張 蕓

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 急診科，江蘇連云港222002）

負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足的護(hù)理

張 蕓

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 急診科，江蘇連云港222002）

目的：探討負(fù)壓封閉引流 （VSD）治療糖尿病足的護(hù)理要點(diǎn)。方法：通過(guò)回顧性分析2013年10月～2014年10月使用負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足48例總結(jié)VSD術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：VSD術(shù)治療糖尿病足效果優(yōu)良。結(jié)論：VSD治療糖尿病足可加快創(chuàng)面愈合，減輕換藥痛苦，減少截肢、截趾，積極有效的護(hù)理是保證成功的關(guān)鍵。

負(fù)壓封閉引流；糖尿??；護(hù)理

近年來(lái)，隨著糖尿病發(fā)病率逐年升高，糖尿病足發(fā)病率也越來(lái)越高。據(jù)報(bào)道，每年有15%～20%的糖尿病病人發(fā)生足部潰瘍或壞疽，因此導(dǎo)致的下肢截肢占非糖尿病病人的15～20倍［1］。傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥，病人疼痛不適，愈合時(shí)間長(zhǎng)。VSD技術(shù)作為一種較新的創(chuàng)面處理理念，目前廣泛應(yīng)用于各類創(chuàng)面治療，包括急慢性感染性、感染性創(chuàng)面等。我科于2013年10月～2014年10月對(duì)48例糖尿病足患者創(chuàng)面應(yīng)用VSD技術(shù)治療，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年10月～2014年10月，我科收治糖尿病足病人48例，男36例，女12例，年齡41～80歲，糖尿病病程6～22年；糖尿病足病程6～32個(gè)月?？崭寡?.6～27.4mmol／L，平均16.4mmol／L；糖化血紅蛋白9.8%～18.5%，符合國(guó)際衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)糖尿病足的定義。按Wanger分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分，3級(jí)（深部潰瘍，伴骨組織病變或膿腫）16例，4級(jí)、5級(jí)（局部濕性壞疽）32例，潰瘍直徑3～10cm，壞疽直徑2.6～7.2cm。

1.2 方法

1.2.1 早期清創(chuàng)：早期進(jìn)行簡(jiǎn)單清創(chuàng)，擴(kuò)大傷口，充分引流膿液及壞死組織，減少毒素吸收，用過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水清洗創(chuàng)面后用碘紡紗條或碘伏紗條填充傷口引流［2］。

1.2.2 VSD系統(tǒng)組成：（1）聚乙烯酒精水化泡沫護(hù)創(chuàng)材料，內(nèi)含多側(cè)孔引流管并附帶專用沖我科梧桐洗管，三通接頭，斷流器。（2）具有單方向透氣功能的生物半透膜。（3）負(fù)壓源采用病房壁式中心負(fù)壓，I型吸引瓶和收集軟袋組成的負(fù)壓吸引用收集裝置。

2 護(hù)理

2.1 病房要求：術(shù)后室內(nèi)保持安靜，靜止吸煙，減少人員流動(dòng)，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)換氣，地面及床頭桌椅每日用含氯消毒液濕式擦洗1～2次。

2.2 引流患肢的護(hù)理：抬高患肢20～30度，固定于功能位，注意保暖，觀察肢端皮溫、膚色、甲床毛細(xì)血管充盈、動(dòng)脈搏動(dòng)等，以判斷患肢血運(yùn)情況，使創(chuàng)面處于懸空位置，經(jīng)常變換體位，引流管與創(chuàng)緣皮膚之間應(yīng)用紗布進(jìn)行有效襯墊，防止出現(xiàn)壓瘡。

2.3 持續(xù)有效的負(fù)壓吸引：經(jīng)常巡視病房，嚴(yán)格床旁交接班，檢查中心負(fù)壓值是否維持在～125-～450mmHg范圍內(nèi)。負(fù)壓有效的標(biāo)志是：創(chuàng)面干燥，無(wú)液體聚集，創(chuàng)面敷料明顯塌陷，敷料內(nèi)引流管管型清晰可見(jiàn)，觸摸敷料有實(shí)硬感。

2.4 傷口感染觀察與護(hù)理：感染是促使糖尿病足加重的一個(gè)重要原因。糖尿病病人由于機(jī)體免疫力低下，白細(xì)胞的游走性和吞噬能力降低，使感染容易發(fā)生，難以控制［3］。協(xié)助醫(yī)生清創(chuàng)、換藥，了解病人傷口情況，每天用75%乙醇擦拭病人創(chuàng)口周圍皮膚兩次，注意無(wú)菌操作。

2.5 穩(wěn)定血糖：長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，抵抗力下降，以發(fā)生感染，控制血糖十分重要，每天測(cè)量餐前、餐后與睡前血糖，將空腹血糖控制在6.0mmol／L，餐后2h血糖＜10.1mmol／L［4］。適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，利于創(chuàng)面組織修復(fù)和再生，提高治愈率。

