蔣 麗，李高文，陳 靜，甘愛萍△

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

從肺論治反流性食管炎

蔣 麗1，李高文2，陳 靜1，甘愛萍2△

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

反流性食管炎屬臨床常見消化系統(tǒng)疾病，甘愛萍教授認為肺胃不和，肺氣失宣、中焦氣機阻滯不暢、胃失和降是本病的病機關鍵，治療當從肺論治，采用宣開肺氣、疏肝理氣和胃、調(diào)理氣機升降的方法治療,臨床證明此法療效可靠,值得推廣應用。

反流性食管炎；從肺論治；甘愛萍；中醫(yī)藥治療

反流性食管炎是由胃內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等消化道癥狀，也可以引起食管外呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，如慢性咽炎、支氣管哮喘、成人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，是胃食管反流病的一種常見疾病[1-2]。

甘愛萍教授系湖北省中醫(yī)院脾胃病專家、主任醫(yī)師、博士生導師，湖北省知名中醫(yī)、武漢市中醫(yī)名師、中國中醫(yī)藥協(xié)會胃病專業(yè)委員會委員，湖北省脾胃(消化)病專業(yè)委員會副主任委員，湖北省藥膳食療研究會常務理事。從事臨床工作近四十載，擅長治療脾胃病、老年病及從脾胃論治疑難雜病。甘教授尤其對治療反流性食管炎經(jīng)驗獨到，筆者有幸跟師學習，獲益頗多，現(xiàn)結合甘師典型案例一則淺析其對本病的治療經(jīng)驗。

1 典型病案

盛某，女，45歲，2014年4月20日初診。主訴“咽痛、咳嗽10日，伴有胸骨后灼熱感2日”?；颊咦栽V近10日咽痛、咳嗽、偶有咯少量黏痰，干咳為主，近2日胸骨后稍有灼熱感，偶有左胸部刺痛不適，伴有胸悶、氣短、頭暈、頭痛。納可，睡眠欠佳，小便黃，大便日1次，質(zhì)干排便不暢。舌紅苔黃，脈弦。輔檢：胃鏡示1.反流性食管炎，2.慢性淺表性胃竇炎；胸部X線檢查、心電圖檢查未見明顯異常；過敏原檢查未發(fā)現(xiàn)過敏。診斷：西醫(yī)診斷：反流性食管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽。治以宣肺泄熱，潤肺疏肝理氣和胃。處方：桑葉15 g，黃芩15 g，桔梗10 g，生甘草6 g，前胡10 g，佛手10 g，玉竹15 g，川貝10 g，百合15 g，砂仁10 g，魚腥草15 g，白及15 g，郁金12 g，天麻10 g，夜交藤20 g，合歡花10 g，玫瑰花10 g，全瓜蔞12 g，赤白芍各15 g；7劑，水煎服，分2次溫服；并配合口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊每次40 mg，日1次，共1周。4月27日二診：訴服藥后咽痛、咳嗽癥狀減輕，胸骨后灼熱感減輕，無反酸噯氣，咽喉部偶有異物感，口干多飲，守初診方去桔梗，加北沙參30 g，竹茹10 g，14劑，水煎服，分2次溫服，并繼續(xù)口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊每次40 mg，日1次共2周。5月11日三診：癥狀明顯好轉。守前方續(xù)服7劑，諸癥消失，病情穩(wěn)定，隨訪3月無再發(fā)。

綜觀病因—臟腑氣機升降失調(diào)：食管屬胃所主，為受納食物的通道，葉天士《臨證指南醫(yī)案》卷四有云：“氣阻脘痹，飲下作痛，當開上焦。”甘愛萍教授認為肺主宣發(fā)肅降，脾主升清，胃主降濁，肺失宣降、脾胃升降失職，中焦氣機阻滯，胃失和降則胃及十二指腸內(nèi)容物不得下行，上逆反流而發(fā)病。因此甘教授認為肺氣失宣與胃失和降關系密切，治療上當宣開肺氣、調(diào)暢臟腑氣機是治療反流性食管炎的關鍵。

