和麗菊，鐘 偉，曾國強

(云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院，云南 玉溪 653100)

曾國強主任醫(yī)師治療肺脹經(jīng)驗

和麗菊，鐘 偉，曾國強

(云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院，云南 玉溪 653100)

本文介紹了云南省第三批名老中醫(yī)曾國強主任醫(yī)師治療肺脹的經(jīng)驗。導師認為肺脾氣虛是肺脹發(fā)病的基礎，痰濁是主要病理因素，肝郁脾虛是病機關(guān)鍵，引發(fā)肺脹的諸多因素均可導致血瘀。因此，導師認為肺脹屬本虛標實之病，外邪犯肺、痰瘀阻肺、肝郁氣滯為標，肺脾腎虛損為本，本虛以肺脾氣虛為主。其病位主要在肺，與其他四臟均有關(guān)，與肝脾的關(guān)系尤為密切。扶正祛邪、標本兼治為基本治則。具體治法宜健脾益氣以治其本，解表散邪、疏肝理氣、化痰祛瘀以治其標，輔以止咳平喘。導師多年來運用自擬咳喘方加減化裁治療肺脹，取得肯定療效。

肺脹；名醫(yī)經(jīng)驗；曾國強

曾國強主任醫(yī)師是云南省第三批名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作30余年，善于運用中醫(yī)中藥治療肺系疾病，尤其對肺脹的中醫(yī)診療，積累了豐富的臨證經(jīng)驗。本人有幸成為曾國強主任醫(yī)師的學術(shù)繼承人，得到了導師的悉心教導，頗有收獲?，F(xiàn)將老師治療肺脹的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

肺脹是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。導師認為，肺脹的發(fā)生，初由外邪侵襲，肺失宣肅，肺氣上逆而發(fā)咳、痰、喘、哮諸病證。咳喘日久，肺氣必虛，肺主氣司呼吸、通調(diào)水道、主治節(jié)功能失常，肝郁氣滯，脾失健運，痰飲內(nèi)生，瘀血阻絡，致氣道壅塞，肺失斂降，肺氣脹滿。

1.1 肺脾氣虛是發(fā)病基礎 咳嗽、哮喘等肺系慢性疾患，遷延失治，日久導致肺虛，肺病及脾，致肺脾兩虛。肺虛衛(wèi)外不固，外邪侵襲，肺失宣肅；肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，水液代謝失常，聚而為痰，壅阻肺氣。外感與內(nèi)傷均導致氣之出納失常，還于肺間，致肺葉脹滿，發(fā)為肺脹。因此導師指出，肺脾氣虛是肺脹的發(fā)病基礎，是痰濁內(nèi)生，反復感邪的根本原因。病程日久，肺病及腎，最后損及心陽，導致心腎陽虛，并發(fā)心悸、水腫等危重病侯。導師認為，肺脹發(fā)展至肺脾氣虛階段的防治最為關(guān)健，此時若重視健脾益氣補肺固本，可延緩病情進展。“脾為后天之本”，導師強調(diào)固本以補脾為要；土為金之母，培土即可生金，健脾即可補肺。因此，導師在治療肺脹時，尤其重視顧護脾胃。

1.2 痰濁是主要病理因素 痰是多種肺系疾病的病理產(chǎn)物，導師認為，痰也是肺脹的主要病理因素?！兜は姆ā氛J為“肺脹而咳……此痰挾瘀血礙氣而為病”，指出肺脹的病理因素主要是痰，兼氣滯血瘀。痰的產(chǎn)生，與肺、脾兩臟關(guān)系最為密切。脾主運化水濕，素體脾虛，或久病脾虛，或肺病及脾，脾失健運，水濕不化，停聚于肺而成痰，故有 “脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。痰濁潴留于肺，肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿，導致咳、痰、喘、滿。導師同時指出，痰濁最易阻礙氣機，影響氣血運行，導致氣滯血瘀?；趯μ禎岙a(chǎn)生機理的認識，導師強調(diào)，治痰當以健脾理氣為要，脾氣健旺，氣機調(diào)暢，則無生痰之源，切忌見痰治痰。

