王言武

(襄陽市中心醫(yī)院北院麻醉科，湖北 襄陽 441003)

硬膜外麻醉下進(jìn)行老年骨科手術(shù)時(shí)輔助小劑量輕比重腰麻的效果分析

王言武

(襄陽市中心醫(yī)院北院麻醉科，湖北 襄陽 441003)

摘要：目的探討硬膜外麻醉下進(jìn)行老年骨科手術(shù)時(shí)輔助小劑量輕比重腰麻的臨床效果及安全性。方法將2011 年8月至2014 年8月襄陽市中心醫(yī)院北院骨科收治的行骨科手術(shù)的60例行骨科手術(shù)的老年患者，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對照組，各30例。研究組患者行骨科手術(shù)時(shí)給予0.75%羅哌卡因1 mL+滅菌注射用水2 mL，對照組患者給予0.75%羅哌卡因2 mL+滅菌注射用水1 mL，術(shù)中酌情給予0.25%羅哌卡因維持麻醉。對比兩組患者術(shù)中的血流動力學(xué)指標(biāo)，術(shù)后感覺、運(yùn)動阻滯恢復(fù)時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果麻醉后，研究組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)相對比較穩(wěn)定，對照組患者麻醉后30 min、60 min、術(shù)后心率、收縮壓和舒張壓均顯著降低[心率：(68±10) 次/min,(73±8) 次/min,(71±12)次/min； (80±10) 次/min,(75±9) 次/min,(74±12) 次/min、收縮壓：(121±13) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),(124±11) mmHg；(120±9) mmHg：(128±13) mmHg,(126±12) mmHg,(121±9) mmHg，舒張壓(66±16) mmHg,(73±12) mmHg,(74±9) mmHg； (78±11) mmHg,(77±10) mmHg,(74±9) mmHg](P<0.05)。但麻醉后30 min研究組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)顯著高于對照組(P<0.01)。研究組患者感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動阻滯恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對照組[ (1.2±0.3) h比(1.9±0.5) h，(1.3±0.4) h比(1.8±0.6) h ](P<0.05)。研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組[10%(3/30)比33%(10/30)](P<0.05)。結(jié)論硬膜外麻醉下進(jìn)行老年骨科手術(shù)時(shí)輔助小劑量輕比重腰麻安全有效，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：老年骨科手術(shù)；硬膜外麻醉；小劑量輕比重腰麻

由于老齡人口的增加，我國逐步進(jìn)入老齡化社會，而老年人的全身性生理功能下降，由于生活能力受限加之骨質(zhì)疏松使骨折等骨科疾病發(fā)病率較高，隨之出現(xiàn)的老年人骨折手術(shù)也日益增加。手術(shù)是治療骨科的常用治療手段，老年人骨科手術(shù)的可選麻醉方法較多，硬膜外麻醉由于可以保持患者意識因此使用率較高[1]。然而硬膜外麻醉存在用起效慢、藥量較大以及不良反應(yīng)較多等問題，影響了其應(yīng)用效果[2]。因此，在麻醉方法的選擇上，應(yīng)盡可能考慮對老年人生理干擾小、安全性大，便于調(diào)整的方案?，F(xiàn)代麻醉中,腰-硬聯(lián)合麻醉是一種新型的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)勢，已得到了越來越多的應(yīng)用[3]。然而目前臨床使用的腰-硬聯(lián)合麻醉方案中多為重比重腰麻，對術(shù)中血流動力學(xué)干擾較大，術(shù)后恢復(fù)速率較低[4]。因此，探討合適比例的腰-硬聯(lián)合麻醉方案具有重要意義。本研究主要分析硬膜外麻醉下進(jìn)行老年骨科手術(shù)時(shí)輔助小劑量輕比重腰麻的效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年8月至2014 年8月襄陽市中心醫(yī)院北院骨科收治的行骨科手術(shù)的60例老年患者，將其按照數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)標(biāo)準(zhǔn)分級入選患者為ASAⅠ級或Ⅱ級；②年齡均>60歲；③腦卒中、肝功能不全、神經(jīng)和精神系統(tǒng)異常，以往應(yīng)用過相關(guān)藥物的患者除外。研究組中男19例、女11例，年齡60～82歲，平均(69.8±2.1)歲，體質(zhì)量52～69 kg,平均(61.2±2.6) kg；對照組中男17例、女13例，年齡60～82歲，平均(70.7±2.9)歲，體質(zhì)量52～69 kg,平均(59.5±2.9) kg。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)會批準(zhǔn)，患者或其家屬均被告知且簽署了知情同意書。

