郝志萍

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

脊髓型頸椎病是以椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)，通過一系列病理變化，引起相鄰椎節(jié)椎體后緣骨的形成，對(duì)脊髓及附屬結(jié)構(gòu)、血管產(chǎn)生壓迫，血供減少，導(dǎo)致不同程度的脊髓功能障礙。臨床表現(xiàn)為四肢麻木無力，活動(dòng)不靈活，走路時(shí)有踩棉花的感覺等[1]。此型頸椎病雖少見，但癥狀嚴(yán)重。頸椎前路手術(shù)是目前治療脊髓型頸椎病最有效方法之一，預(yù)后良好。頸椎手術(shù)分為頸前路和后路，之所以選擇頸前路手術(shù)是因?yàn)槠湓诮獬龎浩劝Y狀和改善神經(jīng)功能方面卓有成效[2]。但因?yàn)轭i部解剖復(fù)雜，頸椎周圍有重要的神經(jīng)、脊髓和血管以及外周結(jié)構(gòu)，如甲狀腺、氣管、食管的存在，決定了頸椎前路手術(shù)的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性。手術(shù)復(fù)雜且容易出現(xiàn)早期并發(fā)癥，因此術(shù)后及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的護(hù)理及并發(fā)癥的觀察尤為重要。我科自2011年1月至2014年12月收治39例脊髓型頸椎前路手術(shù)的患者，通過精心的照護(hù)，均順利好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 39例,男22例，女17例,年齡 38～70歲,平均 54.6歲。主要表現(xiàn)為四肢肌無力，麻木感，精細(xì)動(dòng)作差，行走不穩(wěn)或踩棉花感，步態(tài)蹣跚，均在全麻下行頸椎前路切開減壓、植骨融合、鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素、激素和脫水類藥物。術(shù)后發(fā)生頸部血腫1例，硬膜外血腫1例，腦脊液瘺2例，39例患者術(shù)后2周內(nèi)神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢肌力增加，肢體活動(dòng)較術(shù)前明顯改善,切口均Ⅰ期愈合，平均住院14天后均順利出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 頸椎病患者病程長，保守治療如牽引、理療效果不明顯，患者既希望早日解除病痛，又擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)害怕失敗，針對(duì)患者的心理，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常與患者溝通，告知患者不良的心理反應(yīng)不利于手術(shù)后的恢復(fù)[3]。本組39例患者均有不同程度的焦慮、緊張情緒，擔(dān)心手術(shù)失敗，向患者講解手術(shù)的必要性和手術(shù)過程，并介紹成功病例，使其消除顧慮，增加對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的信任，積極配合治療及護(hù)理工作。經(jīng)過干預(yù)，消除了患者負(fù)性心理，所有患者均積極配合手術(shù)治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 做好各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，血糖，心電圖，胸部X線，術(shù)前囑患者12 h禁食，4 h禁水，術(shù)日晨給予骨科備皮。

2.2.2 呼吸道準(zhǔn)備 術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳嗽、咳痰等方法，吸煙患者勸其戒煙，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2.2.3 氣管食管推移練習(xí) 由于術(shù)中需牽拉氣管食管，患者術(shù)前需做氣管食管推移訓(xùn)練。方法：用拇指或2～4指指端順氣管側(cè)方，將氣管食管持續(xù)向非手術(shù)側(cè)推移，必須將氣管食管推向中線。氣管食管推移訓(xùn)練一般在術(shù)前3～5天進(jìn)行，開始每次10～20 min,每天 2～3 次,逐漸增加至 30～60 min。在訓(xùn)練過程中，患者容易出現(xiàn)嗆咳，告知此種訓(xùn)練的重要性以取得其配合，如不能完成，需在家屬或護(hù)理人員的協(xié)助下完成[4]。

2.2.4 支具準(zhǔn)備 術(shù)前給予患者量體定做頸椎支具，以備術(shù)后下床活動(dòng)起到支持作用。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位的護(hù)理 術(shù)后患者返回病房時(shí)，采取低坡半臥位禁止平臥位，頸托固定，術(shù)后抬高床頭30°，以利于呼吸，減輕滲出水腫，翻身時(shí)佩帶頸托，頭、頸、軀干成一直線軸線翻身，需在醫(yī)護(hù)人員的幫助指導(dǎo)下進(jìn)行，切不可自行翻身。

3.2 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者病情變化，遵囑給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，由于術(shù)中長時(shí)間牽拉氣管和食管，導(dǎo)致氣管食管水腫，呼吸道阻塞，呼吸困難甚至窒息，術(shù)后重點(diǎn)觀察患者血氧飽和度及呼吸情況，詢問患者有無胸悶憋氣及呼吸困難癥狀，血氧飽和度低于90%及時(shí)通知醫(yī)生。本組13例患者術(shù)后血氧飽和度在85%～90%，給予面罩吸氧及調(diào)高氧流量后，血氧飽和度保持在95%以上。

3.3 傷口引流量及顏色的觀察 本組39例術(shù)后均放置傷口負(fù)壓引流裝置，保持引流通暢是術(shù)后預(yù)防感染的有效方法[5]。術(shù)后觀察傷口滲血情況，早期預(yù)防活動(dòng)性出血，保持引流管通暢，防止屈曲、打折、受壓。術(shù)后第1天引流量應(yīng)﹤100 mL,顏色為暗紅色血性液，24 h引流量≤30 mL即可拔管。本組6例患者術(shù)后第1天傷口引流量100～120 mL,及時(shí)通知醫(yī)生給予負(fù)壓吸引器去除負(fù)壓以減少血液流出，72 h后傷口引流量＜30 mL均順利拔管。

