曹 鳳 王 樂 歐陽靜 姜小明

(1．新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 830054 2．新疆醫(yī)科大學 830011)

一、前言

1998年12月，國務院印發(fā)的《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》正式提出基本醫(yī)療保險制度的概念，并決定在全國范圍內進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。2003年初，國務院辦公廳轉發(fā)了國家衛(wèi)生部等部門《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》通知，之后，全國各地的新型農村合作醫(yī)療經(jīng)試點后全面實施，并取得了很大的成績。然而城鎮(zhèn)居民則被醫(yī)保“遺忘”在已有制度體系之外，據(jù)衛(wèi)生部2004年第三次國家衛(wèi)生服務調查結果顯示，城市人口中享有醫(yī)療保險的僅有30．2%。

為此，2007年7月國務院決定以城鎮(zhèn)非從業(yè)人員為對象，在全國開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，從而實現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標。2009年4月8日，公布的醫(yī)改方案也明確提出:政府要在3年內使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保率達到90%以上，并強調在此過程中要以提高住院和門診大病保障為重點，逐步提高籌資和保障水平，2009年7月24日，人力資源和社會保障部又發(fā)布了《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》，指出“根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力，要在堅持基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和在重點保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎上，逐步將門診小病醫(yī)療費用納入基金支付范圍，進一步完善基本醫(yī)療保險的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫(yī)、費用結算、業(yè)務經(jīng)辦等管理措施?！保?］

二、資料來源

1．問卷調查法

選擇烏魯木齊市4個區(qū)進行抽樣，抽取4家社區(qū)衛(wèi)生服務機構。本次調查共發(fā)放問卷600份，收回問卷560份，回收率93．1%，其中有效問卷537份，有效率 89．5%，問卷信度 0．87，效度 0．76。

2．機構調查法

設計社區(qū)衛(wèi)生服務中心的調查表，對選取的4個社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行調研，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本情況、就診人次、年門診總費用、人均門診費用、費用總額、個人現(xiàn)金支付、門診統(tǒng)籌支付等內容，共收集2000余組數(shù)據(jù)。

3．專家訪談法

專家訪談是以口頭形式，對一些比較復雜的問題，列出提綱向各類具有實踐經(jīng)驗的管理專家訪談。

三、烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險存在的問題

1．就醫(yī)流向不合理

目前大量原本可以在社區(qū)醫(yī)療機構就診的常見病、多發(fā)病患者都擁入大型醫(yī)院就醫(yī)，導致大醫(yī)院人滿為患，小病大治療，加劇了看病難問題，而大醫(yī)院的醫(yī)療成本大大高于社區(qū)醫(yī)療機構，加劇了看病貴的問題。根據(jù)問卷調查結果顯示:當居民有醫(yī)療衛(wèi)生服務需求時，大部分人會選擇去大型醫(yī)院就診，只有不到一半的人會選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，其主要原因是居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療水平不信任，加上社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療設備老化，醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設落后，全科醫(yī)生嚴重不足等等，這也正是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的劣勢所在［2］。

2．個人支付能力有限

從調查中可以看到，大多數(shù)調查對象希望繳納較低的參保費用，62．6%的人主張在50元以下。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度主要是解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療覆蓋范圍之外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的看病就醫(yī)問題［3］，參保的主要人員是少年兒童、老年人、殘疾人等群體，這些人群的收入和文化程度一定程度上影響了他們對門診費用的接受程度。

許多地方實行的門診統(tǒng)籌模式都對門診處方費用設定了封頂線，包括單次封頂線和年度封頂線，這主要是為了控制醫(yī)療費用。但調查中發(fā)現(xiàn)調查對象對可報銷醫(yī)療費數(shù)額有較高期望，對在“每人每月接受門診統(tǒng)籌基金最高支付限額”的調查中，有64．8%的調查對象選擇為50元以上(選項中最高額度50元)。對于一些患有慢性病的退休老人及需要門診長期服藥治療的人群而言，門診所需費用更高，門診統(tǒng)籌雖然在一定程度上緩解了經(jīng)濟壓力，但對收入較低的參保人來說，同樣難以承受。

3．費用支出結構不合理

2011年烏魯木齊居民醫(yī)療保險的籌資最高為240元/人/年，門診統(tǒng)籌的費用與住院費用都來自這240元，2011年基金收入為8265萬元，基金支出為9977萬元，其中住院補償9922萬元，門診補償僅55萬元，透支1712萬元，就目前籌集的資金用于住院補償都相當困難，沒有更多的基金用于門診補償，因此，加大政府的籌資力度，有效利用資金是門診統(tǒng)籌的重要因素。

