李扶搖 陳燕婧 王紅漫

(北京大學醫(yī)學人文研究院 100191)

為了推進職工醫(yī)療保障制度改革，按照黨的十四屆三中全會的決定，從1994年上半年開始，國務院在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行了職工醫(yī)療保障制度改革的試點。在局部地區(qū)試點經(jīng)驗的基礎上，1998年國務院發(fā)布《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)［1998］44號)［1］，開始在全國范圍推廣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。為了進一步加強農村衛(wèi)生工作，2003年國務院辦公廳發(fā)布《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知》(國辦發(fā)［2003］3 號)［2］，啟動了新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農合)。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2—3個縣(市)先行試點新農合，到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農民健康水平。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務院發(fā)布《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)［2007］20 號)［3］，決定2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。至此，我國已經(jīng)初步建立了以城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農合三大醫(yī)療保險制度為主體的基本醫(yī)療保障體系。

三類基本醫(yī)療保險的建立，從政策上做到了醫(yī)療保障體系的全面覆蓋。但是，這種以戶籍制度為基礎的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度的設計隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)保制度覆蓋范圍的不斷擴大弊端亦逐漸凸顯。對此，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)［2009］6號)中明確提出要“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”。黨的十八大報告中，進一步明確指出要“統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設”、“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”。這一系列的戰(zhàn)略部署為建設我國醫(yī)療保障制度指明了方向，標志著我國醫(yī)療保障制度即將進入由城鄉(xiāng)二元結構向統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的醫(yī)療保障體系轉變的新階段［4］。

重慶市在建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險方面進行了積極的探索，在國家大政方針的指導下，重慶市結合自身實際，分別于2001年和2007年開始實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(分為一檔和二檔兩種水平)，后者在2010年建立起全市范圍的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。

以此為背景，本文著重探討城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌下中國基本醫(yī)療保障優(yōu)化問題。北京大學健康與社會發(fā)展研究中心選取中國經(jīng)濟發(fā)展好中差中東西部的不同省份、直轄市進行實證研究。本文是該研究的一部分，通過在兩個調查年度內重慶市居民對社會醫(yī)療保險的滿意度，研究影響居民醫(yī)保需求的人口學變量，并根據(jù)重慶市政府的醫(yī)療支出，論證將重慶市兩種醫(yī)療保險制度轉化成為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保險水平、并允許居民自由選擇醫(yī)保水平的可行性。

一、數(shù)據(jù)與方法

(一)資料來源

本研究數(shù)據(jù)來自北京大學國家級重點項目“城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障體系問題研究”課題組于2013年、2014年在重慶市的進行的跟蹤調查。調查采用多階段分層隨機抽樣［2］:第一階段分別將重慶市的各區(qū)縣按照人均生產總值從高到低依次排序，分成三層;從每層中隨機抽取一個區(qū)縣;再從已選區(qū)縣中隨機抽取一個城市社區(qū)、一個農村社區(qū)作為調查地點，隨機抽取選取地居民進行問卷調查。調查內容涉及人口學信息、醫(yī)療行為、對社會基本醫(yī)療保險的享受水平、滿意度、選擇意愿等。每年回收有效問卷600份，問卷總數(shù)為1200份。

(二)統(tǒng)計學方法

調查數(shù)據(jù)在EpiData3．1數(shù)據(jù)庫中進行平行雙錄入，所有分析由SPSS17．0統(tǒng)計軟件和Excel完成。采用頻數(shù)、百分比和交叉表法描述統(tǒng)計調查對象的參與意愿及滿意度，并采用卡方統(tǒng)計和logistic回歸分析進行推斷性統(tǒng)計，通過查閱官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)估算政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入。

(三)結果與分析

1．樣本代表性:

表1 樣本與實際參保人數(shù)匹配程度*

由表1可見，兩年數(shù)據(jù)中三種醫(yī)療保險的樣本與總體百分比均無顯著性差異(P＞0．05)，樣本中三種醫(yī)療保險與總體實際三種醫(yī)療保險參保情況相符。

2．社會醫(yī)療保險的滿意度分析

將兩年各600份數(shù)據(jù)在18個變量①18個變量為:是否遇到醫(yī)療支出低于起付線、是否遇到醫(yī)療支出高于封頂線、對報銷的比例是否滿意、是否有必要提高門診報銷比例、是否有必要提高住院報銷比例、總體而言，對報銷比例是否滿意、是否感覺報銷手續(xù)繁瑣、是否感覺報銷地點遠、是否感覺報銷的時間長、是否感覺繳費程序繁瑣、總體而言，對醫(yī)保繳費額度是否滿意、是否感覺定點醫(yī)療機構的距離遠、常去的定點醫(yī)院的醫(yī)療水平如何、常去的定點醫(yī)院的醫(yī)護人員態(tài)度如何、常去的定點醫(yī)院的醫(yī)療收費水平如何、總體而言對定點醫(yī)療機構是否滿意、對該種醫(yī)療保障制度是否滿意、是否愿意繼續(xù)參加該醫(yī)療保障制度上的滿意度進行分析，并按照實際參加的醫(yī)保類型和身份類別，分別對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農村居民的滿意度進行對比，結果如圖1、2、3 和表2、3、4。按照1 －2 不滿意，2－3一般，3－4滿意的標準，具體結果如下:

2.1 城鎮(zhèn)職工對醫(yī)療保險的滿意度對比

兩年內城鎮(zhèn)職工對所參加醫(yī)保制度的滿意度趨勢基本一致，但略有差異:

