權(quán)的監(jiān)督，我們可以建立醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督和衛(wèi)生行政主管部門的外部監(jiān)督。當(dāng)然，患者及其家屬也有權(quán)進行監(jiān)督。

醫(yī)生特殊干涉權(quán)的正確行使具有重大的現(xiàn)實意義，而我國當(dāng)前對于該權(quán)利的立法缺位，導(dǎo)致其適用缺乏明確的法律依據(jù)。因此，需要我們從行使主體、適用原則、適用范圍、適用程序、監(jiān)督機制等方面完善醫(yī)生特殊干涉權(quán)的相關(guān)立法。

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