林振平 編譯

(南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心 210029)

一、政策背景

近十年來，與醫(yī)院資金活動相關(guān)的基于疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis-Related-Group，DRG)的支付方式，逐漸成為工業(yè)化國家的最為常見的醫(yī)院支付方式。這種基于標(biāo)尺競爭理論模型而建立的預(yù)付制，鼓勵醫(yī)院提高資源利用和優(yōu)化服務(wù)組織以提高效率。如果這些變化改善了臨床過程和病例管理，這種支付方式對提高醫(yī)療質(zhì)量也是有積極作用的。然而，基于DRG的支付模式盡管有普遍的基本原則，各個國家在結(jié)構(gòu)和實施上仍會有顯著差異。患者分類的準(zhǔn)確性和一致性，成本核算方法，以及相應(yīng)的激勵措施，是DRG資金成功運(yùn)行和政策目標(biāo)實現(xiàn)的基本因素。

法國于2004-2005年間引入了基于DRG的支付制度，用于支付所有醫(yī)院的急診醫(yī)療服務(wù)。支付制度改革的主要目的是提高醫(yī)院的效率，創(chuàng)造一個為公立和私立醫(yī)院付費的公平競爭環(huán)境，提高醫(yī)院行為和管理的透明度。更高的透明度和效率需要更好、更自主的管理，這在公立醫(yī)院長期以來被大多數(shù)利益相關(guān)者所認(rèn)可。到2005年，法國公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的資金安排還因規(guī)則不同而復(fù)雜，公立醫(yī)院是主要基于歷史成本的全額預(yù)算，而提供了50%以上的外科手術(shù)和25%的產(chǎn)科護(hù)理的私立營利醫(yī)院，要面對一個復(fù)雜的、支持有償服務(wù)付費的明細(xì)賬單系統(tǒng)。

公立醫(yī)院和私立醫(yī)院最初都支持基于DRG的支付制度的引進(jìn)。公立醫(yī)院曾把全額預(yù)算當(dāng)作是一種定額分配的工具，期待新支付方式的付費能獎勵到更多有活力的醫(yī)院。私立醫(yī)院則把這個新制度當(dāng)作提高他們市場份額的機(jī)會。但是在實施過程中，這項改革的初始共識逐漸被淡化。法國DRG模式的一些特征遭到了公眾批評。2012年，法國新當(dāng)選的衛(wèi)生部部長意識到DRG模式需要完善，以更好地解決其不利影響。

本文旨在闡述法國醫(yī)院系統(tǒng)因基于DRG付費所產(chǎn)生的問題，介紹法國DRG支付模式的主要問題的概況，總結(jié)這種支付方式影響的證據(jù)和展示當(dāng)前DRG模式改革的發(fā)展現(xiàn)狀。

二、適應(yīng)與實施問題

在公共部門的公立醫(yī)院和私立非營利醫(yī)院里，DRG支付方式覆蓋的醫(yī)療服務(wù)活動的比例是逐漸上升:2004年10%，2005年25%，2008年達(dá)到了100%。相比較而言，私立營利醫(yī)院自2005年3月就已經(jīng)全部使用了DRG支付方式。接下來，將討論法國DRG付費模式的主要特點和實施過程中產(chǎn)生的一些問題。

1．患者分類

同質(zhì)患者分類系統(tǒng)最初使用的是由美國衛(wèi)生保健籌資管理部門積極推行的疾病診斷分組。患者分類系統(tǒng)自引入定價活動后，進(jìn)行了3次修改，依據(jù)大多數(shù)同質(zhì)患者疾病的四種不同嚴(yán)重程度，將患者組數(shù)由2004年600組增加到2009年約2300組。持續(xù)不斷的修改患者分組，引起了混亂，也減少了DRG付費制度實施效果的不同年份間的可比性。更甚的是，因為一些分組是基于每家醫(yī)院極少數(shù)病例進(jìn)行的，最新患者分類的經(jīng)濟(jì)關(guān)聯(lián)性遭到了人們的質(zhì)疑。同質(zhì)患者分類系統(tǒng)也表明，有40組就已覆蓋了法國所有醫(yī)院一半以上的病例。

