張正春，孫雪松

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬姜堰中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 泰州 225500)

慢性腎衰竭中醫(yī)病機(jī)探討*

張正春，孫雪松

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬姜堰中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 泰州 225500)

慢性腎衰竭發(fā)病中，脾腎虧虛為發(fā)病根本原因；氣機(jī)逆亂，升降出入失調(diào)為其病機(jī)關(guān)鍵，貫穿全程；濕(熱)、瘀、濁、毒為其進(jìn)展和加重的重要病理因素。

慢性腎衰竭；中醫(yī)病機(jī)；氣機(jī)

慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure，CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率(GFR)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征[1]。類似于中醫(yī)的“水腫”、“關(guān)格”、“腎勞”、“溺毒”、“癃閉”等病。具有病因復(fù)雜、病機(jī)多變的特點。

目前普遍認(rèn)為本虛標(biāo)實為其主要病機(jī)，我們在總結(jié)前人經(jīng)驗、整理文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)“氣機(jī)”理論，試探討慢性腎衰竭中醫(yī)病機(jī)。

1 脾腎虧虛為發(fā)病的根本原因

腎為先天之本，藏精，主水，納氣。腎氣虛則氣化不利，水液輸布失司，清濁不分，日久化為濁毒而發(fā)病。《周慎齋遺書》曰：“人生之來，其原在腎，人病之來，亦多在腎，腎者命之根也”，古人認(rèn)為“腎本無實”、“腎病多虛證”，甚至認(rèn)為，沒有腎虛便沒有腎臟病[2]。所以說，腎虛是慢性腎衰竭發(fā)病的始動因素。 腎虛的物質(zhì)基礎(chǔ)是先天之精不足?！熬瘹狻?，“精氣奪則虛”，腎虛證的發(fā)生是因為腎內(nèi)精氣不足。精氣虧虛一則易受外邪侵襲，二則易生內(nèi)生之邪，外感之邪包括風(fēng)寒、風(fēng)熱、時行疫毒、藥毒等致病邪氣；內(nèi)生之邪則指水濕、濕熱、痰濁、瘀血及濁毒等[3]。故《素問》有云：“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

脾為后天之本，氣血生化之源。腎與脾，先天生后天，后天養(yǎng)先天，二者生理上互根互用，病理上互損互衰。

脾居中州，為五臟之樞，統(tǒng)領(lǐng)四臟，主運(yùn)化，主升清。脾臟生機(jī)旺盛，則其余四臟得水谷精微充養(yǎng)而生機(jī)不息；脾運(yùn)化、升清失常，則當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，水濕內(nèi)蘊(yùn)，日久化濁，濁腐成毒，毒滯成瘀。脾胃的功能正常與否還關(guān)系到三焦元?dú)獾耐〞?。李杲《脾胃論》明確指出“元?dú)夥俏笟獠荒茏讨?，“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，耳后能滋養(yǎng)元?dú)狻?。如果元?dú)馐в谖笟獾淖甜B(yǎng)，則影響人體氣化功能，諸癥由生。[4]

2 氣機(jī)逆亂、升降出入失調(diào)為病機(jī)關(guān)鍵

氣機(jī)升降是自然界的普遍規(guī)律，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“升降出入”是人體氣機(jī)運(yùn)動的基本形式。氣機(jī)升降學(xué)說是祖國醫(yī)學(xué)從動態(tài)角度出發(fā)，對臟腑特性、氣化功能以及整個人體生命活動的高度概括[5]。氣機(jī)升降理論不僅可以解釋臟腑的生理特性，而且是臟腑病變的基本病理之一。故《素問.六微旨大論》有云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。說明氣機(jī)升降出入有序，氣機(jī)正常是人體健康和生理活動的基礎(chǔ)；反之，人體即發(fā)生疾病，氣機(jī)異常是一切病理產(chǎn)物的基礎(chǔ)，正如有“死生之機(jī)，升降而已”的說法。所以氣機(jī)逆亂、升降出入失調(diào)為慢性腎衰竭發(fā)病病機(jī)關(guān)鍵，亦為溝通正虛與邪實之樞紐。

2.1 脾腎虧虛-氣機(jī)逆亂-濕(熱)瘀濁毒內(nèi)蘊(yùn) 人身之氣源于先天之精氣，藏于腎，稱為原氣。氣機(jī)調(diào)暢，則原氣能自下而上，由里達(dá)表，內(nèi)出臟腑，外達(dá)肌表，散布周身，五臟六腑、經(jīng)絡(luò)氣血的生理活動正常有序；氣機(jī)逆亂、升降出入失調(diào)，則五臟六腑、經(jīng)絡(luò)氣血功能失調(diào)，百病由生。氣機(jī)全局由心腎相交、脾胃升降、肝升肺斂三部分組成。三者不是絕對的從屬和分離關(guān)系，每一臟腑的升降只是整體氣機(jī)的一部分，三者構(gòu)成了一個和諧的矛盾統(tǒng)一體[6]。慢性腎衰竭患者多因素體稟賦不足、過勞、外感遷延等傷腎，飲食不節(jié)、憂思等傷脾，“脾腎虧虛”破壞機(jī)體整體氣機(jī)平衡，氣機(jī)失衡則“心腎不交”“脾胃升降失司”“肝宣肺斂逆亂”，五臟六腑全身氣機(jī)失于調(diào)暢，氣血津液輸布失司，則氣滯、水濕(熱)、瘀血內(nèi)生，日久濁毒內(nèi)蘊(yùn)。

