高金玲

遷西縣婦幼保健院,河北唐山 064300

老年糖尿病低血糖昏迷的臨床探討

高金玲

遷西縣婦幼保健院,河北唐山 064300

目的 探討老年患者糖尿病低血糖昏迷在臨床中的情況；方法 選取2012年1月—2014年12月在該院接受糖尿病低血糖昏迷治療的38例老年患者作為研究對(duì)象,觀察其在臨床的表現(xiàn),并根據(jù)情況采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧唤Y(jié)果38例患者經(jīng)過治療后,有35例(92.11%)患者意識(shí)逐漸清晰,治療2～3 d均康復(fù)出院,其余3例(7.89%)患者在經(jīng)過血糖糾正后仍處于昏迷狀態(tài),后給予100 mg氫化可的松進(jìn)行靜脈滴注,而后意識(shí)逐漸清晰,但因?yàn)榛杳缘臅r(shí)間較長,所以導(dǎo)致大腦出現(xiàn)功能障礙；結(jié)論 對(duì)于糖尿病低血糖并出現(xiàn)昏迷的老年患者而言,要強(qiáng)化糖尿病知識(shí)宣傳,普及患者的糖尿病醫(yī)學(xué)常識(shí),呼吁通過正規(guī)渠道治療糖尿病,避免聽信偏方、秘方等謠言,促使糖尿病得到有效的治療,降低低血糖以及昏迷的發(fā)生率。

老年；糖尿??；低血糖；昏迷

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的今天,人們的生活水平顯著提升,生活方式日趨多樣化,這直接導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病率逐年上升。鑒于老年糖尿病患者的自身特征,在醫(yī)治過程中極易出現(xiàn)低血糖或者低血糖昏迷。2012年1月—2014年12月在該院接受糖尿病低血糖昏迷治療的38例老年患者作為研究對(duì)象,觀察其在臨床的表現(xiàn),并根據(jù)情況采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?具體情況現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計(jì)38例,均為2012年1月—2014年12月在該院接受糖尿病低血糖昏迷治療的老年患者,其中,男12例,女26例,年齡62～83歲,平均(69.3±1.6)歲,病程6個(gè)月～37年,平均(12.2±1.3)年,發(fā)病就診時(shí)間為1～12 h。

1.2 用藥情況

9例患者使用胰島素,所占比例為23.68%,包括2例單獨(dú)使用胰島素,7例胰島素聯(lián)用阿卡波糖或(和)二甲雙胍?？诜堤撬幹委煹幕颊吖?9例,所占比例為76.32%,包括6例單獨(dú)使用磺脲類藥物[1],其余患者均采取聯(lián)用藥物治療：8例口服磺脲類合并阿卡波糖和二甲雙胍,15例口服二甲雙胍合并磺脲類。

1.3 誘發(fā)因素

①伴隨疾?。禾悄虿∧I病7例,因腎功能不全引起藥物排泄障礙,最終導(dǎo)致低血糖昏迷；由腸道感染、呼吸道感染、尿路感染等造成的飲食量驟減,藥物劑量卻沒有隨之調(diào)整而引起低血糖昏迷的患者有26例,所占比例為68.42%；其他5例病因不詳。②病程：15例患者在病程5年內(nèi)出現(xiàn)低血糖昏迷,包含初診糖尿病患者6例,給予聯(lián)合降糖藥治療后出現(xiàn)低血糖昏迷；23例患者病程都長于五年。③血糖檢測(cè)：有3/4的患者在三個(gè)月內(nèi)沒有測(cè)量過血糖。

1.4 臨床癥狀

21例患者在昏迷之前出現(xiàn)心慌、盜汗、頭昏等交感神經(jīng)興奮癥狀,然后產(chǎn)生意識(shí)障礙,具體為：5例偏癱、6例四肢抽搐、10例精神癥狀。17例患者為無任何征兆就出現(xiàn)昏迷癥狀。7例淺昏迷、5例中度昏迷、4例重度昏迷,且伴隨6例偏癱,5例四肢抽搐。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

患者來院就診時(shí)測(cè)量血糖數(shù)為0 6～2 .9mmol/L,平均2.1 mmol/L, 尿酮體(-), 尿糖(-) ,電解質(zhì)無異常。做頭顱CT檢查患者14例,3例顯示為腦萎縮、3例為腔隙性腦梗死,其余都正常。

1.6 確診及后期醫(yī)治

本組患者昏迷前全部都曾服用過降糖藥。昏迷時(shí)血糖值小于3.0 mmol/L,除糖尿病酮癥酸中度昏迷、外腦血管意外昏迷、糖尿病高滲性昏迷以及其他因素所引起的昏迷之外。確診之后即可予以50%葡萄糖注射液,靜脈注射40～60 mL,接著參考病情給予靜脈滴注5%葡萄糖液體維持；每隔2 h檢查一次血糖。