2．成本數(shù)據(jù)

參考成本的計算是以年度國民費用研究為基礎(chǔ)，且公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的成本是分別計算的。年度國民費用研究提供了所選醫(yī)院的每次住院詳細(xì)的成本信息，這些醫(yī)院是根據(jù)一個詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化的計費模型而自愿提供數(shù)據(jù)的。到2006年，年度國民費用研究僅覆蓋了公立醫(yī)院和私立非營利性醫(yī)院。加入該研究的醫(yī)院數(shù)量有規(guī)律地增加著，由2005年44家增加到2012年110家囊括了約有16%的醫(yī)院病例，其中還包括私立營利性醫(yī)院。即使到了2010年，這個費用數(shù)據(jù)庫的可靠性還是一個問題。而且，年度國民費用研究中計算參考成本的方法，以及缺少對成本數(shù)據(jù)信息的解釋，都曾遭到財務(wù)監(jiān)管部門的嚴(yán)厲批評。

3．價格制定

DRG付費價格是在國家層面上每年利用參考成本分別為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院制定的。但是國家衛(wèi)生部設(shè)置最終價格時，會把醫(yī)院急診部門和國家衛(wèi)生優(yōu)先項目的總體預(yù)算考慮進(jìn)來。因此，每年參考成本會被一種復(fù)雜和不透明的方式修改過后，再去計算最終的同質(zhì)患者組價格，而且公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的價格是不同的。此外，價格包涵的內(nèi)容在公立和私立醫(yī)院是不同的。公立醫(yī)院的價格覆蓋了與住院相關(guān)的所有費用，而私立醫(yī)院的價格不包括付給醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)費、生物和影像檢查的成本，這些是單獨計費的。為實現(xiàn)公立和私立醫(yī)院價格趨同的初始目的，2010年開始在挑選的40個同質(zhì)患者組進(jìn)行定價，但因公立醫(yī)院的強(qiáng)烈批判，2013年被迫暫停。

將參考成本和價格聯(lián)系起來，能讓醫(yī)院很難預(yù)測這一年到下一年的價格變化和預(yù)算情況，因此也激怒了醫(yī)院，一般說來，這是讓人很難理解的。此外，私立醫(yī)院聯(lián)合會支持價格趨同的愿望也引起了社會不安。實際上，價格趨同對公立醫(yī)院意味著價格下降，對私立醫(yī)院則意味著價格穩(wěn)定，原因在于價格設(shè)定是基于某些領(lǐng)域的平均成本，而這些領(lǐng)域是私立醫(yī)院已有的競爭優(yōu)勢(如門診手術(shù))和盈利項目。

4．額外付費

公立醫(yī)院會獲得額外的付費來補(bǔ)償一些特定的任務(wù)，包括:教育、研究和創(chuàng)新的相關(guān)活動;公眾利益的活動，如國家會議、地區(qū)優(yōu)先項目(例如預(yù)防保健);與地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約的投資融資。維持急診服務(wù)和相關(guān)活動的費用，是由固定的年度項目支付，支付時還考慮加上服務(wù)收費因素，以兼顧提供者年度的服務(wù)量情況。最后還有一些回顧性付費，覆蓋了一份限制名單里的昂貴藥物和醫(yī)療設(shè)備的全成本。

雖然基于DRG支付方式在教育和研究活動分配的透明度上有所進(jìn)步，但在資助公共任務(wù)預(yù)算的計算上出現(xiàn)了問題。私營部門醫(yī)院聲稱這種預(yù)算是用于掩飾公立醫(yī)院實際效率缺乏的一種機(jī)制，而公立部門醫(yī)院卻要求應(yīng)更好地評估其特定任務(wù)的價值或成本。這些預(yù)算費用在2007年到2010年之間增加了30%，而相應(yīng)時期的相關(guān)活動的預(yù)算費用才增加9%。