4．醫(yī)保制度互相不對接

目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度是根據(jù)不同人群設計的，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，二者制度的分割運行造成各險種政策不一，缺乏相互銜接，使得參保者無法在正常區(qū)域流動，醫(yī)保制度之間無法相互對接。目前，社會流動性越來越大，工作崗位變動越來越頻繁，一部分人的身份在短時間內會發(fā)生多種變化，可是三項醫(yī)保職能分別由不同部門分管，一個人因身份改變而想繼續(xù)用同一個賬戶參加其他醫(yī)保是不可能的。

5．參保主動性低

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中，政府補助標準是按照個人繳費標準給予相同金額的補助，目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不設個人賬戶，政府補助相當于補給了醫(yī)保基金而非居民個人，居民是根據(jù)個人的利益決定是否參保，所以政府補助在鼓勵居民參保方面實際沒有起到較好作用。而且城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險主要向未成年人和老人傾斜，除了在校學生由學校統(tǒng)一組織參保之外，其他居民參保都要自愿到街道辦事處自行辦理。高費用、低保障導致成年居民參保意愿弱，只有身體狀況不好或有重大疾病傾向的人，才愿意主動投保。而身體健康、生病少的非從業(yè)居民更不愿意參保，醫(yī)療保險中的逆向選擇效應在此將表現(xiàn)得更加明顯。

四、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的建議與對策

1．大力推進基層醫(yī)療機構首診制

烏魯木齊市開展門診統(tǒng)籌起步較晚，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源不豐富、社區(qū)衛(wèi)生服務中心較少，且衛(wèi)生服務能力與服務質量有限，覆蓋范圍不全，因此長期以來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診制度一直未得到較好的實施，現(xiàn)階段采取的是不同級別醫(yī)院采用不同報銷比例的做法，級別越高的醫(yī)院，報銷比例越低。這樣雖然吸引了一定的人群到社區(qū)就診，但是并不能保證居保人群門診全部在社區(qū)就診?，F(xiàn)在哈密市門診首診制度值得推廣，它引導城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)定點醫(yī)療衛(wèi)生服務中心或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診制，參保城鎮(zhèn)居民患病就醫(yī)首診限定在社區(qū)定點醫(yī)療衛(wèi)生服務中心或定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，建立雙向轉診和轉院制度，因病情原因確需到上一級定點醫(yī)療機構轉診、轉院的，實行逐級轉診;對疾病診斷明確或病情緩解的，可轉回社區(qū)定點醫(yī)療衛(wèi)生服務中心或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。從制度上促進參保居民就診首選基層醫(yī)療機構。

應將所有符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入門診統(tǒng)籌定點范圍，這是基礎，對于條件較差的地區(qū)應適當擴大定點范圍，可以擴大到所有二級以下醫(yī)療機構，共同致力于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展，逐步發(fā)展社區(qū)首診制，對于條件成熟或經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，可以直接選擇定點社區(qū)，實行首診、雙向轉診。并且通過有效的結算辦法促進社區(qū)衛(wèi)生服務的良性發(fā)展和競爭，形成醫(yī)療資源與醫(yī)療服務需求相匹配的良性發(fā)展格局。

2．提升基層醫(yī)療機構門診服務能力

醫(yī)療行為和醫(yī)療保障具有明顯的時間先后順序，醫(yī)療保障更多的體現(xiàn)為一種后續(xù)行為，是對醫(yī)療行為在費用上的一種保障。如果醫(yī)療機構的服務能力不足，導致醫(yī)療行為發(fā)生變化將直接影響醫(yī)療保障政策的效果［5］。目前我市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務能力不足，一定程度上會導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診量減少?，F(xiàn)階段在推進門診統(tǒng)籌的同時，應該積極推進社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務能力建設，全方位提高其服務能力。重視社區(qū)健康服務中心的發(fā)展，探索形式多樣的服務提供方式，使民眾逐步認可社區(qū)健康服務中心。借助醫(yī)療保險的力量將大量的普通門診就醫(yī)引導到距離近、醫(yī)療服務費用相對較低的社區(qū)就醫(yī)，逐步實行分級醫(yī)療，引導居民在社區(qū)就診。

3．提高醫(yī)療保險基金籌資標準

醫(yī)?；鸸芾淼脑瓌t是“以收定支、收支平衡”，“低水平，廣覆蓋”，鑒于目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金嚴重超支的主要原因是籌資水平低，應隨經(jīng)濟和社會發(fā)展較大幅度提高籌資水平。

