張志強(qiáng) 編譯

(南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院 210023)

一、引言

醫(yī)生持續(xù)專業(yè)發(fā)展(CPD)的重要性已被醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)和醫(yī)療協(xié)會很好地認(rèn)可。英國監(jiān)管機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)總會(GMC)指出，作為高水平醫(yī)療實(shí)踐指導(dǎo)的一部分，醫(yī)生必須保持“最新的專業(yè)知識與技能”以及“經(jīng)常參加活動，以維持和提升技能與績效”。這反映了CPD的角色在于維持或提高醫(yī)生的績效，并最終提高對患者的治療效果。例如，在美國，絕大部分國家監(jiān)管醫(yī)療委員會需要一組持續(xù)每年醫(yī)學(xué)教育學(xué)分的數(shù)字，就像執(zhí)照續(xù)期的要求一樣。美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(ABMS)還提供了一個志愿系統(tǒng)，醫(yī)生可以在一個專業(yè)領(lǐng)域表現(xiàn)出競爭力。證書維持(MOC)計(jì)劃包括一個“終身學(xué)習(xí)和自我評估”的過程。這概括了特定專業(yè)持續(xù)醫(yī)學(xué)教育換發(fā)新證的要求。在加拿大，皇家學(xué)院的內(nèi)科和外科醫(yī)生引領(lǐng)著專業(yè)研究生醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)。他們保有資格(MOC)的計(jì)劃是持續(xù)專業(yè)發(fā)展的必要計(jì)劃，在5年一個周期內(nèi)對皇家學(xué)院的成員設(shè)置CPD活動學(xué)分的最低值。加拿大家庭醫(yī)生學(xué)院提供了一個類似的會員制度，明顯帶有CPD的要求。新西蘭醫(yī)務(wù)委員會是負(fù)責(zé)登記醫(yī)生的機(jī)構(gòu)，其中包括CPD作為工作證書續(xù)期或換發(fā)新證要求的一部分。澳大利亞醫(yī)學(xué)委員會也要求為注冊續(xù)期而參與CPD活動。英國最近已推出對所有醫(yī)生強(qiáng)制的重新認(rèn)證(每五年可續(xù)期)，以此對患者和社會公眾提供進(jìn)一步的保證，使其相信醫(yī)生都是“具備最新知識以及在實(shí)踐中勝任的”。在這個新的重新認(rèn)證框架下，CPD被用以支持證明醫(yī)生如何維持良好實(shí)踐能力的信息非常關(guān)鍵，CPD不僅關(guān)注臨床知識的更新，而且需要維持所有行為的能力，包括管理、科研和教學(xué)活動。

隨著CPD被作為一種改善患者治療效果的手段，以及作為簽發(fā)許可證或重新認(rèn)證的實(shí)際需要這一重要性日益突出，同時存在越來越多的文獻(xiàn)評判持續(xù)醫(yī)學(xué)教育的感知障礙。研究人員找出幾個專業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵障礙，這些通?？梢栽诮M織、后勤和資金問題方面進(jìn)行分組。一般CPD感知障礙包括缺乏時間、資金或動力，或無法獲得CPD的機(jī)會，或CPD組織支持(例如，通過足夠的臨床覆蓋)不夠。然而，大多數(shù)研究者都集中在報(bào)告CPD感知障礙，而沒有報(bào)告CPD感知需求(水平)是什么。

應(yīng)該注意的是，醫(yī)生對CPD感知需求與障礙的關(guān)注度有一個假定，即醫(yī)生能夠準(zhǔn)確地識別和自我評估自己的CPD需求。在醫(yī)療領(lǐng)域已有的研究認(rèn)為臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生自我評估的能力只是有限的準(zhǔn)確自我評估的能力。無論CPD需求由個人自我評估識別還是在一定程度上作為強(qiáng)制性要求，從醫(yī)生角度記錄這份需求是重要的，不僅作為一種規(guī)劃工具，而且也為其他的(尤其是新的或年輕的)醫(yī)生提供參考。

