劉 紅 張 冉 解放軍518醫(yī)院門(mén)診部，陜西省西安市 710043

外耳道膽脂瘤又稱外耳道阻塞性角化病，系慢性炎癥性疾病，并非真性腫瘤。但若不及時(shí)診治療，膽脂瘤會(huì)壓迫、破壞周圍骨質(zhì)，導(dǎo)致外耳道擴(kuò)大、疼痛、化膿性感染、聽(tīng)力下降，侵入到中耳后治療難度會(huì)大幅增加，甚至可能引起嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥。自2010年3月－2014年3月，我院門(mén)診診治18例Ⅰ期外耳道膽脂瘤，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組18例皆為2010年3月－2014年3月于我院門(mén)診就診患者，其中男8例，女10例，單耳16例（其中左側(cè)7例，右側(cè)9例），雙耳2例。年齡23～58歲，平均年齡37.5歲，其中23～30歲3例（16.67%），31～40歲9例（50.00%），40～58歲6例（33.33%）。按患耳首次出現(xiàn)耳脹、耳塞感、聽(tīng)力下降或其他臨床癥狀，或者被發(fā)現(xiàn)患耳外耳道內(nèi)灰白色、黃色上皮樣物開(kāi)始計(jì)病程，本組病例病程為1～5年，平均病程（2.25±0.25）年。

1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀：18例皆有不同程度耳脹、耳塞感，聽(tīng)力下降16耳，10耳合并不同程度炎癥，患耳流膿者7耳，合并溢血性分泌物3耳，合并患側(cè)頭痛3耳，合并持續(xù)性耳鳴1耳。查體：全部患耳皆有不同程度外耳道角化物、外耳道皮膚腫脹、肉芽形成，可見(jiàn)灰白色、黃色上皮樣物、血痂堵塞，其表面可見(jiàn)鱗片狀物包裹。外耳道有異味者7耳。純音測(cè)聽(tīng)15耳聽(tīng)力下降，均為傳導(dǎo)性耳聾，平均語(yǔ)頻區(qū)氣導(dǎo)聽(tīng)閾20～45dB。18例皆行乳突CT掃描，均未見(jiàn)明顯耳道及中耳病變。按分期標(biāo)準(zhǔn)，皆為Ⅰ期外耳道膽脂瘤［1］。

1.3 治療方法 18例患者皆于我科門(mén)診行耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤摘除術(shù)。合并炎癥10耳，術(shù)前先行全身抗炎治療3～5d（頭孢硫脒2g，靜脈滴注，2次／d；皮試陽(yáng)性者予乳酸左氧氟沙星注射液100ml，靜脈滴注，2次／d），以減輕炎癥。所有患者術(shù)前皆常規(guī)行耳周局部神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后徹底清理耳道內(nèi)分泌物，鉗夾、刮除肉芽組織。操作時(shí)自外耳道與膽脂瘤交界處以剝離器小心探入、仔細(xì)分離、漸進(jìn)松動(dòng)膽脂瘤，然后用耵聹鉤自外耳道將膽脂瘤取出。術(shù)后皆經(jīng)病理檢查證實(shí)為膽脂瘤，后于門(mén)診換藥治療。換藥方法為：用吸引器清潔外耳道后，以氧氟沙星滴耳液點(diǎn)耳，3次／d；以3%過(guò)氧化氫溶液清洗患處，1次／2d；口服抗生素3～5d。

2 結(jié)果

患者術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間為8d，其中最短者4d，最長(zhǎng)者13d。外耳道炎癥消退出現(xiàn)干耳，耳道、鼓膜全面恢復(fù)正常。術(shù)前患耳流膿、溢血性分泌物、伴隨頭痛者，術(shù)后全部緩解；術(shù)前16耳聽(tīng)力下降者，術(shù)后15耳聽(tīng)力皆不同程度好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率93.75%；術(shù)前耳鳴1耳，術(shù)后基本緩解。18例皆常規(guī)以4%硼酸酒精擦耳。全部病例門(mén)診定期隨訪，隨訪時(shí)間0.5～5年，均未發(fā)生復(fù)發(fā)膽脂瘤，術(shù)前合并炎癥之10耳術(shù)后未見(jiàn)炎癥復(fù)發(fā)。

3 討論

外耳道膽脂瘤為耳鼻喉科常見(jiàn)病，臨床上發(fā)生于單耳者多見(jiàn)，常見(jiàn)于成年人，不同性別發(fā)病率差異不大?？拙S佳等認(rèn)為，該病發(fā)病可能系外耳道損傷，或者是外耳道皮膚局部炎癥之后，外耳道皮膚生長(zhǎng)層的基底細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛，角化上皮細(xì)胞脫落加速，而且排出受阻，在外耳道內(nèi)形成囊狀團(tuán)塊所致［2］。此囊狀團(tuán)塊內(nèi)容包括外耳道脫落之皮膚碎屑、堆積之膽固醇結(jié)晶、上皮組織等，其內(nèi)層為復(fù)層鱗狀上皮，外層為厚薄不一的纖維組織，與周圍臨近組織連接緊密［3］。而確切病因目前尚不十分明確。

