產(chǎn)程中靜滴縮宮素對新生兒黃疸的影響

馬霞霞，李紅梅

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西延安716000)

摘要：新生兒黃疸是常見的新生兒疾病，其發(fā)生受多種因素的影響，若不及時處理會引起嚴(yán)重并發(fā)癥。縮宮素是臨床上常用子宮收縮藥物，主要用于引產(chǎn)、催產(chǎn)及產(chǎn)后和流產(chǎn)后的子宮出血。許多研究表明孕婦產(chǎn)程中使用縮宮素會導(dǎo)致新生兒黃疸的發(fā)生率增高，可能因縮宮素的抗利尿作用引起孕婦、新生兒血液滲透壓下降，紅細胞破壞增多，導(dǎo)致膽紅素代謝異常。而且臨床使用縮宮素多用5%葡萄糖溶液稀釋，若使用不當(dāng)會引起孕婦水中毒，新生兒血鈉水平下降，低滲狀態(tài)使紅細胞變形性減低，紅細胞破壞增多，新生兒黃疸發(fā)生率增加。另外，新生兒黃疸發(fā)生率與縮宮素有劑量-時間關(guān)系，劑量超過一定量時，黃疸發(fā)生率則上升。因此探討縮宮素與新生兒黃疸的作用機制有很重要的臨床的意義。本文對產(chǎn)程中靜滴縮宮素對新生兒黃疸的影響機制進行綜述。

關(guān)鍵詞：新生兒黃疸；縮宮素；影響機制

中圖分類號：R722

作者簡介：馬霞霞(1989—)，女，陜西延安人，碩士研究生在讀，研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)。

[收稿日期2014-12-15；責(zé)任編輯梁毅]

The effect of oxytocin infusion in labor on neonatal jaundice

MAXia-xia,LIHong-mei

(Affiliated Hospital of Yanan university,Yanan 716000,China)

Abstract：Neonatal jaundice is a common neonatal disease which is influenced by many factors, and it can cause serious influence on newborns if can't be treated in time. Oxytocin is mainly used for induced labor, hasten parturition and postpartum hemorrhage, which is an effective initiator of uterine contractions. Many researches have shown that using of oxytocin in labor could increase the incidence of neonatal jaundice. It is the antidiuretic function of oxytocin that can make decreased the plasma osmotic pressure of pregnant women and newborn and increased erythrocyte destruction, and clinical hyperbilirubinaemia ensues. Furthermore, oxytocin is used with 5% glucose solution in clinic, and the unreasonable use can cause pregnant women water intoxication and neonatal hyponatremia which make decreased erythrocyte deformation index (EDI) and increased erythrocyte destruction and incidence of neonatal jaundice. In addition, there is a time-related and dose-related effect of oxytocin on neonatal jaundice. When the dose of oxytocin exceeds a certain amount, the incidence of jaundice can rise. Therefore, to study the effect of oxytocin on neonatal jaundice has very important clinical significance.This is a review about the mechanism of oxytocin in labor and neonatal jaundice.

Key words：Neonatal jaundice; Oxytocin; Mechanism

新生兒黃疸亦稱新生兒高膽紅素血癥，是指新生兒期由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、黏膜和鞏膜黃染的臨床現(xiàn)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)為一旦經(jīng)皮膽紅素測定值>220.6 μmol/L(12.9 mg/d)或膽紅素每天上升5 mg/dl，視為高膽紅素血癥[1]。新生兒黃疸是新生兒時期常見疾病，可見于50%以上足月兒和80%以上早產(chǎn)兒。大部分新生兒在生后2～3 d會出現(xiàn)黃疸，4～6 d達到高峰，足月兒10～14 d消退，早產(chǎn)兒2～3周消退[2]。但若不及時發(fā)現(xiàn)并處理黃疸，則會產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，影響新生兒的健康。

1新生兒黃疸

1.1新生兒黃疸病因

新生兒黃疸的病因根據(jù)膽紅素代謝途徑可分為[3]膽紅素合成過多(如同族免疫性溶血、紅細胞膜異常、紅細胞增多癥、感染等)、膽紅素的有效結(jié)合和轉(zhuǎn)運不足(如白蛋白含量不足、藥物影響等)、膽紅素在肝臟的結(jié)合和分泌不足(如新生兒肝炎、嚴(yán)重缺氧、窒息等)如母乳性黃疸[4]。由于新生兒肝細胞對膽紅素的攝入能力不足，肝細胞微粒體中形成結(jié)合膽紅素的功能缺陷，膽紅素排泄缺陷，腸肝循環(huán)特點等，因此新生兒易出現(xiàn)黃疸。