本文的目的是分析醫(yī)生CPD感知需求與障礙，作為英國最新推出的一種提供必要信息以支持醫(yī)生成功獲得重新認(rèn)證的方式。我們測試醫(yī)生等級之間的差異，并考慮其他特征的差異，如性別、年齡、合同類型和專業(yè)。這些信息(CPD需求與障礙)不是常規(guī)收集或采用英國公布的二手?jǐn)?shù)據(jù)，因此這種分析有望為政策制定者和從業(yè)者關(guān)于識別和處理醫(yī)生之間潛在的CPD障礙提供幫助，尤其是在英國強(qiáng)制性重新認(rèn)證即將展開這一階段。

二、方法

1．樣本

分析所用數(shù)據(jù)來自2005年6月至2011年12月間在蘇格蘭國家衛(wèi)生服務(wù)工作的非培訓(xùn)等級的醫(yī)生的兩次全國問卷調(diào)查。這兩次調(diào)查均收集了大量與工作條件相關(guān)的信息，包括與持續(xù)專業(yè)發(fā)展相關(guān)的特定問題。數(shù)據(jù)可用于兩類醫(yī)生:?？漆t(yī)生和輔助科室專家(SAS)、顧問。顧問都是那些已經(jīng)完成所有相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，并進(jìn)入專家注冊的資深的醫(yī)生。SAS醫(yī)生包括專科醫(yī)生輔助科室專家以及完全符合資格但沒有進(jìn)入注冊行列專家的醫(yī)生。這些調(diào)查的回復(fù)率從2005年6月到2011年12月，?？漆t(yī)生占60%和39%，顧問占56%和41%。雖然第二次調(diào)查的總體回復(fù)率較低，但是在年齡和性別方面，NHS蘇格蘭工作的醫(yī)生人口數(shù)這一樣本具有代表性。

在這兩個調(diào)查中，一組問題要求醫(yī)生說出他們認(rèn)為需要(進(jìn)一步)教育或培訓(xùn)的領(lǐng)域。另一組問題旨在評估限制參與CPD活動的醫(yī)生因素。醫(yī)生們提出了一個內(nèi)容廣泛的培訓(xùn)領(lǐng)域，以及各種可能會限制他們參與CPD活動的因素。臨床醫(yī)師如何滿足他們的專業(yè)價值，以及維持和提升良好的臨床實(shí)踐需求，能勝任工作各方面要求，包括管理和教學(xué)，有效溝通的需要也被提到。信息技術(shù)包含的普遍領(lǐng)域反映了電子工具的使用不斷增加，以支持臨床醫(yī)生準(zhǔn)備重新認(rèn)證與評估。這些需求與障礙因素的匯總問題都在表1中列出。

表1 醫(yī)生之間特定領(lǐng)域CPD的感知需求與障礙

對于每一個需求因素，受訪者被要求根據(jù)特定的CPD是否非常同意、同意、不同意或非常不同意而選擇一種應(yīng)對方案。此外，醫(yī)生應(yīng)邀說明他們對給出的每一個CPD障礙是否非常同意、同意、不同意或非常不同意。為了便于分析，將調(diào)查結(jié)果轉(zhuǎn)化為兩類，一類是同意問卷中列出的CPD特定的需求與障礙(“非常同意”和“同意”)，另一類是不同意(“非常不同意”和“不同意”)。

我們首先認(rèn)為醫(yī)生對如何感知CPD需求與障礙的觀點(diǎn)在使用兩個簡單的樣本比例測試的兩次調(diào)查間發(fā)生了改變。然后，我們測試了SAS醫(yī)生和顧問間對CPD的感知需求與障礙的差異，并更多運(yùn)用最近2011年的樣本信息，利用多元回歸分析來控制其他特征的差異，如性別、年齡、合同類型和專業(yè)。要做到這一點(diǎn)，我們承認(rèn)醫(yī)生對更多的CPD活動有需求的可能性。例如，醫(yī)生可能同時有臨床培訓(xùn)以及IT培訓(xùn)的需求，而另一名醫(yī)生可能對所有的六個CPD活動有需求。同樣的方法，醫(yī)生可能會認(rèn)為CPD障礙不止一個。