3.4 疼痛的評(píng)估及護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者緊張導(dǎo)致疼痛劇烈，術(shù)后根據(jù)WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及面部表情量表法對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，并采取相應(yīng)措施。本組13例患者術(shù)中安置自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）控制疼痛，21例患者經(jīng)疼痛分級(jí)評(píng)估疼痛≥Ⅱ級(jí)，為中度及重度疼痛，影響患者睡眠，使用止痛藥物后，疼痛得到緩解。

3.5 飲食護(hù)理及指導(dǎo) 由于術(shù)中牽拉氣管食管,術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛、吞咽困難,手術(shù)日給予患者禁食水補(bǔ)液治療,術(shù)后第1天給予患者美藍(lán)40 mg口服后，引流管無藍(lán)色液體引出，排除食管瘺的發(fā)生后，給予溫涼的流質(zhì)飲食，以減咽部充血、水腫，第2天給予半流質(zhì)，并逐漸過渡到普通飲食。

3.6 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后早期鼓勵(lì)患者功能鍛煉，促進(jìn)全身肢體功能恢復(fù)。制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，雙手用力握拳和手指伸屈練習(xí)，每日3次，每次30 min，肢體關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，包括腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，每日3次，每次30 min。術(shù)后3天下床活動(dòng)，需佩戴頸部支具。本組6例患者下床后出現(xiàn)頭暈面色蒼白等低血壓癥狀，因醫(yī)護(hù)人員及家屬在旁陪同，沒有意外發(fā)生，經(jīng)相應(yīng)處理后癥狀緩解。

4 并發(fā)癥的觀察及處理

4.1 頸部血腫 是頸前路手術(shù)最危急的并發(fā)癥，常發(fā)生在手術(shù)后10 h內(nèi)，處理不及時(shí)可能造成患者窒息甚至死亡，其主要由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)后引流不暢或凝血功能不良所引起的血腫。術(shù)后常規(guī)床旁備氣管切開包、吸痰管等急救物品，如患者出現(xiàn)傷口周圍局部隆起、頸部增粗、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀，立即通知醫(yī)生。本組1例患者術(shù)后血氧飽和度突然下降，護(hù)理人員及時(shí)觀察通知醫(yī)生，給予切口血腫清除后，未造成嚴(yán)重后果。

4.2 硬膜外血腫 術(shù)后由于硬膜前方引流不暢，可能會(huì)導(dǎo)致硬膜外血腫及脊髓損害加重[6]，患者會(huì)出現(xiàn)四肢肌力下降、伴呼吸困難等異常癥狀。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)，脊髓功能基本能完全恢復(fù)。術(shù)后每2 h囑患者活動(dòng)四肢，觀察四肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況。本組1例術(shù)后4 h出現(xiàn)下肢麻木、活動(dòng)差，立即報(bào)告醫(yī)師，行MRI檢查，報(bào)告為硬膜外血腫，立即再手術(shù)清除硬膜外血腫，因處理及時(shí)未造成嚴(yán)重后果，二次手術(shù)后脊髓功能基本恢復(fù)。

4.3 腦脊液瘺 由于術(shù)中損傷硬膜囊所致。術(shù)后觀察患者傷口引流顏色，正常為血性液體，如顏色變淡量增多，并且患者主訴頭疼痛，提示有腦脊液瘺。本組2例術(shù)后發(fā)生腦脊液瘺，遵囑給予引流管關(guān)閉或去負(fù)壓吸引，以減少腦脊液流出，未造成繼發(fā)感染，2例均痊愈出院。

5 小結(jié)

頸前路手術(shù)由于手術(shù)部位的解剖復(fù)雜，其周圍與重要臟器相鄰，頸椎疾患病理變化的復(fù)雜多樣性，手術(shù)操作的技巧性，以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理的及時(shí)性和有效性密切相關(guān)。因此，術(shù)前對(duì)患者病情準(zhǔn)確評(píng)估，加強(qiáng)氣管食管推移訓(xùn)練，術(shù)后及時(shí)觀察和護(hù)理，做好體位護(hù)理，傷口引流管的管理及呼吸道護(hù)理，不但可以有效地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)都起著重要的作用。

〔1〕 張梅君，鄧愛群，鄭均華，等.脊髓型頸椎病前路手術(shù)和后路手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)對(duì)比分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（11）：7-8.

〔2〕 馬訊，梅軍，馮皓宇，等.Hybrid治療脊髓型頸椎病的臨床效果分析[J].中華骨科雜志，2013，33（8）：792-796.

〔3〕 陳巖，李幼輝，陸剛，等.脊髓型頸椎病患者術(shù)前心理狀況調(diào)查及心理干預(yù)效果觀察[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,48（1）:140-141.

〔4〕 李苗.頸椎病患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(6):684-685.

〔5〕 陸日清.封閉式負(fù)壓引流的管道護(hù)理進(jìn)展[J].基層醫(yī)學(xué)論壇 ,2011,15(5):443-444.

〔6〕 王春霞.94例頸椎前路手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)[J].安徽醫(yī)藥 ,2012,16(9):1376-1377.