有兩種方法可供選擇，一是按居民可支配收入比例籌資，居民可支配收入會隨著經(jīng)濟的增長而不斷增長，所以按居民可支配收入的一定比例籌資，可以形成年年籌資增長，并且與居民繳費的能力增長相同步。這種方法雖然合理，但是籌資就是一個不確定數(shù)，居民感覺不是很透明，不是很明確。二是定額調整法，第一年根據(jù)測算結果確定定額籌標準，第二年根據(jù)實際運行情況調整籌資定額，在提高籌資定額的同時，適度提高待遇標準。按定額籌資方法調整，個人繳費部分，在最初幾年幅度不宜太大，以保護居民參保積極性，有利于籌資擴面工作。

4．合理確定門診補償標準

制定合理的補償比是門診統(tǒng)籌可持續(xù)發(fā)展的關鍵，補償比的確定不僅要考慮費用控制，而且要考慮參保人員的經(jīng)濟承受能力。為減少風險，門診統(tǒng)籌起步階段個人分擔比例可略高一些，隨著門診統(tǒng)籌不斷成熟將會逐步調整。一些試點地區(qū)的經(jīng)驗證明，補償比例低于30%，門診統(tǒng)籌缺乏吸引力。因為醫(yī)院與藥店的藥品差價與統(tǒng)籌報銷比例已差不多，患者為方便會選擇藥店［6］。當補償比高于80%，不能有效抑制居民的道德風險，缺乏費用約束意識，甚至會產生騙取基金的現(xiàn)象，從而造成醫(yī)療服務的過度浪費，一般認為，門診補償比宜為30%－60%之間［3］。本文前期通過平衡系數(shù)法測算出烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌的補償比為61%，此補償比既可以達到費用的約束，又可以對居民的醫(yī)療需求起到保障作用。同時保證門診統(tǒng)籌基金不被超支，應限制定點醫(yī)療機構的次均門診費用，引導醫(yī)療機構“因病施治，合理檢查、合理用藥”。

5．提高三項保險的對接，提高參保率

逐步將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相銜接，并將二者基金納入統(tǒng)籌管理。首先，未成年人和在校學生將陸續(xù)進入社會參加工作，成為職工醫(yī)保的保障對象;另外，失業(yè)職工由職工醫(yī)保轉為居民醫(yī)保的統(tǒng)籌范圍，兩者常常存在相互轉換的可能，完全可以進行統(tǒng)籌管理。統(tǒng)籌管理還有利于對居民終身醫(yī)療風險提供長期保障，更能體現(xiàn)社會保險公平與效率的結合，提高保險基金的質量。

我國基本醫(yī)療保險的原則是“低水平，廣覆蓋”，從目前來看，在農村已經(jīng)基本達到廣覆蓋的要求。但城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險還比較滯后，我們應該對沒有參加居民醫(yī)療保險的人群，做好調查和登記，以社區(qū)為單位，將他們納入醫(yī)保范圍。對于有些特殊人群我們可以給予相關的措施，例如殘疾人，目前我國對于殘疾人的基本醫(yī)療保險并沒有統(tǒng)一的指導意見，除了上述人群外，還有部分無基本醫(yī)療保險人群是出于個人原因拒絕參加基本醫(yī)療保險，如有些人認為自己身體健康，無需參加。對于這種情況，政府應當強制推行全民基本醫(yī)療保險，利用政府的強制力，要求每個公民都參加。醫(yī)療保險作為一項風險共擔的產業(yè)，參加的人數(shù)直接決定了醫(yī)療保險實施的效果，如果能真正達到全民參與，那么無論對于政府推行醫(yī)療保險事業(yè)，還是參保人在抵御風險的能力方面，都起到巨大的推動和促進作用。

五、小結

建立門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險制度建設的重要組成部分，關系到制度的長遠、可持續(xù)發(fā)展，其根本目的是通過互助共濟的方式化解門診疾病風險，并通過增強制度吸引力以解決自愿原則下居民參保擴面的難題。目前，我國的醫(yī)療情況看來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌應優(yōu)先保障門診大病，因門診大病患者醫(yī)療費用高昂，經(jīng)濟負擔沉重，必須優(yōu)先給予保障，這是“保險”的意義所在。

1 楊晨，張力文，張向陽，完善我國醫(yī)療保險制度的探討［J］．中外醫(yī)療，2012(10):2．

2 張開金，姜麗，黃新．從一個城市門診統(tǒng)籌運行效果看亟待完善的問題［J］．中國醫(yī)療保險，2010，(10):15－17．

3 張英潔，李士雪．新型農村合作醫(yī)療補償方案設計的理論研究(二)——補償方案設計的內涵及思路［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008(10):10－12．

4 郝瀟，袁兆康．新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償方案的現(xiàn)狀比較［J］．湖湘論壇．2009(03):68－70．

5 王宗凡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌難題分析［J］．觀察思考，2010(10):18－21．

6 姜日進．門診統(tǒng)籌控費模式探討［J］．中國社會保障，2011(05):78－80．