2．?dāng)?shù)據(jù)模型分析

我們設(shè)計(jì)了以下多元概率模型，探討醫(yī)生想進(jìn)一步進(jìn)修一個或多個CPD活動引起的可能性(m)。

如果 CPDnnedim*＞0，則 CPDnnedim*=1，否則CPDnnedim*=0，εim，m=1，……，6 為誤差項(xiàng)，按照多元常規(guī)分類，每個平均值為0，協(xié)方差矩陣為V，在主對角線上V的值為1，ρjk=ρkj的相互關(guān)系作為非對角線元素。

X＇s表示解釋變量的向量，定義了醫(yī)生、年齡、性別、合同類型和專業(yè)群體之間的差異。為簡單起見，我們包含了同一組中所有六個方程的解釋變量。該模型的分析使用 Geweke－Hajivassiliou－Keane(GHK)平滑回歸條件的模擬器以估計(jì)mvprobit模型的最大似然值。我們還采用了mvprobit模型來評估醫(yī)生之間察覺到的CPD障礙的差異(如果有的話)。換句話說，

表2 英國國家衛(wèi)生服務(wù)樣本醫(yī)生特征匯總

樣本特征列于表2，并顯示848個?？漆t(yī)生和3636個顧問在兩個時間段(2005年6月和2011年12月)的總樣本。男性SAS醫(yī)生的比例上升了4個百分點(diǎn)，而男性顧問在兩次調(diào)查中的比例下降了近6個百分點(diǎn)。全職醫(yī)生的等級比例普遍下降了，而顧問下降更多。最具代表性的專業(yè)團(tuán)體(對所有醫(yī)生等級)是醫(yī)藥(“其他”類別由專業(yè)構(gòu)成，例如急癥室、婦科、兒科，若作為單獨(dú)類別進(jìn)行分析時，受訪者樣本太小)。

三、結(jié)果

1．隨時間比較

醫(yī)生在兩個調(diào)查的年份中對于臨床領(lǐng)域進(jìn)一步教育和培訓(xùn)的感知需求最高，如表3所示。2006年共有71%的SAS醫(yī)生以及66%的顧問對臨床培訓(xùn)有感知需求，而2011年SAS醫(yī)生與顧問相應(yīng)的比例變?yōu)?0%和69%。進(jìn)一步教育和培訓(xùn)管理與信息技術(shù)的需求對于顧問和SAS醫(yī)生是這兩年的第二個最高比例，超過60%的受訪者表示在這些區(qū)域進(jìn)一步教育和培訓(xùn)是需要的。在2006年和2011年，在醫(yī)生等級中進(jìn)一步培訓(xùn)交流的需求很明顯是最低的，受訪者表示需要進(jìn)一步培訓(xùn)的比例只有29%至40%。

表3 英國國家衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)生CPD感知需求

隨著時間的推移，在感知CPD培訓(xùn)需求的變化方面，SAS醫(yī)生最顯著增長(1%的水平)的是臨床培訓(xùn)，其中的比例上升了9個百分點(diǎn)，而相比而言，顧問的增長不到3個百分點(diǎn)，盡管在10%的水平上仍是顯著的。那些渴望時間管理和信息技術(shù)培訓(xùn)的顧問顯著降低。對于SAS醫(yī)生唯一其他的顯著變化是對CPD溝通需求增加了。然而，即使有了這種增長，部分SAS醫(yī)生認(rèn)為，在這個領(lǐng)域?qū)逃c培訓(xùn)的進(jìn)一步需求仍然在2011年的所有領(lǐng)域保持最低。