5．費用控制

為限制醫(yī)院費用，國會設(shè)定了國家層面的、公立和私立醫(yī)院不同的急診醫(yī)療服務(wù)費用目標(biāo)。如果總量實際增長超過了這個目標(biāo)，那么同質(zhì)患者組價格就會隨之下調(diào)。價格變化的幅度不是跟隨個別醫(yī)院，而是跟隨公共和私人部門的總體醫(yī)院水平。因此，同質(zhì)患者組價格在醫(yī)院的活動、獨立成本和醫(yī)院層面改革上扮演著全面變化的作用。

這種宏觀調(diào)控機(jī)制創(chuàng)造了一個不透明的環(huán)境，這讓醫(yī)院根據(jù)每年作為總量控制的價格變化預(yù)測下一年預(yù)算情況，變得很困難。在付費政策所追求的特定目標(biāo)上缺乏信息，也導(dǎo)致了提供者對DRG定價活動的失望和怨恨。在基準(zhǔn)醫(yī)院的明確價格信號缺失和成本數(shù)據(jù)缺乏的情況下，提供者似乎主要被關(guān)注于如何實現(xiàn)收支平衡。

三、監(jiān)控與效果

像其他任何支付方式一樣，DRG支付方式可能會引起提供者的不良行為，所帶來的負(fù)面影響在文獻(xiàn)中已被廣泛描述。患者的選擇、提高疾病嚴(yán)重級別、患者過早出院都是文獻(xiàn)中經(jīng)常被提到的投機(jī)行為。此外，在配置效率和金錢價值方面，每個醫(yī)院的效率目標(biāo)可能不總是與整體目標(biāo)一致。為實現(xiàn)收入最大化，醫(yī)院通過放棄某些沒有利潤的服務(wù)，而小幅度增加服務(wù)量和改變服務(wù)內(nèi)容。

現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，雖然公立和私立醫(yī)院采取不同的策略，醫(yī)院整體業(yè)務(wù)量(醫(yī)治的病例數(shù))自引入DRG定價活動還是有規(guī)律地增長了(圖1)。在2004-2009年間，公立醫(yī)院治療的病例數(shù)和經(jīng)調(diào)整的病例組合數(shù)，都顯著地增加了，涉及到醫(yī)院所有的業(yè)務(wù)(內(nèi)科、外科、產(chǎn)科)，其中外科有一個非常顯著的增長。私立營利性醫(yī)院顯示出門診及手術(shù)量有明顯的增加，同時外科、產(chǎn)科和內(nèi)科的全日制住院治療患者數(shù)減少。公立醫(yī)院已經(jīng)改善了外科市場份額，但私立醫(yī)院(傳統(tǒng)專業(yè)的擇期外科手術(shù))仍是門診外科的主要提供者。2009年62%的門診外科由私立醫(yī)院完成。

圖1 不同類型醫(yī)院的患者數(shù)量變化情況［16］

公共部門的工作效率總體上似乎有了一些積極的變化。公立醫(yī)院的財政赤字已經(jīng)下降，平均住院天數(shù)縮短了，尤其是伴隨門診手術(shù)發(fā)展的外科，而內(nèi)科和產(chǎn)科患者的平均住院天數(shù)的減少不明顯(圖2)。公立醫(yī)院的技術(shù)效率也提高了:2005-2009年期間，病例組合權(quán)重有了顯著增加，而醫(yī)院員工總數(shù)僅有適當(dāng)?shù)脑黾?。與此相反，私立營利部門的權(quán)重有了輕微的下降，這歸功于在生產(chǎn)指數(shù)中權(quán)重較大的住院病人在院治療的減少。所有部門醫(yī)院改善業(yè)務(wù)編碼和改變編碼習(xí)慣，這些共同缺點的優(yōu)化會出現(xiàn)更高的生產(chǎn)指數(shù)。公立和私立部門醫(yī)院的生產(chǎn)指數(shù)自2007年就有了增長的差別，顯示出兩部門醫(yī)院有不同的病例組合傾向。

