余利鵬，殷國(guó)勇

1998年，國(guó)務(wù)院頒布了《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》，此后的研究生培養(yǎng)開(kāi)始分為科學(xué)型(科研型)和專業(yè)型(臨床型)，這是順應(yīng)時(shí)代要求的結(jié)果，專業(yè)型研究生相對(duì)接觸患者更早，比科學(xué)型更受用人單位歡迎［1］。然而在現(xiàn)有的研究生培養(yǎng)體制下仍然存有一些問(wèn)題和矛盾，例如，學(xué)校對(duì)研究生的培養(yǎng)制度較為模糊，缺乏統(tǒng)一的培養(yǎng)計(jì)劃、考核標(biāo)準(zhǔn)、培養(yǎng)模式和途徑［2-3］。許多導(dǎo)師對(duì)專業(yè)型學(xué)生的培養(yǎng)也是偏重科研，以學(xué)生發(fā)表的SCI文章量作為畢業(yè)答辯的條件，然而培養(yǎng)專業(yè)型研究生既要積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，也要具備相應(yīng)的科研能力。如何平衡兩者之間的關(guān)系，對(duì)臨床專業(yè)型研究生的培養(yǎng)問(wèn)題已受到導(dǎo)師和研究生熱切關(guān)注?，F(xiàn)結(jié)合個(gè)人帶教體會(huì)作如下探討，希望能為廣大師生提供參考。

1 德術(shù)并舉加強(qiáng)醫(yī)德教育

1.1 現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)德教育的現(xiàn)狀 醫(yī)師本是一個(gè)非常崇高的職業(yè)，但我國(guó)現(xiàn)行的市場(chǎng)化的醫(yī)療體制把醫(yī)療行業(yè)變成了逐利行業(yè)，醫(yī)師的整體聲譽(yù)大不如前。同時(shí)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療投入不足，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制尚不完善，該現(xiàn)狀激化了醫(yī)患間的矛盾，導(dǎo)致人們對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)抱有歧見(jiàn)，其根源多數(shù)集中在臨床醫(yī)師，且在短期內(nèi)難以改變。當(dāng)下，我們只能從自身出發(fā)，在舒緩醫(yī)患信任危機(jī)的同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)師的醫(yī)德培養(yǎng)。要成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，需要多年的學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累，許多醫(yī)師還要同時(shí)從事科研和教學(xué)工作，壓力巨大，而付出與收入?yún)s不成比例。臨床醫(yī)師在合理獲得報(bào)酬的同時(shí)，須牢記全心全意為患者服務(wù)的基本職責(zé)，要有醫(yī)學(xué)專業(yè)主義精神，不斷提高自身的修養(yǎng)，做到知行合一、德業(yè)雙修、德術(shù)并舉。

1.2 保持同理心 增強(qiáng)職業(yè)使命感 “健康所系、性命相托”是醫(yī)學(xué)誓言里的第一句。正如黎介壽院士所說(shuō)的，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)生命懷有敬畏的心情，對(duì)患者的托付和期許具有使命感，竭盡全力幫助患者解除病痛。人都有同理心，臨床醫(yī)師在深入了解每個(gè)患者的疾病過(guò)程中，需要時(shí)刻保持這種同理心，從患者的角度考慮問(wèn)題。在此基礎(chǔ)上，才有醫(yī)術(shù)提高的動(dòng)力［4］。醫(yī)療工作本來(lái)就不應(yīng)為了追求物質(zhì)利益而存在，奉獻(xiàn)精神是醫(yī)師最基本的職業(yè)操守。