從現(xiàn)代醫(yī)學來看，原因不明的咽痛、咳嗽，應與胃食管反流病引起的食管外表現(xiàn)出現(xiàn)的咳嗽，咽痛等非呼吸系統(tǒng)疾病鑒別?；颊唠m然沒有典型的反流癥狀，但胸骨后有灼熱感且胃鏡提示反流性食管炎，考慮咳嗽咽痛由反流性食管炎引起。本病雖為反流性食管炎但當反酸、噯氣等典型癥狀表現(xiàn)并不明確，反而食管外癥狀，如：咳嗽、哮喘、咽痛等呼吸道癥狀較為明顯時非常容易出現(xiàn)誤診漏診，在楊曉俊文獻中有過相關臨床論述[3]。目前已知有兩種胃食管反流性咳喘的發(fā)病機制：一是胃食管反流性疾病中逆行于食管的反流物被誤吸進氣管：二是“反射”機制由感覺神經(jīng)和迷走神經(jīng)介導[4]。無論中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學，均有相關文獻論述肺胃之氣與胃食管反流性呼吸道疾病的發(fā)生有密切聯(lián)系，只有肺胃氣機升降有序、氣機調(diào)暢，才能使反流性食管炎所致的咳嗽等呼吸道疾病的治療事半功倍。臨床觀察[5]內(nèi)傷咳嗽之病因病機雖變化多端，總不離乎肺失宣降，肺氣上逆，故在治療上著重宣通肺氣

甘教授在治療上主張從肺論治，通過調(diào)理臟腑氣機的升降，從而達到治療反流性食管炎的目的。

2 治療策略—從肺論治之觀

2.1 肺胃相關 肺胃息息相關，肺屬金，胃屬土，肺氣肅降，方能敷布津液；肺氣的肅降是胃和降的基礎，胃氣和降，才能消食導滯；反之，胃失和降，肺不布津，必致水濕停滯，釀成痰飲，隨氣上逆壅肺而致咳嗽，從氣機升降角度來看，肺氣、胃氣皆以降為主，共同參與維系人體臟腑氣機升降出入相對平衡的狀態(tài)。故在治療時甘教授強調(diào)應抓住“調(diào)理氣機升降”，認為肺氣不宣，脾氣升發(fā)不及，則濁氣盤踞中焦不下，因此主張輕宣肺氣，助脾氣升清則胃氣降濁功能得以正常，使胃氣順降，則反酸吐酸癥狀可緩解，咳嗽，氣逆之癥可愈，亦可理解為“下病上治”之法。誠如《素問.咳論》所言“(五臟六腑之咳)此皆聚于胃，關于肺”。從現(xiàn)代胃受外邪或接受其他臟腑內(nèi)傳而聚于胃之邪氣，因循經(jīng)脈上行貫廂屬肺，致使肺氣上逆，不得宣肅而發(fā)生咳嗽?，F(xiàn)代醫(yī)學中的胃-食管反流性咳嗽，其主要表現(xiàn)為慢性干咳、少痰、進食后及夜間咳嗽明顯加重、口苦口干、胃脘痞悶、胃中嘈雜、時有反酸噫氣、納差、進食后胃脘不適、大便不爽等，說明咳嗽原因與肺胃的功能失調(diào)相關，強調(diào)了“咳嗽不離肺胃的觀點”。

2.2 從肺論治 肺位居上焦，為五臟六腑之華蓋，位置至高，其氣以下降為順?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。又謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀朧。水精四布，五經(jīng)并行”。《內(nèi)經(jīng)》云：“諸疾喘嘔，皆屬于上”，即指肺居上焦，既可致喘，復可作嘔。這些都為脾胃病從肺論治提供了理論依據(jù)。