1．DRG 演變

圖2 外科、產(chǎn)科和內(nèi)科患者的平均住院天數(shù)［16］

由于患者DRGs分類確定醫(yī)院的收入，這種強(qiáng)烈的反向激勵存在促使醫(yī)院優(yōu)化疾病編碼。2006年即引入DRG付費方式的第二年，醫(yī)療保險基金的控制表明了醫(yī)院提升一些日間門診手術(shù)編碼是現(xiàn)實問題。該問題在2007年通過一項法令得到解決，這項法令規(guī)定了以門診為基礎(chǔ)的操作流程，作為日間手術(shù)病例不應(yīng)該進(jìn)入編碼。此外，區(qū)域?qū)用骈_展的外部數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查表明大多數(shù)醫(yī)院或有意提高患者編碼級別，或無意地弄錯了編碼。2006-2009年間，有75%的醫(yī)院至少被審查過一次，這其中又有50%以上的醫(yī)院被審查過一次以上。2006年，有60%以上的住院患者(80%以上的門診患者)出現(xiàn)過某種程度的編碼錯誤，或與付費程序的不一致。醫(yī)院如果被查明是有意提高疾病編碼等級，將會面臨高達(dá)年度預(yù)算總額5%的經(jīng)濟(jì)處罰。醫(yī)院為此受到的經(jīng)濟(jì)處罰金額2008年有51百萬法郎，2010年有23百萬法郎。

2．醫(yī)療質(zhì)量

法國DRG付費方式對醫(yī)療質(zhì)量沒有特定的調(diào)整。不過，有幾個國家進(jìn)行了醫(yī)療質(zhì)量調(diào)整，特別是把控制再次住院率作為醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，原因在于給每一次住院的患者付費沒有任何激勵以防止再次入院。一份近期的研究表明，常見病像中風(fēng)、心肌梗塞、結(jié)腸癌和髖關(guān)節(jié)手術(shù)之類的30天再次住院率，在2007-2009年的整個時期都有所增長。然而，在同等條件下，醫(yī)院30天的住院患者死亡率在2002-2009年期間卻是穩(wěn)定下降的，其他歐洲國家也是如此。

3．需求誘導(dǎo)

證明哪些是合理的，哪些可能是誘導(dǎo)需求是困難的。解釋醫(yī)療服務(wù)量的一些增長原因，既可以是人口的老齡化和新治療措施的傳播導(dǎo)致的，又可以是醫(yī)療服務(wù)編碼的提高導(dǎo)致的。但是，具有選擇性的治療方案或操作流程的年齡標(biāo)準(zhǔn)化率與髖關(guān)節(jié)置換率相比，它的增長幅度較大，這就暗示可能存在一些不合理的誘導(dǎo)需求。因前者是有利可圖(像白內(nèi)障、內(nèi)窺鏡檢查等)，而后者是一個較大的治療措施，與基本標(biāo)準(zhǔn)相比是很難誘導(dǎo)的。

四、最近發(fā)展?fàn)顩r

2009年，法國審計長辦公室指出:對于管理者和當(dāng)?shù)乇O(jiān)管機(jī)構(gòu)來說，基于DRG的醫(yī)院支付方式已經(jīng)成為一種非常不透明的費用控制機(jī)制，并且醫(yī)院的資源、成本和質(zhì)量的配套措施也是不完善的。2012年，有幾個國家審計機(jī)構(gòu)也批評過法國這種基于DRG的付費模式。除了提高價格制定透明度和完善宏觀控制機(jī)制的必要性外，他們也指出該模式需要簡化(包括病人分類)，需要與公立醫(yī)院有更好的溝通交流，需要對實施效果有更好的監(jiān)測。