CPD最大的感知障礙是缺乏時間，對SAS醫(yī)生和顧問以及在每一年的調(diào)查中都是這樣(見表4)。事實(shí)上，職位作為顧問最大的感知障礙，在2006年和2011年以7個百分點(diǎn)的最大增幅穩(wěn)定了。作為CPD感知障礙第二高的比例與臨床覆蓋不夠有關(guān)，再次對于兩組醫(yī)生群體，SAS醫(yī)生對這一障礙表現(xiàn)出超過11個百分點(diǎn)的最大增幅。此外，還有部分醫(yī)生感知CPD障礙的不同類型的比例顯著增加了(隨時間推移)。例如在顧問中，偏離主要的教育中心以及缺乏資金有一個上升的比例。在SAS醫(yī)生中，缺乏資金和信息超負(fù)荷有顯著的增長比例。顧問表明，感知進(jìn)修假期不夠作為一種CPD障礙有一個顯著降低的比例。缺乏動力是最不可能成為兩個調(diào)查年中醫(yī)生群體限制參與CPD活動的障礙。

表4 英國國家衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)生CPD感知障礙

2．CPD感知需求與障礙的不同模型結(jié)果

表5 英國國家衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)生之間CPD感知需求與障礙在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異的匯總

我們現(xiàn)在考慮，使用多變量概率回歸方法將使CPD需求與障礙的比例變量上升。我們調(diào)查了2011年樣本中SAS醫(yī)生和顧問之間的其他特征，如性別、年齡、合同類型和專業(yè)的差異。表5總結(jié)了具有顯著性的特征。

(1)博士級

相比SAS醫(yī)生，顧問(見表5)很明顯不太可能在臨床培訓(xùn)與教育方面對CPD有感知需求，認(rèn)為有必要進(jìn)修臨床培訓(xùn)和教育。有一些證據(jù)表明，顧問也不太可能在教學(xué)和時間管理領(lǐng)域有進(jìn)一步教育和培訓(xùn)的感知需求(在10%的水平顯著)。而且顧問很明顯不太可能感知進(jìn)修假期不夠或缺乏良好的CPD質(zhì)量。還有一些薄弱的證據(jù)(10%的水平)表明，顧問相比他們的SAS同行不太可能察覺到缺乏臨床覆蓋，而更可能察覺到信息超負(fù)荷作為CPD障礙。

(2)性別

幾乎沒有證據(jù)表明CPD感知需求在性別之間存在差異，除了IT男醫(yī)生是顯著不太可能報(bào)告進(jìn)一步培訓(xùn)的感知需求。然而，CPD感知障礙在性別中具有顯著差異性，相比女醫(yī)生而言，男性顯著不太可能把感知缺乏時間或從偏離主要的教育中心作為障礙以得到專業(yè)發(fā)展，而更可能同意信息超負(fù)荷限制他們參與CPD活動。

(3)合同類型

很少有證據(jù)表明，在全職和兼職醫(yī)生中CPD感知需求存在差異，在10%的水平只有微弱的跡象表明，全職醫(yī)生更有可能感知在管理上進(jìn)一步的需求。在CPD感知障礙方面，比起他們兼職的同行，全職醫(yī)生更可能將缺乏臨床覆蓋作為障礙，以進(jìn)行繼續(xù)教育和培訓(xùn)。有一些證據(jù)(在10%的水平)顯示，相比兼職醫(yī)生，全職醫(yī)生更可能表明不足的進(jìn)修假期制約了他們參與CPD活動。

(4)年齡組

在CPD感知需求方面，年齡組有許多顯著的差異。相對于年齡超過55歲的醫(yī)生，在51－55歲年齡組的醫(yī)生表現(xiàn)出在臨床領(lǐng)域顯著額外的對進(jìn)一步教育和培訓(xùn)的感知需求。相比超過55歲的醫(yī)生，年齡最高至50歲的醫(yī)生表明在管理與時間管理領(lǐng)域有顯著更高的CPD感知需求。相比超過55歲的醫(yī)生，年齡最高至55歲的醫(yī)生顯示了對CPD教學(xué)領(lǐng)域有更高的需求。最后，最年輕組的醫(yī)生顯示，對CPD繼續(xù)教育與IT培訓(xùn)有顯著更小的需求(在10%的水平)。

相比超過55歲的同事，年齡最高至55歲的醫(yī)生表示，缺乏時間造成對他們參與CPD活動顯著的限制。有證據(jù)表明，最年輕組的醫(yī)生感覺，缺乏進(jìn)修假期顯著限制其參與CPD活動，但比起年長的同事不太可能察覺缺乏動力在CPD活動的影響。也有微弱的證據(jù)(在10%的水平)表明，這個最年輕組將缺乏臨床覆蓋作為限制其參與CPD活動的顯著因素，但他們不太可能比他們年長的同事察覺到信息超負(fù)荷限制他們參與CPD活動。