1.3 強(qiáng)化教育改革重視理論 研究生在學(xué)習(xí)過(guò)程中需注重對(duì)自身人文素質(zhì)的培養(yǎng)，包括對(duì)個(gè)人的認(rèn)知、情感的控制、意志品質(zhì)的磨練、信念的培養(yǎng)、言行與習(xí)慣的修煉等方面，樹(shù)立正確的價(jià)值觀。這對(duì)弘揚(yáng)人道主義精神，緩解醫(yī)患關(guān)系有著深遠(yuǎn)影響［5］。除了學(xué)生的自身修養(yǎng)，學(xué)校也需針對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育、醫(yī)德教育、法律法規(guī)學(xué)習(xí)增加相關(guān)課程，教授基本職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)法律知識(shí)［6］。使醫(yī)學(xué)生了解醫(yī)學(xué)道德的規(guī)范、要求、原則，尊重患者的基本權(quán)利，用制度的力量約束人，管理人。

1.4 加強(qiáng)師資建設(shè)強(qiáng)化榜樣力量 導(dǎo)師在研究生的培養(yǎng)中起著關(guān)鍵的作用。名師出高徒不僅是醫(yī)術(shù)上的標(biāo)桿，更是道德上的楷模。導(dǎo)師在臨床教學(xué)過(guò)程中的言傳身教，對(duì)患者的態(tài)度、專業(yè)操守、專業(yè)精神往往對(duì)學(xué)生起著潛移默化的作用。因此醫(yī)學(xué)院校需要樹(shù)立典范榜樣和廣泛宣傳名師的感人事跡，使得模范人物的事跡深入人心。用榜樣的力量引導(dǎo)和激勵(lì)一代代人。

1.5 對(duì)敏感問(wèn)題多加討論 如前所提，目前醫(yī)患關(guān)系緊張的原因是多方面的。針對(duì)敏感問(wèn)題，可以開(kāi)展討論，引發(fā)學(xué)生思考。例如醫(yī)師的灰色收入問(wèn)題，醫(yī)鬧問(wèn)題，各種醫(yī)療案件。了解道德和法律的界限和作用，規(guī)范醫(yī)療行為，可以聘請(qǐng)醫(yī)患溝通部門、醫(yī)療律師等相關(guān)人士，對(duì)醫(yī)療糾紛的典型案例進(jìn)行分析討論，了解矛盾的深層次原因，避免各類問(wèn)題出現(xiàn)，這對(duì)醫(yī)德的培養(yǎng)也是一種鍛煉。

2 理論結(jié)合實(shí)踐，不斷提高醫(yī)術(shù)

醫(yī)術(shù)簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是治病的本領(lǐng)，是技術(shù)活，這其中包含了患者資料信息的采集，對(duì)檢查、診斷、治療等問(wèn)題的思維與決策的過(guò)程，以及各種治療技術(shù)的運(yùn)用。醫(yī)術(shù)的提高，不是一朝一夕。對(duì)于專業(yè)型研究生來(lái)說(shuō)，在學(xué)業(yè)期間未必能獲得高超的技術(shù)，但卻是要打好基礎(chǔ)，培養(yǎng)良好的習(xí)慣的重要時(shí)期。一旦如此，假以時(shí)日，一定能夠成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。良好的習(xí)慣中，特別強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)，就是臨床思維的培養(yǎng)。

2.1 要有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ) 在進(jìn)入臨床工作之前，研究生在醫(yī)學(xué)院所學(xué)習(xí)的理論知識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。醫(yī)學(xué)理論的來(lái)源，除了教材，還有各類專著、綜述和論著等。醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新很快，因此還要更多閱讀最新的論著和綜述。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，獲取所需知識(shí)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，數(shù)字化發(fā)展大大提升了我們查詢信息的效率，但要注意的是，網(wǎng)上信息混雜，要去偽存真，用好檢索工具。