2.2 濕(熱)瘀濁毒內(nèi)蘊(yùn)-氣機(jī)逆亂-脾腎衰憊 人體的氣機(jī)時刻處于動態(tài)的平衡。濕(熱)瘀濁毒內(nèi)蘊(yùn)，郁閉氣機(jī)，則氣的升降出入運(yùn)動失司。心腎不交見：心悸不寐、健忘、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱等；肝失疏泄，全身氣機(jī)失于調(diào)暢，郁而不散。證見情緒異常，脅肋疼痛等證。肺失斂肅，則見呼多吸少，動則氣短；肝失宣肅，膽氣升降失調(diào)則見情緒易怒，惡心嘔吐，納差，情志抑郁等癥。由此，濁邪壅塞三焦，升降失司，上焦不能如霧，中焦不能如漚，下焦不能如瀆，氣血津液輸布失司，則臟腑失于濡養(yǎng)，日漸衰憊。[7]

3 濕(熱)瘀濁毒為其進(jìn)展和加重的重要病理因素

慢性腎衰竭病程中，濕(熱)瘀濁毒為其進(jìn)展和加重的重要病理因素?！端貑?通調(diào)論篇》云：“腎者水臟，主津液”，“水腫之病，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋腎為發(fā)病之本，肺為之標(biāo)，脾為制水之臟也”。 濕的產(chǎn)生多因臟腑功能失調(diào)，特別是脾虛失運(yùn)，腎失封藏，氣機(jī)逆亂、升降出入失調(diào)，水谷精微不得敷布，內(nèi)聚成濕。水濕內(nèi)停，蘊(yùn)久化熱，正如徐靈胎所云：“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱。”內(nèi)若濕熱之邪留著不去，則使腎氣衰憊，脾腎氣機(jī)升降失常，清濁不分，水濕泛濫，濁毒彌漫，或濕熱蘊(yùn)結(jié)成毒。“濁”為陰邪，為氣血津液停滯所化，包括濁氣、瘀血和痰飲水濕等 。然而“毒”之形成，與“濁”有密切的關(guān)系，《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。”指出濁邪為毒邪之源，毒邪為濁邪之漸。[8]脾腎氣虛，氣虛推血乏力，加之濕熱濁毒易于郁閉氣機(jī)，久則生瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從分子生物學(xué)的角度認(rèn)識到：瘀的產(chǎn)生與腎間質(zhì)纖維化、纖維蛋白樣物的沉積、血栓形成及血管閉塞等相關(guān)。濕為陰邪，易于阻滯氣機(jī)、遏傷陽氣，多兼夾熱邪。濕瘀濁毒積聚，日久不解，濁陰不降，水濕痰瘀等陰邪蘊(yùn)積體內(nèi)過多，纏綿阻滯，又可作為致病因素，損傷脾腎，脾腎衰憊，病情加重。

4 小結(jié)

慢性腎衰竭的中醫(yī)病機(jī)，幾經(jīng)變遷，眾說紛紜。

現(xiàn)代中醫(yī)臨床根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗有突出正虛辨證，有突出邪實辨證，有以陰陽辨證為主，有以臟腑辨證為主，有根據(jù)腎功能、尿量辨證，有根據(jù)三焦氣機(jī)辨證，有根據(jù)病邪盛衰、病情輕重分階段辨證，有根據(jù)原發(fā)病辨證，有根據(jù)實驗室指標(biāo)辨證。目前大家普遍同意本虛標(biāo)實為其主要病機(jī)。但是臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，CRF患者正虛、邪實往往錯綜復(fù)雜，長期并存，治療時補(bǔ)虛與瀉實的尺度較難把握——過用補(bǔ)益之劑，易閉門留寇；過用苦寒瀉下之劑，又易損傷正氣。因此我們拋磚引玉提出：慢性腎衰竭發(fā)病中，脾腎虧虛為發(fā)病根本原因；氣機(jī)逆亂，升降出入失調(diào)為其病機(jī)關(guān)鍵，貫穿全程；濕(熱)、瘀、濁、毒為其進(jìn)展和加重的重要病理因素。這樣治療上可以執(zhí)“氣機(jī)逆亂”之牛耳，在調(diào)理氣機(jī)的基礎(chǔ)上，平補(bǔ)緩攻，將調(diào)暢氣機(jī)法貫穿治療疾病的始終，使其補(bǔ)虛而無留寇之嫌，瀉實而無傷正之虞。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：549.

[2]陳繼紅，高坤.孫偉以腎虛濕瘀立論揭示慢性腎臟病發(fā)病機(jī)制[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(4)：420.

[3]陳繼紅，高坤.孫偉以腎虛濕瘀立論揭示慢性腎臟病發(fā)病機(jī)制[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(4)：420.

[4]曹繼剛，周安方，舒勁松，陳國光.論脾虛腎虧肝實是慢性疲勞綜合征的基本病機(jī)[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2007，35(2)：38.

[5]朱向東，安耀榮.氣機(jī)升降理論探析[J].中醫(yī)研究，2006，19(9)：1.

[6]趙艷龍，任彥云，馬巧亞.慢性腎臟病病機(jī)之“整體氣機(jī)失調(diào)”論[J].四川中醫(yī)，2009，27，(4)：17.

[7]張麗芬，黃文政.腎小球硬化的中醫(yī)病機(jī)探討[J].天津中醫(yī)藥，2005，22(1)：14.

[8]張睿華.從毒瘀腎絡(luò)論治腎性貧血[J].河南中醫(yī)，2012，32，(6)：715.

本課題為江蘇省中醫(yī)藥管理局科技項目專項基金資助項目(No.LZ13208)

張正春(1982.1-)，男，江蘇泰州，本科，專業(yè)：慢性腎病治療。

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