(5)專業(yè)

幾乎沒有證據(jù)表明，專業(yè)組對CPD感知需求有顯著的差異，在10%的水平只有微弱的證據(jù)表明，內(nèi)科或精神病科?？漆t(yī)師更可能感知臨床CPD需求。同樣地，只有微弱的證據(jù)表明，麻醉師與降低的繼續(xù)管理培訓(xùn)的感知需求有關(guān)。

在感知CPD障礙方面，在專業(yè)組各種專業(yè)發(fā)展的感知障礙有顯著的變化。麻醉師比非指定的“其他”專業(yè)組顯著不太可能表示缺乏時間、進(jìn)修假期或資金限制他們參與CPD活動，但更可能表明偏離主要的教育中心或缺乏動力是參與CPD活動的障礙，其中非指定的“其他”專業(yè)組由不同專業(yè)構(gòu)成，例如急癥室、兒科、婦科等。醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生更可能顯著表明缺乏時間以及缺乏臨床覆蓋作為參與CPD活動的障礙，但不太可能把偏離主要的教育中心視為障礙。外科專業(yè)醫(yī)生比未指明的專業(yè)組更顯著表明缺乏資金限制了其參與CPD活動。最后，那些精神病科?？漆t(yī)生不太可能將臨床覆蓋或進(jìn)修休假不夠作為限制他們參與CPD活動的顯著因素。

四、結(jié)論

本文對?？漆t(yī)生與顧問、男醫(yī)生與女醫(yī)生、年齡與專業(yè)組，以及隨時間推移的差異的分析，是制定有效的教育和培訓(xùn)方案以支持醫(yī)生保持最新知識的重要前提，尤其針對推出強(qiáng)制性重新認(rèn)證的所有英國醫(yī)生而言。在所有醫(yī)生中，最強(qiáng)烈表達(dá)對CPD的需求是臨床培訓(xùn)，而缺乏時間是最多被報(bào)導(dǎo)的CPD障礙。

我們的研究結(jié)果反映了關(guān)于CPD障礙文獻(xiàn)的一些其它發(fā)現(xiàn)。例如，我們的研究結(jié)果顯示缺乏時間最被認(rèn)定為CPD的障礙(81．24%的醫(yī)生)，與被報(bào)道過的85%的澳大利亞以醫(yī)院為基礎(chǔ)的職業(yè)教育前的醫(yī)生相似。此外，有研究也發(fā)現(xiàn)，最常被報(bào)道的落實(shí)學(xué)習(xí)的障礙是缺乏時間(26%的受訪者)。

在政策方面，本文的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)在制定政策時有必要考慮CPD需求與障礙的差異。感知障礙有助于設(shè)計(jì)CPD活動，特別是在為醫(yī)生保證足夠的資金方面，提供高質(zhì)量的CPD活動，并實(shí)行靈活的實(shí)踐允許醫(yī)生有時間從事和參與可獲得的CPD活動。CPD計(jì)劃者應(yīng)該意識到，缺乏時間是顧問和SAS醫(yī)生最大的感知障礙，CPD活動應(yīng)該盡可能有效，以使可用的時間得到最佳利用。CPD計(jì)劃者還應(yīng)當(dāng)確保在醫(yī)生的工作計(jì)劃內(nèi)得到保障，這一計(jì)劃可用來確定CPD活動。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在合同內(nèi)支持專業(yè)活動維護(hù)和保障時間分配是至關(guān)重要的。在英國，顧問合同指定指導(dǎo)臨床護(hù)理和水療時間比例為75:25。然而，對新任命的顧問有越來越大的壓力去接受90:10的比例，代表在CPD活動的時間減少了。此外，SAS醫(yī)生沒有在工作計(jì)劃中具體的時間分配來支持專業(yè)配套活動。CPD計(jì)劃人員需要在發(fā)現(xiàn)保障活動時間方面監(jiān)控和支持醫(yī)生。