研究生除了學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，對(duì)其他學(xué)科也應(yīng)當(dāng)有所涉獵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)除了本身的學(xué)科知識(shí)之外，還包括許多其他學(xué)科的知識(shí)。各?？频膩唽I(yè)越分越細(xì)，疾病的病理變化與其他器官之間存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，學(xué)科間交叉進(jìn)一步密集，某些疾病需要多學(xué)科的協(xié)同攻關(guān)，所以非?？浦R(shí)也要加以拓展。醫(yī)學(xué)已經(jīng)從單純的生物醫(yī)學(xué)逐漸發(fā)展為生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式，患者既是患病的生物機(jī)體，也是社會(huì)的一員?；颊呒膊〉谋硐蟪３；祀s有社會(huì)和心理因素，這些會(huì)影響我們對(duì)疾病的診治，臨床思維過(guò)程也應(yīng)當(dāng)從更廣闊的范圍來(lái)思考。作為接觸臨床時(shí)間不長(zhǎng)的學(xué)生，在此方面經(jīng)驗(yàn)不多，須與患者多交流溝通，充分了解其困難與需求。

2.2 理論與實(shí)際的結(jié)合中注重實(shí)踐 提高臨床思維能力，除了堅(jiān)實(shí)的理論，更應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐，正所謂實(shí)踐出真知。我們的許多院校教育多是應(yīng)試教育，書本知識(shí)不加以應(yīng)用，很快就會(huì)遺忘。所謂理論結(jié)合實(shí)際，是把理論應(yīng)用到臨床，從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找答案，再去充實(shí)理論。臨床實(shí)踐需要理論指導(dǎo)，否則只能停留在低層次的醫(yī)匠水平，而理論只有結(jié)合實(shí)踐才能得到夯實(shí)，并有助于技能的提升。

2.3 實(shí)踐中提高臨床技能 作為醫(yī)術(shù)最重要的一方面，臨床技能的提高也只能來(lái)源于實(shí)踐。比如外科手術(shù)技術(shù)的提高，需通過(guò)大量的實(shí)際操作才能獲得。所謂孰能生巧，技術(shù)的嫻熟需要勤加練習(xí)。要虛心向高年資醫(yī)師請(qǐng)教，學(xué)習(xí)別人的技術(shù)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。許多技術(shù)上的細(xì)節(jié)問(wèn)題，不是書本上所能看到的，卻往往對(duì)治療效果會(huì)產(chǎn)生很大的影響。操作性的技術(shù)在學(xué)習(xí)時(shí)要多看，多琢磨，更要多動(dòng)手操作。作為研究生階段的學(xué)生，不能放過(guò)任何能夠提高臨床技能的練習(xí)機(jī)會(huì)。

對(duì)患者的診治既要靠醫(yī)學(xué)知識(shí)，也要靠經(jīng)驗(yàn)積累，醫(yī)學(xué)思維既是一個(gè)理性的思維過(guò)程，也有感性的直覺(jué)成份。而經(jīng)驗(yàn)與直覺(jué)的培養(yǎng)，需要大量的實(shí)踐作為基礎(chǔ)。只有多接觸患者，多參加臨床實(shí)踐，不斷地豐富和增加感性認(rèn)知，才能建立感性思維，增強(qiáng)思維的正確性、敏感性［7］。

3 臨床醫(yī)師要具備科研能力

3.1 臨床研究的目的 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐漸從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化，也就是將醫(yī)師的個(gè)人實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)當(dāng)建立在最佳科學(xué)研究的證據(jù)基礎(chǔ)上［8］。醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求臨床醫(yī)師由“經(jīng)驗(yàn)型”向“科學(xué)型”發(fā)展，對(duì)疾病作出更科學(xué)和精確的診斷與治療，更精確地判斷預(yù)后，這就需要進(jìn)行臨床研究。臨床研究以患者為主要研究對(duì)象，更直接地接觸患者，研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、愈后、流行病學(xué)、醫(yī)療服務(wù)與衛(wèi)生政策等問(wèn)題。因此，臨床與科研工作是相輔相成的，科研也是為了更好地為臨床服務(wù)［9］。未來(lái)的醫(yī)師必須掌握一定的臨床研究能力才能適應(yīng)時(shí)代的需求［10］。

