姚 圣，劉燦輝，許 飚，董國華，李德閩，景 華

0 引 言

心臟鈍性破裂傷不同于心臟銳器傷，體表一般無開放性傷口，多因高處墜落或車禍外傷造成，傷者常在發(fā)生意外的現場迅速死亡，但部分傷者心臟裂口小，未形成心臟貫通傷，出血后正常凝血機制形成血凝塊堵塞裂口，30 min 內不會立即死亡，若能快速診治，有可能存活。心包填塞和失血性休克是心臟鈍性傷破裂的主要臨床表現，但該類患者往往合并有肋骨骨折、血氣胸等其他復合傷，病情急而兇險，且較隱蔽，極易出現漏診、誤診［1］。既往對心臟鈍性損傷的研究主要是針對心臟鈍性外傷后引起心內結構改變，如瓣膜腱索斷裂，室間隔穿孔等的研究，對心臟表面存在鈍性裂傷的研究報道較少。因此本研究對本院16 例心臟鈍性裂傷患者的快速診斷和手術治療進行探討，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2006 年1 月至2013 年12 月收治的16 例心臟鈍性裂傷患者的臨床資料?；颊咧心?4 例，女2 例，平均年齡(27.5±6.5)歲。全部為心臟鈍性破裂傷，其中高處墜落傷10 例，車禍外傷6 例;心臟右心室裂傷9 例(1 例合并右冠狀動脈損傷)，右心房裂傷4 例，左心室裂傷1 例，肺靜脈開口裂傷2 例。2 例合并有二尖瓣小腱索斷裂及二尖瓣輕-中度關閉不全，2 例合并有脾臟破裂，12 例合并有上、下肢體骨折，5 例合并有脊柱骨折，1 例合并有腦挫裂傷及蛛網膜下腔出血，16 例患者均合并有肋骨骨折、肺挫裂傷和血氣胸。

1.2 診斷 所有患者急診入院時均有心慌、氣短、面色蒼白以及四肢濕冷等癥狀，查體脈細、心音遙遠、血壓低、脈壓差小、頸靜脈怒張，在查體后對生命體征尚平穩(wěn)的患者立即行胸部CT、心臟超聲檢查。明確心臟鈍性破裂傷的可能后，緊急聯系手術室準備急診開胸手術，術前備血和血液回收機，并做體外循環(huán)準備。

1.3 手術治療 手術采用左側第4、5 肋間前外側探查切口，16 例患者心包內均有積血，其中3 例心包有小破口，均被血凝塊黏附堵塞，13 例心包完好，無破口，心包呈紫色，心包內積血50 ～200 mL，有血凝塊;16 例均沿膈神經前方縱形切開心包探查，手術打開心包減壓后可見心包腔內大量迅猛活動出血，迅速探查找到心臟破口后用手指堵住破口。除1 例左心室裂傷患者采用急診體外循環(huán)下進行修補外，其余15 例修補均在非體外循環(huán)下進行修補。15例中9 例右心室裂傷患者用3-0prolene 雙頭針帶墊片間斷褥式縫合破口，1 例合并有右冠狀動脈損傷的患者在控制出血后立即同期急診行右冠狀動脈搭橋術;4 例右心房裂傷的患者采用4-0prolene 直接往返連續(xù)縫合的方法進行修補;2 例右肺靜脈開口裂傷患者的破口用4-0prolene 雙頭針帶墊片間斷縫合修補破口。1 例左心室裂傷患者破口較大，失血量大，術中出現心臟驟停，復蘇成功后緊急采用急診體外循環(huán)下修補治療，2 例合并二尖瓣腱索斷裂的患者術中經食道心臟超聲檢查提示二尖瓣輕-中度關閉不全，心衰癥狀不嚴重，未同期處理;2 例合并脾破裂腹腔大出血的患者在心臟修補完成后立即行開腹探查及脾切除術。所有患者均放置胸腔閉式引流管，合并有肢體骨折和脊柱骨折先行外固定，待病情穩(wěn)定后擇期手術復位。

1.4 術后處理 術后所有患者均順利返回ICU 病房，密切心電監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸，術后24 h 內嚴格控制收縮壓在120 mmHg 以下，密切監(jiān)測心包引流管及胸腔引流管引流液量及顏色，預防再出血，密切觀察有無顱內、胸腹腔遲發(fā)性出血。常規(guī)給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療。1 例左心室裂傷患者因頑固性低心排出量于術后12 h 后死亡，其余存活的15例患者中3 例于術后第2 天出現少尿，無尿，診斷為急性腎功能衰竭，予以床邊連續(xù)性腎臟替代治療，2周后腎功能逐漸康復。合并肢體和脊柱骨折患者康復后轉骨科行二期骨折復位內固定治療，2 例合并二尖瓣腱索斷裂的患者出院后密切隨訪二尖瓣病變進展情況。