研究結(jié)果表明，對進(jìn)一步在臨床領(lǐng)域教育和培訓(xùn)的感知需求有一個很明顯的限制，就是缺乏時間參與CPD活動，同時在醫(yī)生等級與醫(yī)生特征方面有顯著的差異。這一發(fā)現(xiàn)支持GMC立場，即CPD活動應(yīng)通過特定專業(yè)需求和服務(wù)需求以及使用的人評估塑造。因此，這意味著，同一個規(guī)模肯定不能滿足所有人，當(dāng)推出重新認(rèn)證時，這些差異應(yīng)該被考慮在內(nèi)。雖然沒有理由來質(zhì)疑受訪者評估CPD障礙的能力，然而CPD的感知需求通過文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生只有有限的能力正確評估與指導(dǎo)CPD需求。這可以通過一些國家對CPD規(guī)定時間的最小值，或特定CPD專業(yè)課程需要繼續(xù)醫(yī)療登記的運(yùn)作有更多規(guī)定要求的事實(shí)反映出來。在英國，作為重新認(rèn)證框架的一部分，對CPD活動沒有這樣的規(guī)定要求。如果自我評價確實(shí)限制了識別CPD需求的能力，那么這就表明在英國CPD計(jì)劃者應(yīng)通過獨(dú)立評估鼓勵CPD領(lǐng)域以作出評價。

1 Bloom BS．Effects of continuing medical education on improving physician clinical care and patient health:a review of systematic reviews．International Journal of Technology Assessment in Health Care 2005;21:380–5．

2 Dolcourt JL，Zuckerman G，Warner K．Learners’decisions for attending Paediatric Grand Rounds:a qualitative and quantitative study．BMC Medical Education 2006;6:1–8．

3 Glazebrook RM，Harrison SL．Obstacles and solutions to maintenance of advanced procedural skills for rural and remote medical practitioners in Australia．Rural Remote Health 2006;6:1–14．

4 Neate SL，Dent AW，Weiland TJ，F(xiàn)arish S，Jolly BC，Crotty B．Barriers to continuing medical education in Australian prevocational doctors．Australian Health Review 2008;32:292–300．

5 Savoldelli GL，Naik VN，Hamstra SJ，Morgan PJ．Barriers to use of simulation－based education．Canadian Journal of Anaesthetics 2005;52:944–50．

6 Younies H，Berham B，Smith PC．Perceptions of continuing medical education，professional development，and organisational support in the United Arab Emirates．Journal of Continuing Education in the Health Professions 2010;30:251–6．

7 Kruger J，Dunning D．Unskilled and unaware of it:How dif?culties in recognizing one’s own incompetence lead to inflated self－ assessments．Journal of Personality and Social Psychology 1999;77:1121–34．

8 Eva KW，Regehr G．I’ll never play professional football and other fallacies of self－ assessment．Journal of Continuing Education in the Health Professions 2008;28:14–9．

9 Eva KW，Cunnington JP，Reiter HI，Keane DR，Norman GR．How can I know what I don’t know?Poor self assessment in a well－de?ned domain．Advances in Health Sciences Education Theory and Practice 2004;9:211–24．

10 Davis DA，Mazmanian PE，F(xiàn)ordis M，Van Harrison RR，Thorpe KE，Perrier L．Accuracy of physician self－assessment compared with observed measures of competence:a systematic review．JAMA 2006;296:1094–102．

11 French F，Geue C，Ikenwilo D，Needham G，Rooke C，Sk?tun D，et al．Second national survey of consultants in NHS Scotland:responses to individual questions and comparisons with?rst survey．Resource Document for the Scottish Executive Health Department，January;2007．

12 Cappellari L，Jenkins SP．Multivariate probit regression using simulated maximum likelihood．Stata Journal 2003;3:278–94．

13 Price DW，Mille EK，Rahm AK，Brace NE，Larson RS．Assessment of barriers to changing practice as CME outcomes．Journal of Continuing Education in the Health Professions 2010;30:237–45．