臨床研究不同于基礎(chǔ)研究，相比較而言能更直接地解決治病的問(wèn)題，容易轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力，基礎(chǔ)研究雖然也非常重要，但許多研究成果短期內(nèi)不能轉(zhuǎn)化為應(yīng)用?，F(xiàn)如今提倡的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，其實(shí)就是希望更多的基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床成果，實(shí)際更強(qiáng)調(diào)的是從臨床的角度通過(guò)基礎(chǔ)研究和臨床研究結(jié)合的辦法來(lái)解決問(wèn)題。我國(guó)人口眾多，患病人群相應(yīng)較為龐大，這是我們進(jìn)行臨床研究的優(yōu)勢(shì)。而與此同時(shí)，我們現(xiàn)在的臨床研究相對(duì)來(lái)說(shuō)數(shù)量較少，水平較低，這一現(xiàn)象亟待扭轉(zhuǎn)。

3.2 善于發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，才能做好臨床研究 許多醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)在開(kāi)設(shè)有指導(dǎo)臨床研究的專門課程，有專門的著作用于教授臨床研究方法。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。我們面對(duì)的每一位患者都是一個(gè)獨(dú)特的個(gè)體。隨著醫(yī)學(xué)在發(fā)展，我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)在不斷更新。臨床工作中遇到問(wèn)題需要研究者設(shè)法解決。即便是已有答案的問(wèn)題也應(yīng)當(dāng)采取批判和創(chuàng)新的思維來(lái)考慮，從循證的角度研究什么是對(duì)患者最有利的診斷和治療［11-12］。研究思維的形成是在對(duì)問(wèn)題的不斷探索中養(yǎng)成的。

臨床工作中的問(wèn)題其實(shí)很多，要善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。例如，在臨床診治患者的過(guò)程中，常常遇到一些不典型病例，遇到一些不能解釋的現(xiàn)象，偶爾能看到個(gè)別少見(jiàn)病例，而無(wú)法通過(guò)查閱資料獲得答案。這些問(wèn)題能否通過(guò)研究解決，選題和設(shè)計(jì)就顯得非常重要。臨床研究不同于基礎(chǔ)研究，很多臨床專業(yè)文獻(xiàn)看似簡(jiǎn)單，但由于存在諸多限制，在很多方面要比基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)困難得多，不容易做出高質(zhì)量的研究。例如，臨床實(shí)驗(yàn)不可能像基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)一樣，人為設(shè)定病態(tài);抽樣難以做到隨機(jī)分布;由于倫理問(wèn)題，許多實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行無(wú)法像動(dòng)物研究一樣;試驗(yàn)結(jié)果影響因素眾多，難免存在偏倚因素;多數(shù)時(shí)候只能做觀察研究，證據(jù)等級(jí)較低;樣本數(shù)通常比較有限;患者依從性問(wèn)題等諸多方面，都會(huì)影響研究結(jié)果。這些問(wèn)題都需用科學(xué)合理的研究方法去克服。

專業(yè)型研究生要學(xué)習(xí)臨床研究的方法，選題只是第一步，還要學(xué)會(huì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、選取合適的研究對(duì)象，設(shè)定研究參數(shù)，掌握必要的流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。研究生通過(guò)掌握這些方法不僅僅是為了完成畢業(yè)論文、發(fā)表文獻(xiàn)，更重要的是培養(yǎng)了不同于普通住院醫(yī)師的臨床研究和創(chuàng)新能力，為今后成為高層次的研究型人才打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

簡(jiǎn)而言之，臨床專業(yè)型研究生的培養(yǎng)，德術(shù)并舉是根本;理論要結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)踐，努力提高臨床技能，積累豐富的經(jīng)驗(yàn)。與此同時(shí)，在臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐中要善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)科學(xué)合理的研究手段，去努力解決問(wèn)題，這樣才能把自己鍛造成一名優(yōu)秀的高層次臨床醫(yī)師。

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