胃食管反流性疾病所致咳嗽、咽痛等癥狀，主要反映了肺胃臟腑功能的氣機升降失常?！稕Q氣篇》曰：“萬物之所以生者必由氣，肺不主肅清，則一身之氣皆滯也，故肺為氣之總管。凡治氣者，皆當論肺?！蔽迮K六腑之氣皆通過肺所宣發(fā)的精氣而獲得、胃之和降功能的實現(xiàn)，必受肺所主之氣而能運。“肺金清肅之令不和，升降之機亦窒” 指出了肺氣肅降功能失常，肺氣布散功能阻滯而氣機不得升降導致氣機郁滯。根據(jù)脾胃病的生理病理特點，氣機升降失常是引起脾胃病的根源。肺胃一氣相貫，肺氣肅降有權，則胃氣亦順流而下。故胃病從肺論治，可以從調(diào)整氣機入手，平衡升降出入，使氣郁得舒，氣滯得行，氣逆者得順，氣結者得散，使氣機舒展，臟氣平和，氣血津液輸布有調(diào)，陰陽平衡。

3 病案論治總結—宣肺氣，調(diào)升降

反流性食管炎病位屬于中上焦，主要表現(xiàn)為中上焦郁熱結聚，中上焦邪熱則可從上解，熱從上解則宣發(fā)肺氣，肺氣不得宣發(fā)，氣機阻滯則脾氣升清功能失常，脾氣升清功能失常則胃氣不降反而上逆，出現(xiàn)清氣不升濁氣不降則出現(xiàn)反酸，吐酸?！秲?nèi)經(jīng)·素問·示從容論篇第七十六篇》亦有：“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清”甘教授認為反流性食管炎很多病癥可以理解為肺經(jīng)受熱，邪傳于胃，血瘀熱結，肺胃氣機阻滯，導致胃失和降而發(fā)病，治當宣肺泄熱，用藥主張用甘微寒氣味輕薄的藥物宣泄肺熱，使上焦氣機宣暢，方藥中用上達肺經(jīng)中藥予以桑葉、黃芩、桔梗、前胡、川貝宣肺泄熱，降氣祛痰，宣肺能提壺揭蓋、開宣肺氣使得邪熱外出，同時泄肺經(jīng)郁熱，李東垣，《醫(yī)述-卷七·雜證匯參·吞酸》認為：“酸者，收氣也，西方金也，寒乃金之子，子能令母實。故用熱劑瀉其子，以瀉肺實。”予百合、玉竹、合歡花、玫瑰花，赤白芍、郁金、砂仁、佛手、共奏滋養(yǎng)肺胃、疏肝理氣和胃之功、全瓜蔞上歸肺經(jīng)能清肺潤燥化痰，歸胃、大腸經(jīng)，下行能潤腸通便。全方注重調(diào)整氣機的升降出入平衡，以調(diào)理肺經(jīng)入手宣肺清肺為主，疏肝和胃理氣兼用使得肺脾胃升降功能得以恢復正常，使肺氣得宣，脾氣得升清，胃氣得降，升降有序則肺胃氣逆之癥除。

甘教授同時注重藥食并調(diào)，提出飲食和生活方面應注意：盡量進食稍干食物，少吃稀粥、混沌、米線、酸辣腌制及油炸食物；進食時細嚼慢咽，少喝水湯，餐后2 h左右飲水，讓食物和水分開吸收；不過飽過饑，勿睡前進食，睡覺時抬高枕頭；平時保持心情舒暢，使得病情穩(wěn)定不復發(fā)。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：372.

[2]葉蔚，劉慶生.胃食管反流病與呼吸系統(tǒng)及中醫(yī)辨證論治的思考[J].中醫(yī)藥學刊，2006，24(11)：2060-2061.

[3]楊曉俊.食管反流病誤診為肺部疾病分析[J].理論廣角，2013，(12)：20.

[4]蔣偉.試述冠心病的中醫(yī)藥治療[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8(10)：109-110.

[5]許麗梅，劉小虹.從五臟相關探討慢性咳嫩之病機[J].新中醫(yī)，2012，44(4)：7-8.

蔣麗(1989-)，女，湖北，研究方向：中醫(yī)藥研究脾胃病方向，E-mail：799228554@qq.com或xijimengyan2008@163.com

△通信作者：甘愛萍，E-mail：gap537@sina.com；

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