岳世玉

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一。AMI在灌注方案中，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是具備心臟介入治療條件的醫(yī)院救治患者的首選方案，其血管再通率明顯優(yōu)于溶栓治療。而在直接PCI過程中，從冠狀動脈造影，導絲通過，球囊導管擴張，支架釋放后的再灌注損傷均可引起嚴重的心律失常[1]。因此需要護士嚴密觀察病情，并同醫(yī)生默契配合。本院心導管室自2012年1月至2014年3月急診介入治療AMI患者507例，針對急診手術的特點，現(xiàn)將相關護理配合總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組507例患者男391例，女116例，年齡 27～81歲，平均 (57.6±3.7)歲。發(fā)病至 PCI時間 30 min～24 h，單純冠脈造影檢查101例，支架植入260例，單純球囊擴張加血栓抽吸146例，再通后患者胸痛明顯減輕，治療后造影前向性血流恢復 TIMIⅢ級。其中發(fā)生心律失常60例，其中室速 50例，室顫10例，心跳驟停3例，經(jīng)藥物治療、電復律治療、臨時起搏器，主動脈內球囊反搏（IABP），及體外膜肺氧合（ECMO）緊急處理，均搶救成功安全送往CCU。

1.2 介入方法 所有患者均采用平臥位，局部穿刺部位麻醉，常規(guī)以Sedinger法穿刺右股動脈392例，右橈動脈115例，置入6F或7F動脈鞘。冠狀動脈造影確定梗死相關血管后行直接 PCI治療。

2 手術配合與護理

2.1 術前準備

2.1.1 工作人員及物品 導管室接到急診PCI手術通知后，當班護士3人，心血管醫(yī)生2人，技師1人盡快到位，備好搶救器械及藥品，心電監(jiān)護，臨時起搏器，除顫器，吸痰器，氧氣，氣管插管物品，其中除顫器連接體外除顫電極襯墊，所有搶救儀器處于備用狀態(tài)，藥品稀釋準備包括阿托品0.5～1 mg、多巴胺1 mg/mL、腎上腺素1 mg、去甲腎上腺素 4 ug/mL、硝酸甘油100 ug/mL地塞米松注射液5 mg，將上述藥品抽至空針內。此外還準備利多卡因、胺碘酮、肝素等。鋪設無菌手術臺，同醫(yī)生確認手術入路，選擇合適的導管鞘，導管導絲，球囊支架等術中用物。

2.1.2 患者準備 本組507例AMI患者均由CCU送入導管室，導管室護士及CCU護士使用過床翼協(xié)助患者轉移至檢查床。首先導管室護士核對患者信息，與CCU護士進行交接，了解患者基本病情及之前用藥情況，確認手術部位皮膚準備情況，最后核對造影劑。嚴格執(zhí)行三查八對，安全核查制度?；颊呷∑脚P位，吸氧，連接心電血壓血氧飽和度監(jiān)測，保證靜脈通暢，注意保暖。連接心電監(jiān)護電極導線時，以不影響圖像采集，搶救及避開除顫部位為原則。

2.2 術中配合 協(xié)助醫(yī)生消毒穿刺部位，穿手術衣，戴手套，鋪無菌手術單，嚴格遵守無菌技術原則。連接動脈壓力監(jiān)測并調至零點。術中密切觀察患者的意識，面色，心率及有創(chuàng)壓力監(jiān)測，經(jīng)常詢問患者有無胸痛、胸悶等，根據(jù)手術進程，配合醫(yī)生，準確、熟練遞送各種導管器械；根據(jù)病情及醫(yī)囑，準確執(zhí)行各項處置。給藥時嚴格遵守三查八對，給予醫(yī)生術中用物如球囊支架等要在打開外包裝前及打開后同醫(yī)生進行雙人核對。

2.2.1 心理護理 本組患者由于突然發(fā)病和持續(xù)胸痛不適，導致精神緊張、焦慮、恐懼心理。加上導管室陌生的環(huán)境跟復雜的設備儀器等加重患者的焦慮恐懼心理，影響手術的順利進行。因此適當有效的心理護理應貫穿在整個PCI過程中。護士針對患者的心理變化，加強與患者溝通。使用通俗易懂的語言解釋術中會出現(xiàn)的情況，增加患者的信心，積極主動地配合治療。主動向意識清楚的患者介紹周圍環(huán)境及術中配合要點，消除患者緊張恐懼心理，避免因精神緊張引起心率加快，增加心肌耗氧量，而誘發(fā)心肌缺血加重、冠狀動脈痙攣、心律失常等并發(fā)癥。告知患者如惡心嘔吐，將頭偏向一側，防止誤吸。其中10例患者躁動不能配合，給予保護性約束，防止墜床，并遵醫(yī)囑給予咪唑安定等鎮(zhèn)靜藥物，確保手術順利開始。其他患者經(jīng)心理疏導后，患者均以良好的心態(tài)積極配合治療。