1.3 肝郁脾虛是病機關(guān)鍵 常言肺病及脾，肺病到底是如何影響到脾的，其機理晦澀不明。導師認為，肺病及脾的中間環(huán)節(jié)是肝氣郁滯。外邪襲肺，或內(nèi)邪干肺，肺失宣肅，肺氣上逆，是肺系疾病的共同病機。肝與肺的關(guān)系密切，其生理聯(lián)系主要體現(xiàn)在人體氣機升降的調(diào)節(jié)方面?！案紊谧?，肺藏于右。”肝氣從左升發(fā)，肺氣由右肅降。肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順。肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，對全身氣機的調(diào)暢，氣血的調(diào)和，起著重要的調(diào)節(jié)作用，古人稱為“龍虎回環(huán)”。肺脹病人由于肺氣上逆，不得肅降，阻斷“龍虎回環(huán)”，致肝氣不得升發(fā)。另一方面，病程綿長，久治不愈，也嚴重影響病人情緒，憂郁寡歡，致肝氣郁結(jié)。肝郁氣滯，橫犯脾胃，使脾胃功能失調(diào)，日久導致脾胃氣虛，最終形成肝郁脾虛之證。由此可見，肝郁是導致脾虛的關(guān)節(jié)環(huán)節(jié)，而脾虛是病機演變的轉(zhuǎn)折點，一旦出現(xiàn)脾虛，人體正氣虛損就將日益嚴重，直接影響預后。因此導師指出，肝郁脾虛是肺脹的病機關(guān)健，疏肝健脾法在肺脹的治療過程中具有非常重要的地位。

1.4 諸多因素致瘀血內(nèi)生 導師認為，與肺脹有關(guān)的諸多因素，如肝郁氣滯、肺氣虧虛、痰濁阻肺、痰濁化熱等，均可導致瘀血的形成，常見氣滯致瘀，因虛致瘀，絡傷致瘀，血熱致瘀。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀；痰濁阻肺，肺氣不降，肝氣不升，全身氣機阻滯，血行不暢而生瘀血。肺朝百脈，主治節(jié)；肺氣虧虛，不能助心行血，心血運行不暢，致血脈瘀滯，內(nèi)生瘀血。長期劇烈咳、喘，損傷肺絡，肺絡傷則血行不暢而瘀血成。痰濁內(nèi)阻，郁久化熱，熱與血結(jié)，煎灼血中津液，使血液黏稠而運行不暢，停滯而為瘀血。由此可見，瘀血是肺脹的病理產(chǎn)物。導師同時指出，瘀血也是肺脹的重要病理因素。瘀血易于阻滯氣機，與痰濁相互膠著，使病情纏綿難愈。治療肺脹時，不忘活血化瘀通絡，血脈運行通暢，則有利于氣機條達，氣機調(diào)暢則脾胃健運，痰濁易除。

2 治則治法

基于以上認識，導師認為肺脹屬本虛標實之病證，外邪犯肺、痰瘀阻肺、肝郁氣滯為標，肺脾腎虛損為本，本虛以肺脾氣虛為主。其病位主要在肺，與其他四臟均有關(guān)，與肝脾的關(guān)系尤為密切。扶正祛邪、標本兼治為基本治則。具體治法宜健脾益氣以治其本，解表散邪、疏肝理氣、化痰祛瘀以治其標，輔以止咳平喘。其中健脾益氣、疏肝理氣、化痰祛瘀應當貫穿肺脹病治療的全程。

3 方藥

導師曾國強主任醫(yī)師基于對肺脹病因病機深刻而獨到的認識，確立了肺脹的治則治法，多年來運用自擬咳喘方治療肺脹，取得肯定療效。其藥物組成為：柴胡10 g，法半夏12 g，炒黃芩15 g，明黨參25 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，川芎15 g，丹參15 g，防風15 g，枳殼25 g，桔梗15 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，炙瓜蔞殼15 g，砂仁10 g，甘草6 g。方中明黨參、炒白術(shù)、茯苓、甘草、砂仁益氣健脾和胃；柴胡、防風解表散邪；柴胡、枳殼、川芎疏肝理氣，柴胡善升發(fā)肝氣，枳殼主肅降肺氣，二者升降相因，共復肝升肺降之氣機，使“龍虎回環(huán)”暢通無阻；麻黃、杏仁、蔞殼、桔梗、法夏宣降肺氣，化痰止咳平喘；丹參、川芎活血化瘀通絡，川芎為血中之氣藥，除活血外，尚可行氣疏肝、發(fā)散表邪，與肺脹病機尤為合拍；炒黃芩清泄肺中郁熱，又善清利肝膽，與柴胡配伍，既解表清里，又可調(diào)暢少陽樞機，從而調(diào)節(jié)全身氣機。全方共奏健脾益氣、解表清里、疏肝理氣、化痰祛瘀、止咳平喘之功。