1.5 隨訪 所有出院患者均進行門診定期隨訪，半年隨訪一次，共隨訪1 年時間。

2 結 果

16 例患者除1 例因術后于12 d 低心排出量導致死亡外，其余15 例患者均痊愈出院，平均住院時間(18.5±5.5)d。其中1 例合并顱腦外傷術后2 d后清醒，其余14 例患者術后12 h 內均清醒，帶氣管插管呼吸機輔助時間(36.5±10.5)h。15 例出院患者均在隨訪中，2 例合并二尖瓣腱索斷裂的患者分別于術后1 年出現不同程度的活動后心慌、胸悶，心臟超聲檢查提示二尖瓣中-重度關閉不全伴有二尖瓣鈣化，因難以行二尖瓣成形術，均已給予換瓣治療;其余13 例健康狀況良好。

3 討 論

心臟鈍性破裂傷病情急而兇險，且較隱蔽，極易出現漏診、誤診，延誤治療時機從而造成患者的死亡，因此快速準確的診斷是心臟鈍性破裂傷診治的關鍵點。對于有高處墜落傷及車禍撞擊傷的急診患者，查體發(fā)現有Beck 三聯征時需高度警惕，心臟超聲或胸部CT 檢查證實有急性心包積液者，結合臨床表現可以明確診斷并作為急診開胸探查的指征。

及時、合理的手術治療是治療心臟鈍性破裂傷的關鍵步驟，心臟破裂出血量大，但心臟鈍性破裂傷的患者心包多數無破裂，正常的凝血機制可能會形成血凝塊堵塞破口，不會迅速地出現失血性休克，但心臟的跳動以及血壓的變化隨時可能沖開凝血塊，加重心包填塞的程度，從而危及生命。因此解除心包填塞、控制心臟出血是急診手術的主要目的，明確診斷后迅速手術治療可明顯降低死亡率。手術切口的選擇一般選擇左前外側第4 ～5 肋間［2］，較正中切口進胸腔快，無需胸骨鋸等輔助手術器械，對左右心房、左右心室均能達到很好的顯露，必要時還可以橫斷胸骨以擴大切口。本組除1 例左心室破裂改正中開胸體外循環(huán)下修補外，其余全部在左前外側切口下完成修補。右冠狀動脈是心臟鈍性破裂傷合并冠狀動脈損傷中最容易損傷的血管［3］。本組對1 例合并右冠狀動脈損傷的患者先采用上述方法修補心臟破口，對損傷的冠狀動脈在控制出血后立即行冠狀動脈搭橋術以改善心肌供血。另有2 例患者心臟破口部位位于右冠狀動脈附近，術中采用雙頭針加墊片在冠狀動脈下潛行縫合的方法，既修補了心臟裂傷，又成功地避開了冠狀動脈損傷。心臟鈍性破裂傷往往合并有心臟鈍挫傷，會累及心內結構，如導致室間隔穿孔、各瓣膜的腱索斷裂、乳頭肌斷裂以及主動脈竇瘤的破裂等［4－6］。因此，所有患者在心臟破裂縫合后均要常規(guī)探查觸摸心室壁有無震顫。如有震顫是心內結構嚴重損傷的標志，最好術中行經食道心臟超聲檢查心內結構［7］。本組16 例患者術前術中均未發(fā)現嚴重的心臟內部損傷，隨訪時發(fā)現2 例術中檢查有二尖瓣小腱索斷裂的患者在術后1年出現二尖瓣中-重度關閉不全伴二尖瓣鈣化，均行換瓣治療。因此建議對所有心臟鈍性破裂傷的患者在康復出院后要進行密切隨訪觀察，尤其觀察有無胸痛、心慌、胸悶等心功能不全的表現，有胸痛表現的要行心電圖、冠狀動脈增強CT 檢查乃至冠狀動脈造影檢查，有心慌表現的要定期行心臟超聲檢查，明確有無心內結構損傷遲發(fā)變化。

心臟鈍性破裂傷一般多合并有程度不等的心臟內部結構損傷、肋骨骨折、血氣胸、顱腦損傷、腹腔器官損傷、盆腔器官損傷，肢體骨折或脊柱骨折等復合傷［8－11］，對處理好各種多發(fā)傷而言，治療順序和時機的選擇是決定患者預后的關鍵。按損傷控制性外科理論［12－13］，心臟破裂傷和其他器官大出血是危及生命的重要因素，要先行治療，對短期內不會危及生命的傷情如:肢體骨折、脊柱骨折及未導致急性心臟衰竭的心臟內部瓣膜病變等應盡量減少同期手術治療，可二期手術，從而減少一期手術的創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預后［14］。本組16 例患者均按此原則進行順序治療，2 例合并二尖瓣腱索斷裂的患者，因未出現急性心臟衰竭，遂采取密切隨訪及二期手術的方式，避免了創(chuàng)傷早期采用體外循環(huán)手術的二次打擊;對肢體、脊柱骨折也均采用先外固定、待病情穩(wěn)定后擇期手術的方式進行治療。

總之，心臟鈍性破裂傷傷情復雜，病情變化快且兇險，診斷和治療難度均較大;通過迅速準確的診斷和及時合理的手術治療，醫(yī)院綠色通道的建立以及急診科、麻醉科、輸血科等相關科室間的密切配合，可以大幅降低該類外傷的死亡率，從而挽救患者的生命。

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