2.2.2 監(jiān)測與檢查 AMI患者發(fā)病數(shù)小時內血流動力學多不穩(wěn)定，因此術中須嚴密監(jiān)測病情及生命體征變化，及時采取相應措施，對可能的高危操作進行預測，隨時做好搶救準備。在行球囊擴張時，由于冠脈血流暫時中斷，多數(shù)患者會有胸悶、胸痛等癥狀，告訴患者不要緊張，這是手術過程中的正常反應。密切觀察心電、血壓、心率、心律監(jiān)測。本組患者共發(fā)生室顫10例，上臺護士配合醫(yī)生除顫，監(jiān)護護士負責搶救給藥，室顫復律成功后，患者意識恢復，護士給予安慰，消除其恐懼感，以免緊張、焦慮而增加已梗死心肌的負荷。檢查靜脈液體，防止室顫抽搐時液體脫落。護士觀察病情時以心電變化為重點，術中可能出現(xiàn)惡性室性心律失常、室速、室顫而危及患者生命，故及時有效地除顫和監(jiān)護是搶救成功的關鍵[2]。搶救給藥時要同醫(yī)生復述一遍方能執(zhí)行。熟悉并掌握 PCI的每一個操作步驟，及時，默契的配合手術醫(yī)生的操作程序。本組患者發(fā)生心律失常60例，其中室速50例，室顫10例。發(fā)生室顫時，立即給予雙向波150J非同步電除顫，及胺碘酮 150～300 mg稀釋后靜脈滴注，60例患者均經(jīng)電除顫及藥物治療后轉為竇性心律。其中32例患者在開通梗死血管后出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，心電監(jiān)護提示Ⅲ 度房室傳導阻滯，預先經(jīng)股靜脈植入臨時起搏電極，開啟臨時起搏器，設定心率60次/分，靜脈給予阿托品0.5～1 mg靜脈推注，多巴胺及去甲腎上腺素升壓治療，快速補液同時囑患者用力咳嗽，促進造影劑排泄。29例患者在經(jīng)藥物及臨時起搏器治療后，心率血壓恢復正常。3例患者出現(xiàn)心跳驟停，即刻給予心外按壓，人工輔助呼吸，IABP置入緊急處理措施后，搶救成功。

2.2.3 藥物的應用 ①肝素的應用：PCI術中患者處于肝素化狀態(tài)，根據(jù)體重應用肝素 100～150 U/kg，以后每小時追加肝素1 000U，并準確記錄肝素應用的時間、劑量。應用時密切觀察患者的心率、血壓變化，觀察有無出血傾向，包括穿刺處，口腔黏膜，嘔吐物，尿液，密切觀察患者神智，肢體感覺，注意有無消化道及腦出血跡象，一旦出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。本組患者未出現(xiàn)消化道及腦出血；②造影劑的應用：密切觀察造影劑反應，并記錄其用量，超過300 mL時提醒手術醫(yī)生，如有皮膚潮紅、蒼白、蕁麻疹、頭痛頭暈、肌肉抽搐、咳嗽、哮喘等，嚴重者有喉頭痙攣和水腫[3]。應立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應的處理。本組患者中未出現(xiàn)造影劑過敏情況。

2.3 術后注意事項 手術結束后協(xié)助手術醫(yī)生用紗布及彈力繃帶包扎固定好動脈鞘，告知患者注意事項，行橈動脈置管者應用血管止血器止血，告知患者避免腕部用力，可坐起或半坐臥位，如行股動脈置管，告知患者術側肢體制動，觀察皮膚顏色及足背動脈搏動情況并做標記。如穿刺部位腫脹疼痛及時通知醫(yī)生給予相應處理。告知患者多飲水，利于造影劑排除。同CCU護士交接，包括血管造影情況，干預結果，術中用藥，病情，尿量，造影劑用量，穿刺處傷口等。本組6例行股動脈置管患者出現(xiàn)右股動脈穿刺部位血腫，使用記號筆標記血腫范圍，每班交接，觀察其范圍，波動及雜音?；颊咂は卵[于術后7～10天自行吸收。

3 小結

AMI患者病情危重，并發(fā)癥多，行急診PCI時風險大，難度高，而且由于冠脈血管梗死相關的部位和程度不同，可能會發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥。通過對 507例AMI患者進行急診PCI的治療，我們體會到，導管室護士接診急診患者時要盡快到位，迅速做好術前準備，確保患者能在最快時間開通血管，術前準備充分，術中密切觀察病情變化，及時準確的配合醫(yī)生操作，各環(huán)節(jié)交接嚴密是保障急診介入手術安全的重要因素。

〔1〕 時芳莉.導管室護士在急診PCI術中的護理配合[J].醫(yī)學信息，2011,24(5):1833.

〔2〕 余群英.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠造動脈介入術中發(fā)生室顫的護理[J].中國實用護理雜志，2011，27（14）：27-28.

〔3〕 陳容，黃貴傳.導管室護士在 AMI急診介入治療術中的護理配合[J].海南醫(yī)學，2009，20（12）：181-182.