2012年年底，法國衛(wèi)生部部長組建了一個正式的委員會，以改革法國的DRG制度。該委員會從四個方面完善現(xiàn)有基于DRG支付模式。

首先，人們正逐漸認(rèn)識到，DRG價格應(yīng)該反映有效率的提供者的成本，例如DRG價格應(yīng)符合與眼科手術(shù)相關(guān)的費用支出。也有些人建議，盡可能地調(diào)整基于有效率的提供者的DRG價格。但不幸的是，為了人們便于理解醫(yī)學(xué)實踐的差異和監(jiān)控各種相關(guān)方行為的變化，醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)目前還沒有用于設(shè)定付費基本標(biāo)準(zhǔn)，或認(rèn)定有效率的提供者。因此，潛在的效率收益的規(guī)模尚不能形成。

其次，該委員會建議用基于質(zhì)量的資金來增加補(bǔ)償某些醫(yī)療服務(wù)，尤其是某些投資不足的領(lǐng)域，如患者隨訪與協(xié)調(diào)、患者安全等。這個試點模式于2014-2015年間，在約有220家自愿參加的醫(yī)院進(jìn)行了試運(yùn)行，并計劃對基于一套質(zhì)量指標(biāo)測算的醫(yī)院預(yù)算籌資額增加0．5%。該想法既獎勵實施結(jié)果，又獎勵為取得進(jìn)步所付出的努力。但是該套質(zhì)量指標(biāo)絕大多數(shù)是關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的組織，主要產(chǎn)出指標(biāo)不包括再次住院率和手術(shù)后死亡率等指標(biāo)，也沒有收集患者感受的信息。

再次，在DRG支付制度下，醫(yī)療服務(wù)提供的適宜性也受到越來越多的質(zhì)疑?；贒RG的支付方式能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，有時甚至超過了醫(yī)學(xué)上的必要性。確保適宜的醫(yī)療服務(wù)已成為政策優(yōu)先事項，有幾個機(jī)構(gòu)正在解決這個問題。高級別衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始著手制定擇期手術(shù)和住院治療的臨床指南?，F(xiàn)在，涉及醫(yī)院和區(qū)域的住院率和手術(shù)率的指標(biāo)也正在被更加緊密地跟蹤，還計劃與醫(yī)院簽訂更多的合同，對特定的DRGs給予明確的數(shù)量或價格信號。這項政策的目的是針對一些醫(yī)療服務(wù)確定的數(shù)量指標(biāo)，完善目前的宏觀調(diào)控體系，一旦目標(biāo)實現(xiàn)，DRG價格將會下降。

最后，人們已認(rèn)識到，DRG付費的基本形式是不鼓勵醫(yī)療服務(wù)路徑的提高，對慢性病患者也許不是最優(yōu)支付方式。DRG付費已有計劃拓展到急診以外的醫(yī)療服務(wù)，考慮對康復(fù)服務(wù)進(jìn)行捆綁支付。2014年，將對兩種慢性病(慢性腎功能不全、乳腺癌和前列腺癌的放射治療)進(jìn)行DRG付費的局部試點，該想法是支付全部醫(yī)療費用，而不是像當(dāng)前是支付每個療程費用。

五、結(jié)論

總之，法國的經(jīng)驗表明基于DRG支付模式為提高醫(yī)療市場的效率與透明度提供了可能，但同時也出現(xiàn)了風(fēng)險?；贒RG支付模式解決了法國醫(yī)療市場的一些長期存在的問題，提高了衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的可及性和效率。但是，基于DRG支付制度在如何控制醫(yī)院服務(wù)量和如何確保醫(yī)療服務(wù)的適宜性上也出現(xiàn)了一些新問題。為了改變它的不利影響，法國DRG支付模式需要完善，應(yīng)以改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果為目標(biāo)，更好地實現(xiàn)更高的效率。為此，一個用于監(jiān)管醫(yī)院服務(wù)的成本和質(zhì)量的強(qiáng)大信息系統(tǒng)的有效利用是必需的。此外，為了認(rèn)定有效率的提供者和傳播好的醫(yī)療或組織的實踐，充分利用獲得的數(shù)據(jù)和信息建立標(biāo)準(zhǔn)的成本和質(zhì)量，是必要的。這還需要依靠靈活而透明的管理，它應(yīng)支持激勵機(jī)制的不斷調(diào)整和完善。

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