外耳道膽脂瘤常呈現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)，加之膽脂瘤中心腐敗分解，其體積增大更為顯著。隨著瘤體增大，瘤周骨質(zhì)因長(zhǎng)期受壓逐漸被破壞、吸收，可導(dǎo)致外耳道擴(kuò)大、中耳乳突及鄰近骨質(zhì)廣泛破壞，出現(xiàn)耳痛、耳漏及聽(tīng)力下降等癥狀，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥。如果繼發(fā)感染，還可能出現(xiàn)急性外耳道炎，感染未能及時(shí)控制者還可能出現(xiàn)頸側(cè)膿腫、瘺管等［4］。少數(shù)外耳道膽脂瘤經(jīng)外耳道后壁侵犯乳突，會(huì)并發(fā)膽脂瘤型中耳乳突炎，嚴(yán)重者還可侵襲面神經(jīng)以及半規(guī)管，引起面神經(jīng)癱瘓、眩暈等。因此，外耳道膽脂瘤形成后，如果不能及時(shí)予以診治、清除，瘤體壓迫導(dǎo)致骨質(zhì)吸收破壞、侵及周圍重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥后治療難度及風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅增加。

臨床上，一般將外耳道膽脂瘤分為3期［1］。Ⅰ期：指外耳道骨質(zhì)僅有局限表淺小凹陷（系膽脂瘤壓迫所致），鼓膜未受到侵犯；此期要與耵聹栓塞相鑒別，該期外耳道膽脂瘤患耳常有脹痛伴有聽(tīng)力下降，耳道內(nèi)有異味、甚或有惡臭味，栓塞與外耳道皮膚粘連較緊，取出栓塞物后可見(jiàn)膽脂瘤上皮組織或患側(cè)外耳道口較健側(cè)狹窄而后部較健側(cè)擴(kuò)大；Ⅱ期：外耳道局部已經(jīng)形成囊袋，骨壁受到侵犯；Ⅲ期：病變往往侵及乳突、上鼓室等部位。外耳道膽脂瘤的手術(shù)治療原則是徹底清除膽脂瘤組織，并盡可能保留外耳道皮膚。具體手術(shù)切除的方式、范圍主要根據(jù)膽脂瘤對(duì)骨質(zhì)破壞的程度確定。如病變局限于外耳道，則行膽脂瘤清除術(shù)或外耳道成形術(shù)，Ⅰ期即以外耳道膽脂瘤清除術(shù)為主；如病變達(dá)到中耳，則需要行外耳道成形術(shù)、鼓室成形術(shù)；如病變侵及乳突氣房，則要行改良乳突根治術(shù)、乳突根治術(shù)、外耳道成形術(shù)、鼓室成形術(shù)等；如病變到達(dá)顳骨外，常需通過(guò)顱中窩或經(jīng)顴骨等徹底清除膽脂瘤。三期之中，僅Ⅰ期患者可在門(mén)診手術(shù)治療。

乳突CT掃描對(duì)于術(shù)前明確外耳道膽脂瘤侵及范圍、骨質(zhì)破壞情況以及有無(wú)外耳道狹窄、鑒別診斷、減少誤診、選擇術(shù)式皆十分重要。本組病例由于門(mén)診檢查發(fā)現(xiàn)及時(shí)，乳突CT掃描均未見(jiàn)明顯耳道及中耳病變。術(shù)前分期皆為Ⅰ期，因此僅在門(mén)診行外耳道膽脂瘤清除術(shù)即可。

手術(shù)操作過(guò)程中，筆者體會(huì)到，Ⅰ期外耳道膽脂瘤患者在耳內(nèi)鏡下接受外耳道膽脂瘤摘除術(shù)，較以前在額鏡下手術(shù)，克服了額鏡下操作術(shù)野狹小、光線微弱、外耳道術(shù)野暴露差等困難，手術(shù)視野明亮，操作較前簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間縮短，患者創(chuàng)傷及痛苦大幅度減少，特別是本組有2例上鼓室受壓凹陷患者手術(shù)中借助耳內(nèi)鏡克服了以往視野盲區(qū)，耳內(nèi)鏡顯示出極為顯著的優(yōu)勢(shì)［5］。所以，筆者認(rèn)為對(duì)于Ⅰ期外耳道膽脂瘤施行外耳道膽脂瘤摘除術(shù)，耳內(nèi)鏡應(yīng)作為優(yōu)先選擇器械。

筆者在操作時(shí)先以扁平的剝離器仔細(xì)剝離，然后以耵聹鉤整塊或者分次取出瘤體。治療體會(huì)：取出前盡量不要向外耳道內(nèi)點(diǎn)藥水，如必須用5%碳酸氫鈉軟化也建議減少點(diǎn)藥次數(shù)，以免增加患者疼痛；較大質(zhì)硬難取者可破碎后分次取出；對(duì)于合并炎癥者，術(shù)前抗炎治療效果皆比較有限，只有膽脂瘤取出后炎癥才能得到有效控制；炎性肉芽宜用耳顯微鉗夾除；抗生素滴眼液對(duì)耳部刺激較??；4%硼酸酒精對(duì)于保持外耳道干燥效果較佳，可避免復(fù)發(fā)。

筆者認(rèn)為，徹底清除病灶是防止外耳道膽脂瘤病情進(jìn)一步進(jìn)展、避免并發(fā)癥發(fā)生、提高治療效果的唯一正確治療手段。在臨床上一定要提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)，對(duì)于外耳道栓塞物一定要早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)清理。

［1］胡春梅.30例外耳道膽脂瘤的臨床分析〔J〕.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，8（2）：195－196.

［2］孔維佳，王斌全.耳鼻咽喉科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：455.

［3］竇艷玲，馮懷志，劉漢強(qiáng)，等.耳內(nèi)鏡診斷治療外耳道膽脂瘤〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2009，30（6）：919－921.

［4］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：845－846.

［5］任和義，張二香.耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤切除術(shù)臨床分析〔J〕.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19（1）：34－35.