(1)在報銷比例方面，2013年調查時評價為“一般”，2014年為“滿意”;

(2)在定點醫(yī)療機構方面，對“醫(yī)療水平”和“服務態(tài)度”，2013年調查時評價為“滿意”，2014年為“一般”。

圖1 兩年城鎮(zhèn)職工對醫(yī)療保險的滿意度對比

表2 兩年城鎮(zhèn)職工對醫(yī)療保險的滿意度對比

2.2 職工對醫(yī)療保障的滿意度對比

兩年內城鎮(zhèn)居民對所參加醫(yī)保制度的滿意度趨勢基本一致。

圖2 兩年城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保險的滿意度對比

表3 兩年城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保險的滿意度對比

2.3 農村居民對醫(yī)療保險的滿意度對比

兩年內農村居民對所參加醫(yī)保制度的滿意度趨勢基本一致，但略有差異:

(1)在定點醫(yī)療機構方面，對“醫(yī)療水平”和“服務態(tài)度”，2013年調查時評價為“滿意”，2014年為“一般”。

圖3 兩年農村居民對醫(yī)療保險的滿意度對比

表4 兩年農村居民對醫(yī)療保險的滿意度對比

2．社會醫(yī)療保險種類選擇的回歸分析

2.1 居民希望參加的醫(yī)保種類

如果打破重慶市現(xiàn)有根據(jù)是否就業(yè)劃分的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)合作醫(yī)療，允許居民自由選擇醫(yī)療保險種類，居民希望參加的醫(yī)保種類與實際參加類型的對比如表5、表6所示

(1)調查對象中均有超過一半愿意選擇新農合;

(2)城鎮(zhèn)職工參保人中更多愿意選擇城鎮(zhèn)職工類醫(yī)保，而城鄉(xiāng)合作參保人中更多愿意選擇新農合類醫(yī)保;

(3)現(xiàn)階段的醫(yī)療保險仍不能滿足全部居民的 需求，兩年內分別為37．8%，39．3%。

表5 2013年重慶市居民希望參加的社保種類與實際參加種類對比

表6 2014年重慶市居民希望參加的社保種類與實際參加種類對比

2.2 影響醫(yī)保種類選擇的人口學變量

運用多值logistic回歸模型，分析影響重慶市居民自由選擇醫(yī)保種類的人口學變量。因變量為醫(yī)保水平(1=城鎮(zhèn)職工;2=城鎮(zhèn)居民;3=新農合;4=自選水平)，自變量為年齡、個人年收入、家庭年收入、家庭人口數(shù)、醫(yī)療支出占消費比、家庭年支出、性別、受教育程度、戶口、工作、是否參加商業(yè)保險。

似然比檢驗的結果顯示:

(1)2013年調查時，影響醫(yī)保種類選擇的人口學變量為年齡、醫(yī)療支出占消費比和戶口類別3個變量。

(2)2014年調查時，影響重慶居民醫(yī)保種類選擇的人口學變量為家庭年收入、家庭人口數(shù)、醫(yī)療支出占消費比、受教育程度、戶口5個變量。

3．估算六地政府醫(yī)療投入

如果在允許自由選擇后，重慶市政府醫(yī)療支出將會發(fā)生的變化如下。

3.1 建立醫(yī)保自由選擇人數(shù)估算模型

按照上述logistic回歸，建立模型，以推知渝地選擇三類醫(yī)療水平的人數(shù)比例。為簡化討論，在本文中僅使用問卷調查獲得的信息來粗略估計選擇三類醫(yī)療水平的人數(shù)比例。將此比例作為權重，可以得到居民正在享受和期望享受的繳費、報銷水平的加權平均值，見表7。

表7 重慶市居民實際享受和期望醫(yī)保水平的加權平均值

3.2 估算政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的變化

使用該公式來估算政府的醫(yī)療支出:

政府投入=報銷比例*(總醫(yī)療費用—起付線*總人口)—年繳費額*總人口［5］。見表8:

(1)允許居民自由選擇醫(yī)療保險，重慶市政府第一年可節(jié)余8．57億元(占財政支出的0．33%)，第二年可節(jié)余50．99億元(占財政支出的1．98%);

(2)允許居民自由選擇且達到其預期時，重慶市政府第一年需增加2．10億元(占財政支出的0．08%)，第二年需增加7．09億元(占財政支出的0．28%);

表8 渝地政府衛(wèi)生醫(yī)療支出

本研究存在一定的局限性。調查樣本雖通過科學抽樣方法抽取，基本保證了代表性，但由于時間、經(jīng)費所限，樣本規(guī)模依舊有限，使得研究結果的可推廣性受到一定的限制。將來更為深入的研究應擴大研究樣本量，研究結果才更科學更完善。

1 中華人民共和國人民政府．國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定［EB/OL］．［2005－8－4］．http://www．gov．cn/banshi/2005 － 08/04/content_20256．htm．

2 中華人民共和國人民政府．國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知［EB/OL］．［2005 － 8 － 12］．http://www．gov．cn/zwgk/2005 －08/12/content_21850．htm．

3 中華人民共和國人民政府．國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意［EB/OL］．［2007－7－24］．http://www．gov．cn/zwgk/2007 － 07/24/content_695118．htm．

4 徐偉．制度框架構建視角下的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度研究——以江蘇為例［D］．江蘇:南京農業(yè)大學，2011:1－129．

5 王紅漫．中國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度理論與實證研究［J］．北京大學學報(哲學社會科學版)，2013，50(5):152－158．