2 結(jié)果

38例患者經(jīng)過治療后,有35例(92.11%)患者意識(shí)逐漸清晰,治療2～3 d均康復(fù)出院,其余3例(7.89%)患者在經(jīng)過血糖糾正后仍處于昏迷狀態(tài),后給予100 mg氫化可的松進(jìn)行靜脈滴注,而后意識(shí)逐漸清晰,但因?yàn)榛杳缘臅r(shí)間較長,所以導(dǎo)致大腦出現(xiàn)功能障礙。

3 討論

糖尿病并發(fā)低血糖昏迷屬于糖尿病患者的高危并發(fā)癥之一。由于腦細(xì)胞所需的能量有大部分來源于血糖,所以腦組織對(duì)低血糖的反應(yīng)極其敏銳,如果不重視、延誤治療則有可能造成不可逆腦損害,更甚者會(huì)威脅到患者的生命安全。老年糖尿病患者大都身體素質(zhì)較差,且多合并肝腎功能衰退,屬低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的高發(fā)群體。

3.1 老年糖尿病低血糖昏迷及其危害

老年糖尿病合并低血糖昏迷在臨床上并不少見,低血糖癥狀的發(fā)病人數(shù)與糖尿病發(fā)病人數(shù)和患者病程的增長成正比。血糖是腦細(xì)胞的主要能源供應(yīng),通常情況下,患者腦部的糖原與葡萄糖含量僅能滿足腦細(xì)胞幾分鐘的正常運(yùn)行。若患者血糖<3.9mmol/L時(shí),會(huì)嚴(yán)重影響到海馬區(qū)、尾狀核、基底核、腦皮質(zhì)區(qū)的腦細(xì)胞供糖,出現(xiàn)細(xì)胞功能紊亂[2],加重患者的低血糖癥狀。當(dāng)患者患有輕微低血糖時(shí),會(huì)產(chǎn)生些許的疲倦與饑餓感。一旦病情加劇,患者則會(huì)出現(xiàn)心悸、反胃、出汗、頭暈?zāi)垦５劝Y狀,更甚者會(huì)休克、抽搐、行為異常等。此時(shí),如果患者沒能得到合理的治療,后果將不堪設(shè)想,總之,低血糖昏迷是糖尿病患者死亡的高危因素。本次研究中,所有患者均出現(xiàn)不同程度的昏迷情況,在確診之后即可予以50%葡萄糖注射液,靜脈注射40～60 mL,接著參考病情給予靜脈滴注5%葡萄糖液體維持,以保障患者的生命安全。

3.2 老年糖尿病低血糖昏迷的原因及確診

為何老年糖尿病患者極易出現(xiàn)低血糖昏迷？現(xiàn)將可能性因素總結(jié)如下：①老年患者文化素質(zhì)低下,對(duì)糖尿病的基本常識(shí)理解不到位,尤其是低血糖昏迷的相關(guān)癥狀。②鑒于年齡的關(guān)系,老年患者身體的各項(xiàng)機(jī)能都大不如從前,例如內(nèi)分泌失調(diào)造成激素分泌減少,肝腎功能衰竭易引發(fā)藥物的積存過多。當(dāng)血糖下降時(shí),胰島素拮抗激素如皮質(zhì)醇、胰高血糖素、腎上腺素等分泌不足,交感神經(jīng)興奮性稍差,使低血糖癥狀表現(xiàn)不明顯而出現(xiàn)漏診、誤診,以致于低血糖頻繁發(fā)生。③老年患者多合并動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈硬化,低血糖時(shí)更易并發(fā)腦血管痙攣,加之腦細(xì)胞的葡萄糖供給不充分,氧氣供應(yīng)量降少,嚴(yán)重影響了大腦動(dòng)脈供血區(qū)組織的血液供應(yīng)。此外,低血糖發(fā)生時(shí),心肌能力供應(yīng)低下,若病人還患有高血壓、冠心病等,導(dǎo)致腦灌注壓下跌,心肌收縮力降低,腦組織缺血缺氧,進(jìn)而造成腦功能障礙。進(jìn)過本次研究以及以往的臨床表現(xiàn),若糖尿病患者出現(xiàn)如下癥狀,則被判斷為低血糖昏迷：①交感神經(jīng)過度興奮癥狀,如盜汗、憂慮、心悸、著急、顫抖、饑腸轆轆以及乏力等；②神經(jīng)低血糖癥狀,含有脾氣急躁、神情麻木、心不在焉、出現(xiàn)錯(cuò)覺、精神障礙、頭昏、偏癱和痙攣等則考慮為低血糖昏迷,此癥狀需引起患者及其親屬的高度重視,定期安排測(cè)量血糖,盡早發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀,及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。與此同時(shí),低血糖會(huì)因個(gè)人體質(zhì)、血糖下降速度、個(gè)體反應(yīng)、程度、病因、耐受性不同而產(chǎn)生不一樣的反應(yīng)。老年糖尿病患者大多病史漫長,病程長或多合并神經(jīng)病變導(dǎo)致其喪失對(duì)低血糖反應(yīng)性分泌腎上腺素的功能,運(yùn)用β受體阻滯劑或自主神經(jīng)病變會(huì)隱藏交感神經(jīng)興奮癥狀,從而使患者突然昏迷,所以無先兆癥狀出現(xiàn)的低血糖在臨床上是很難確診的。此種疾病容易與糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷、癱痛、內(nèi)分泌危象、肺性腦病、尿毒癥昏迷、肝性昏迷、外腦血管意外等病癥想混淆,所以在確診的時(shí)候要多方面參考。