2.6 疼痛管理：根據(jù)我科無(wú)痛病房制定的疼痛評(píng)估記錄表，正確對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，對(duì)疼痛評(píng)分≤3分的輕度導(dǎo)致周圍神經(jīng)痛者可遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等行早期干預(yù)，同時(shí)對(duì)其解釋疼痛的原因和機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，如看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)等，分散其對(duì)疼痛的注意力。盡可能滿足患者對(duì)舒適的要求，翻身時(shí)避免牽拉引流管，擠壓引流管時(shí)用手固定引流管近端，可減輕引流管刺激引起的疼痛。對(duì)中度以上的疼痛可使用阿片類藥物，配合使用自控式鎮(zhèn)痛泵，如上述措施疼痛未減輕甚至有加重的趨勢(shì)，應(yīng)考慮感染加重或負(fù)壓吸引值過(guò)大，根據(jù)醫(yī)囑給予抗感染治療，適當(dāng)降低負(fù)壓，傷口反復(fù)值待患者能耐受時(shí)，逐漸增加負(fù)壓值，直至維持正常恒定值為止。

2.7 心理護(hù)理：病人因傷口反復(fù)不愈合，對(duì)各種治療方法持懷疑態(tài)度，心理壓力大對(duì)VSD的治療效果多心存疑慮，術(shù)后負(fù)壓吸引期間臥床時(shí)間長(zhǎng)，生活方式及生活受到一定的限制而致病人出現(xiàn)恐懼，憂慮心理，擔(dān)心肢體功能是否能恢復(fù)，大額醫(yī)療費(fèi)用。針對(duì)病人這種不利傷口創(chuàng)面愈合的心理，因積極與病人溝通，耐心為其講解VSD治療作用，介紹治療成功的病例，盡可能的幫助病人解決實(shí)際困難，讓病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

2.8 健康宣教：（1）向患者及家屬介紹VSD術(shù)的相關(guān)知識(shí)，囑不可隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓，勿牽拉受壓始終保持低位。（2）合理飲食，禁止吸煙喝酒，少刺激性的食物，利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生。（3）根據(jù)病人的具體情況，給予功能鍛煉指導(dǎo)，如指導(dǎo)患者做股四頭肌收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.9 結(jié)果：經(jīng)VSD治療1～4個(gè)療程后，48例患者經(jīng)VSD治療和精心護(hù)理，35例糖尿病足神經(jīng)性潰瘍患者無(wú)創(chuàng)面出血、感染及其他不適，拆除VSD敷料后創(chuàng)面肉芽組織新鮮、平整、無(wú)水腫。暴露的骨骼、肌腱被肉芽組織覆蓋，創(chuàng)面愈合時(shí)間30～162d，平均（70±22）d較糖尿病足壞疽Wagner4級(jí)常規(guī)換藥平均愈合時(shí)間（80±21）d相比明顯縮短。

3 討論

糖尿病足神經(jīng)性潰瘍是指由于糖尿病周圍神經(jīng)病變引起足部肌肉萎縮，屈機(jī)和伸肌失去正常的牽引張力平衡，形成弓形足、杵狀趾及足的畸形。行走時(shí)足底受力點(diǎn)改變，經(jīng)常受壓處形成胼胝和雞眼，破潰或并發(fā)感染后，潰瘍外口過(guò)度角化，內(nèi)部壞死物引流不暢，形成 “口小腔大”的創(chuàng)面。切修復(fù)早期的肉芽持續(xù)受到行走時(shí)踩踏等損傷，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞持續(xù)進(jìn)入損傷部位，使創(chuàng)面分泌炎性刺激因子，使特定的蛋白水解酶-基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）生成增加，而MMP抑制因子-基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑（TIMP）合成下降，細(xì)胞外基質(zhì)被破壞，生長(zhǎng)因子在細(xì)胞中降解，加之細(xì)菌等毒性物質(zhì)侵入，肉芽轉(zhuǎn)為炎性，老化且生機(jī)低下，創(chuàng)面出現(xiàn)水腫，上皮化延遲或不能上皮化，傷口遷延不愈。

VSD技術(shù)是將內(nèi)置多側(cè)孔引流管的醫(yī)用泡沫材料覆蓋創(chuàng)面，再利用半透性薄膜封閉引流區(qū)使之與外界隔絕，接通負(fù)壓源形成一個(gè)高效引流系統(tǒng)。在該系統(tǒng)中，負(fù)壓經(jīng)過(guò)引流管傳遞到泡沫材料，且均勻分布在其表面，由于泡沫材料的高效可塑性，負(fù)壓可以到達(dá)引流區(qū)的每一點(diǎn)。

VSD治療糖尿病足，縮短了愈合時(shí)間，為最大可能保存患足功能及避免截肢、截趾提供了機(jī)會(huì)，減少換藥次數(shù)，減輕病人換藥時(shí)的痛苦，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量，護(hù)理上注意病人心理狀態(tài)，要同時(shí)加強(qiáng)糖尿病知識(shí)的宣教，有效控制血糖，了解糖尿病足的危險(xiǎn)因素完善術(shù)前準(zhǔn)備，保持引流裝置密閉及適宜負(fù)壓壓力，妥善固定并保持引流管通暢，加強(qiáng)引流、皮瓣血液循環(huán)、感染征象及各種不良反應(yīng)的觀察，做好創(chuàng)面沖洗護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理是治療成功的重要保證。

［1］王璐寧，關(guān)小宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在糖尿病足神經(jīng)性潰瘍治療中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2011，6（2）：174-175.

［2］馮惠平，熊亞莎.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療33例糖尿病足的護(hù)理［J］.全科醫(yī)藥，2011，22（4）：962-963.

［3］梅家才，趙珺.糖尿病足的病因分析及外科手術(shù)治療 ［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13（1）：60-62.

［4］任玉珍，李紅.糖尿病足病人的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2010，24（12B）：3254-3255.

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