1.2黃疸對新生兒的影響

出現(xiàn)黃疸的新生兒大多數(shù)預(yù)后良好，若未得到及時有效的治療，膽紅素可透過血-腦屏障而沉積在中樞核團，重度黃疸患兒有可能發(fā)生膽紅素腦病，嚴(yán)重威脅新生兒的生命和健康。未發(fā)生膽紅素腦病者，亦有可能遺留視力、聽力及智力損害等不同程度的后遺癥[5]。因此，及時發(fā)現(xiàn)新生兒黃疸，并找出病因給予治療有重要的臨床意義。

新生兒膽紅素的升高受多種因素的影響，目前有多項研究報道產(chǎn)程中使用縮宮素對新生兒黃疸的發(fā)生率有影響。

2縮宮素與新生兒黃疸

2.1縮宮素的藥理作用機制

縮宮素是由下丘腦下部合成、神經(jīng)垂體分泌的多肽類激素。能直接興奮子宮平滑肌，加強子宮收縮力和收縮頻率。小劑量縮宮素(2～5U)加強子宮(特別是妊娠末期子宮)的節(jié)律性收縮，對子宮頸部則產(chǎn)生松弛作用，可促使胎兒順利娩出。大劑量縮宮素(5～10U)使子宮產(chǎn)生持續(xù)強直性收縮，不利于胎兒娩出。縮宮素臨床應(yīng)用于催產(chǎn)、引產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后因?qū)m縮無力或子宮收縮復(fù)位不良而引起的子宮出血。臨床上若不合理應(yīng)用縮宮素會對新生兒造成不利影響。

2.2縮宮素對新生兒黃疸的可能作用機制

Mast H于1971年首次報道了縮宮素可影響新生兒黃疸的發(fā)生率。Buchan PC[6]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中使用縮宮素的新生兒較未使用的血液膽紅素升高明顯。該研究選取了各40例自然分娩和縮宮素協(xié)助分娩的新生兒，發(fā)現(xiàn)縮宮素誘導(dǎo)組的血液膽紅素濃度較自然分娩組升高，而紅細胞變性指數(shù)EDI、血漿滲透壓則降低。D’Souza SW等[7]研究發(fā)現(xiàn)使用縮宮素的新生兒低鈉血癥發(fā)生率高，且新生兒黃疸的發(fā)病人數(shù)較自然分娩組明顯增多。Singhi等[8]提出縮宮素對新生兒血漿滲透壓、鈉離子的影響可能與其抗利尿作用有關(guān)，孕婦使用縮宮素后即發(fā)揮抗利尿作用，使孕婦血漿滲透壓及血清鈉、氯發(fā)生改變，繼而導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)低鈉、低氯血癥，胎兒處于低滲狀態(tài)，導(dǎo)致紅細胞腫脹，可變形性降低，通透性、脆性增加引起紅細胞破壞增多，使膽紅素產(chǎn)生增多。

另一方面，產(chǎn)程中使用縮宮素不僅使子宮平滑肌收縮，也可使小動脈收縮，而子宮、胎盤和臍帶血管收縮會導(dǎo)致胎兒缺氧。常正義等[9]發(fā)現(xiàn)缺氧缺血性腦病新生兒較正常新生兒的平均紅細胞容積(MCV)值明顯升高。邊發(fā)根等[10]發(fā)現(xiàn)黃疸新生兒較正常新生兒的MCV值增高，且患兒血液總膽紅素濃度與MCV值之間存在明顯相關(guān)性，血液總膽紅素越高，其MCV值也越大?？赡苁且蚩s宮素會引起胎兒缺氧導(dǎo)致紅細胞數(shù)量代償性增加。持續(xù)血氧分壓降低，紅細胞形態(tài)就會改變，如紅細胞體積增大、可變性降低等而導(dǎo)致紅細胞大量破壞出現(xiàn)高膽紅素血癥。而且，圍產(chǎn)期因素導(dǎo)致的缺氧、酸中毒等均可影響新生兒肝臟內(nèi)膽紅素代謝相關(guān)酶的活性，影響肝臟對膽紅素的攝取和結(jié)合功能，且缺氧可降低膽紅素與清蛋白的結(jié)合力，影響膽紅素的運輸、代謝和排泄。

此外，縮宮素經(jīng)臍帶血管進入胎兒體內(nèi)，可與膽紅素競爭葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶結(jié)合部位，同時縮宮素又可抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶功能，影響膽紅素代謝過程，引起高膽紅素血癥。