4 典型病例

陳某，男，80歲，反復咳嗽、咳痰20余年，伴喘促、浮腫8余年，再發(fā)加重1月。住院治療半月天后浮腫消退，咳喘稍減而出院，但痰量仍多，動則咳喘，于2014年10月9日來診?？滔掳Y見：咳嗽，咯黃黏痰，量多，胸部憋悶，動則喘促，口干，情緒不高，納差，神疲乏力，小便黃，大便微溏，舌暗紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)屬肺脹范疇，屬本虛標實之證，以痰熱郁肺、肝郁氣滯、瘀血阻絡為標，肺脾氣虛為本，治以清熱化痰，疏肝理氣，健脾益氣為主，輔以活血化瘀、止咳平喘。投以導師自擬咳喘方加減(前方加浙貝母15 g，天花粉15 g，款冬花15 g以加強清熱化痰止咳)5劑。服藥5劑后復診，訴咳嗽明顯減輕，痰色轉(zhuǎn)白，痰量減少，胸部憋悶、喘促減輕，納增，精神轉(zhuǎn)佳，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈略滑。痰熱大減，脾氣稍健，咳喘減輕，上方去浙貝母、麻黃、天花粉、款冬花，加生山藥20 g以加強健脾補肺益腎以培本。再服5劑后復診，訴咳嗽偶作，咯少許白粘痰，胸部憋悶、喘促癥狀進一步緩解，舌紅，苔薄微黃，脈略滑。病情明顯好轉(zhuǎn)，仍以導師自擬咳喘方化裁，續(xù)服3劑善后。隨訪2月，病情穩(wěn)定。

5 體會

導師對肺脹的病因病機認識深刻、見解獨到，診療特色鮮明。因“脾為后天之本”，“脾為生痰之源”，導師非常重視脾胃在肺系疾病發(fā)生、發(fā)展及防治中的作用。肺脹病人多為年老體虛、脾胃虛弱者，顧護脾胃顯得尤為重要。導師還反復強調(diào)，痰、瘀既是病理產(chǎn)物，更是肺脹病的重要病理因素，治療時注重祛痰化瘀法的合理應用。導師獨具慧眼，認識到肝郁氣滯對脾胃功能、全身氣機、血液運行的重要影響，并闡明其發(fā)生機理，明確其治則方藥。導師的自擬咳喘方實為小柴胡湯、四君子湯、麻杏蔞貝散合方化裁而來，體現(xiàn)了導師運用經(jīng)方與時方合方治療復雜疾病的靈活與巧妙。導師善于運用小柴胡湯加減化裁，或與其他經(jīng)方、時方合方治療外感熱病及內(nèi)傷雜病，并且對小柴胡湯的功效及作用機理有獨到看法。導師認為，小柴胡湯不僅僅是和解少陽之劑，其尚有疏肝解郁、解表清里、健脾化痰、調(diào)暢三焦氣機、扶正解表之功，可廣泛用于各科疾病。導師認為肺脹的病機關(guān)健為脾虛外感、肝郁氣滯、痰濁阻肺、郁久化熱，病久則瘀血內(nèi)生。小柴胡湯具有益氣解表、疏肝理氣、清肺化痰之功，精確切中肺脹病機，故運用小柴胡湯加減治療肺脹，理論依據(jù)充分，療效肯定。具體應用時，導師示人以活法，合四君子湯加強健脾益氣，合麻杏蔞貝散加強化痰止咳平喘，酌加活血化瘀之品以緊扣肺脹病機，進一步提高療效。

和麗菊(1977.01-)，女，主治醫(yī)師，云南省第三批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人；研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治呼吸系統(tǒng)疾病。

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