3.3 治療和急救方法

在為患者確診后,馬上靜脈推注40～60 mL的54 % 葡萄糖溶液,接著靜脈滴注5%葡萄糖溶液維持。靜脈滴注持續(xù)時(shí)長要根據(jù)患者血糖平穩(wěn)情況和病情好轉(zhuǎn)情況來確定。這里需要強(qiáng)調(diào)的是,優(yōu)降糖藥效強(qiáng)勁、半衰期較長、體內(nèi)排除慢,需特別注意觀察以免二次引發(fā)低血糖昏迷。本組患者中就有1例使用優(yōu)降糖從而引發(fā)低血糖昏迷,靜脈注射40 mL的50%葡萄糖溶液后有所好轉(zhuǎn),叮囑患者吃東西補(bǔ)充營養(yǎng),以防又一次出現(xiàn)低血糖昏迷[3]。另外,要求患者取平臥位,供氧,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化,按時(shí)檢查血糖。待血糖有所改善后依然存在意識(shí)障礙者可采取糖皮質(zhì)激素治療, 此法不僅可以提升血糖,還能緩和腦細(xì)胞水腫。本次參與研究的38例患者經(jīng)過治療后,有35例(92.11%)患者意識(shí)逐漸清晰,治療2～3 d均康復(fù)出院,其余3例(7.89%)患者在經(jīng)過血糖糾正后仍處于昏迷狀態(tài),后給予100 mg氫化可的松進(jìn)行靜脈滴注,而后意識(shí)逐漸清晰,但因?yàn)榛杳缘臅r(shí)間較長,所以導(dǎo)致大腦出現(xiàn)功能障礙。

3.4 防治

①老年糖尿病患者要服用一些療效稍弱、半衰期短的降糖藥、要從小劑量起步,結(jié)合血糖情況逐步加大劑量。②均衡營養(yǎng)、合理膳食,就老年糖尿病患者的飲食可以有所放松,尤其是發(fā)生腹瀉時(shí)。③在特殊情況下,或者合并肝腎功能不全時(shí),要適時(shí)的調(diào)整藥物劑量,切忌喝酒,因?yàn)榫凭珪?huì)阻止肝糖原合成糖異生,如若飲酒過量,會(huì)損耗原有的肝糖原,極易引發(fā)低血糖反應(yīng),更甚者出現(xiàn)昏迷。聯(lián)用β受體阻滯劑、阿司匹林等藥物時(shí)要密切觀察血糖和不典型低血糖反應(yīng)[4]。④減少不合理用藥,例如同一時(shí)間服用兩種磺服類降糖藥,注入胰島素時(shí)需嚴(yán)格控制劑量、遵守用藥時(shí)間、掌握好劑型,如需替換劑型一定要遵醫(yī)囑； 除此以外,還需將低血糖癥狀與應(yīng)急處理方式詳細(xì)告知患者及其親屬,一定程度上可以預(yù)防低血糖發(fā)展為昏迷狀態(tài)。⑤少數(shù)老年糖尿病患者會(huì)聽信傳言,服用偏方、降糖保健品等一些被稱之為具有神奇療效的藥物,這類藥物中很有可能包含極易引發(fā)低血糖或昏迷成分的降糖西藥,對(duì)治療疾病是有百害而無一利的。

因此,當(dāng)前的工作重點(diǎn)為：強(qiáng)化糖尿病知識(shí)宣傳,普及患者的糖尿病醫(yī)學(xué)常識(shí),呼吁通過正規(guī)渠道治療糖尿病,避免聽信偏方、秘方等謠言,促使糖尿病得到有效的治療,降低低血糖以及昏迷的發(fā)生率。

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1672-4062(2015)06(b)-0146-02

2015-03-11)

高金玲(1970.12-),女,河北遷西人,大專學(xué)歷,現(xiàn)任主治醫(yī)師,研究方向:主要從事糖尿病診斷與治療。