2.3新生兒黃疸與縮宮素稀釋劑關(guān)系

臨床使用縮宮素的正規(guī)傳統(tǒng)方法是采用5%葡萄糖作為稀釋劑+縮宮素，而Omigbodun等[11]研究發(fā)現(xiàn)使用5%葡萄糖稀釋劑與0.9%氯化鈉注射液相比，前者會使新生兒低鈉血癥、黃疸的發(fā)生率升高，且兩者有相關(guān)性。余曉慧[12]研究發(fā)現(xiàn)與5%葡萄糖溶液相比，采用格林氏液作為縮宮素溶劑引產(chǎn)可在較短的時間達到有效收縮，利于胎兒順利分娩，同時降低產(chǎn)后的出血量。陳必良[13]指出使用5%葡萄糖+縮宮素引產(chǎn)，由于進入母體內(nèi)的葡萄糖總量與縮宮素劑量和臍血流Na+水平負相關(guān)，隨著葡萄糖輸入量的增加，孕婦、新生兒血鈉隨之下降導(dǎo)致產(chǎn)婦水中毒，新生兒黃疸發(fā)生率增加3～4倍，從而增加了產(chǎn)婦及新生兒的危險，推薦使用生理鹽水、平衡液為稀釋劑。有研究認為[14]產(chǎn)程靜滴葡萄糖溶液會引起產(chǎn)婦及胎兒血糖升高，進而引起胎兒胰島素水平升高，又由于胰島素升高的作用，可降低胎兒血糖和阻滯糖原異生，使胎兒發(fā)生低血糖，胎兒糖原不足，又使新生兒葡萄糖醛減少，易發(fā)生新生兒黃疸。因此，臨床使用縮宮素時，最好用等張溶液為稀釋劑，若使用5%葡萄糖溶液應(yīng)適當(dāng)?shù)难a入適量的含鈉溶液以防新生兒低鈉血癥的發(fā)生，并要嚴(yán)密觀察孕婦血壓、產(chǎn)程、宮縮頻率及強度和宮縮持續(xù)時間、胎心變化，以減少新生兒黃疸的發(fā)生。

2.4新生兒黃疸與縮宮素劑量-時間作用關(guān)系

縮宮素雖然會影響母體和胎兒血液滲透壓、臍血生化、MCV、EDI等指標(biāo)從而影響膽紅素代謝，但新生兒黃疸與縮宮素有作用時間和劑量關(guān)系，若控制縮宮素在合理的時間、劑量范圍內(nèi)，可避免對新生兒的不良影響。BuchanPC[6]在體外試驗中將縮宮素加入新生兒臍帶血，作用1、2 h后，紅細胞變性指數(shù)EDI未見明顯變化，而作用4、6和8 h后EDI明顯下降；若縮宮素濃度為100 uU/ml，EDI未見變化，當(dāng)達到300 uU/ml時，EDI會明顯下降，500、800 uU/ml時下降更明顯。厲曉萍等[15]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中縮宮素使用劑量為12.5～15U之間的新生兒黃疸發(fā)生率明顯高于未用縮宮素者，而縮宮素使用總量范圍在2.5～5.0 U、7.5～10 U時對新生兒黃疸發(fā)生率無影響。建議縮宮素總量應(yīng)控制在12.5 U以下，盡量降低因用縮宮素而引起的新生兒黃疸發(fā)生率。Giard等[16]指出在應(yīng)用縮宮素誘發(fā)臨產(chǎn)后，注意調(diào)整縮宮素用量，仍然以最小濃度獲得最佳宮縮，當(dāng)獲得良好的宮縮和產(chǎn)程進展后，在進入活躍期后應(yīng)減量或停用縮宮素，追求自然生產(chǎn)過程。因此，臨床應(yīng)合理使用縮宮素，不能因濫用縮宮素而對產(chǎn)婦和新生兒造成不利影響。

3討論

縮宮素作為臨床引產(chǎn)和催產(chǎn)應(yīng)用的一線藥物，有著重要的位置。而產(chǎn)婦對縮宮素的敏感性有個體差異，因此，在使用縮宮素過程中，注意應(yīng)用的最佳時機、最適時限和最小劑量，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整藥物濃度和速度，恰當(dāng)?shù)卣莆者f增時間和遞增濃度梯度，觀察產(chǎn)婦宮縮強度和宮縮持續(xù)時間、胎心變化，避免用量不當(dāng)導(dǎo)致宮縮過強，使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，出現(xiàn)新生兒窒息、缺氧而影響其膽紅素代謝。若縮宮素以葡萄糖溶液為稀釋劑，應(yīng)適當(dāng)?shù)难a入適量的含鈉溶液，密切觀察孕婦血壓，防止孕婦發(fā)生水中毒，血漿滲透壓下降引起新生兒低鈉血癥以致紅細胞破壞增多、膽紅素產(chǎn)生增多。此外，新生兒出生后應(yīng)立即進行血膽紅素動態(tài)監(jiān)測，對血液膽紅素水平較高者及時處理，以減少新生兒黃疸的發(fā)生，預(yù)防膽紅素腦病嚴(yán)重并發(fā)癥。

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