1.2方法研究組患者行骨科手術(shù)時(shí)實(shí)施硬膜外麻醉同時(shí)行輔助小劑量輕比重腰-硬聯(lián)合麻醉，對照組患者行重比重腰-硬聯(lián)合麻醉。研究組患者進(jìn)入手術(shù)室后即刻進(jìn)行心電圖、心率、血壓及脈搏氧飽和度的監(jiān)測，在患者的上肢搭建外周靜脈通路，視患者禁食時(shí)間長短靜脈滴注不同劑量的乳酸鈉林格液(河南華利藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：20110513)，速率應(yīng)控制在5～10 mL/(kg·h)?；颊邞?yīng)患側(cè)朝上側(cè)臥位，進(jìn)行消毒殺菌、平鋪毛巾，于脊椎的L2、L3段或L3、L4段的間隙進(jìn)行穿刺，若穿刺針穿進(jìn)硬膜外腔，則可將25 G筆尖式腰穿針置入其內(nèi)，視有腦脊液流出則可以判斷穿刺成功，注入3 mL羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，10 mL:100 mg，批號：20101225)，研究組(0.75%羅哌卡因1 mL+注射用水2 mL)，對照組(0.75%羅哌卡因2 mL+注射用水1 mL)，將腰麻針取出，在頭側(cè)硬膜外置管3～4 cm以達(dá)到使硬膜外導(dǎo)管固定的目的?；颊呋紓?cè)朝上10 min之后取平臥位。硬膜外腰麻15 min后，檢測能否達(dá)到鎮(zhèn)痛的要求，若能則開始手術(shù)，再視術(shù)中情況的不同判斷是否需要于硬膜外追加濃度為0.25%的羅哌卡因，用于麻醉效果的維持。硬膜外腰麻15 min后，若未達(dá)到手術(shù)鎮(zhèn)痛的要求，于硬膜外追加劑量為5～10 mL濃度為0.25%的羅哌卡因，若能達(dá)到，則開始手術(shù)；若如果仍未能達(dá)到鎮(zhèn)痛要求，則追加高濃度的羅哌卡因或應(yīng)用其他的麻醉方法，而該病例視為失敗。

1.3觀察指標(biāo)檢測兩組患者麻醉前，麻醉后10、30、60 min；術(shù)后的血流動力學(xué)指標(biāo)(心率、收縮壓、舒張壓)，術(shù)后感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至患者感覺傷口疼痛之間的時(shí)間)、運(yùn)動阻滯恢復(fù)時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至患者下肢活動不受限制的時(shí)間)，麻醉后2 d內(nèi)不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、心動過緩、神經(jīng)并發(fā)癥)發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較兩組患者麻醉時(shí)間及術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)比較麻醉后，研究組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)相對比較穩(wěn)定，對照組患者麻醉后30 min、60 min、術(shù)后的心率、收縮壓及舒張壓均出現(xiàn)顯著降低(P<0.05)，對照組較研究組降低更為迅速(P<0.05)，兩組在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

研究組：行骨科手術(shù)時(shí)給予0.75%羅哌卡因1 mL+滅菌注射用水2 mL；對照組：給予0.75%羅哌卡因2 mL+滅菌注射用水1 mL，術(shù)中酌情給予0.25%羅哌卡因維持麻醉

研究組：行骨科手術(shù)時(shí)給予0.75%羅哌卡因1 mL+滅菌注射用水2 mL；對照組：給予0.75%羅哌卡因2 mL+滅菌注射用水1 mL，術(shù)中酌情給予0.25%羅哌卡因維持麻醉；1mmHg=0.133kPa

2.3兩組患者感覺、運(yùn)動阻滯恢復(fù)時(shí)間比較研究組患者感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動阻滯恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%(3/30)，顯著低于對照組33.3%(10/30)(χ2=4.812，P<0.05)。見表4。

研究組：行骨科手術(shù)時(shí)給予0.75%羅哌卡因1 mL+滅菌注射用水2 mL；對照組：給予0.75%羅哌卡因2 mL+滅菌注射用水1 mL，術(shù)中酌情給予0.25%羅哌卡因維持麻醉

研究組：行骨科手術(shù)時(shí)給予0.75%羅哌卡因1 mL+滅菌注射用水2 mL；對照組：給予0.75%羅哌卡因2 mL+滅菌注射用水1 mL，術(shù)中酌情給予0.25%羅哌卡因維持麻醉

3討論

骨科手術(shù)種類多樣，但一般手術(shù)在2 h內(nèi)可以完成，因此可以選擇的手術(shù)方法較多，包括局部麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉、神經(jīng)阻滯和全身麻醉等[5]。由于腰-硬聯(lián)合麻醉具有見效快、操作簡單、效果確切等特點(diǎn)已經(jīng)得到了越來越多的重視。目前腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床用藥方法與腰麻的用藥無太多差異，雖然可以發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，但用藥量較大導(dǎo)致術(shù)后運(yùn)動功能和神經(jīng)功能恢復(fù)較慢，阻礙了其臨床應(yīng)用的推廣[6]。目前使用小劑量、低濃度腰麻快速起效配合硬膜外麻醉持續(xù)鎮(zhèn)痛的麻醉方法已被證實(shí)在Okasha手術(shù)的麻醉中具有良好效果[7]。布比卡因是腰麻中最為常見的臨床用藥，但其對運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度較高且持續(xù)時(shí)間較長，患者術(shù)后可能會感覺下肢不適[8]。羅哌卡因是一種新型的酰胺類麻醉藥物，相比于布比卡因其在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)對運(yùn)動神經(jīng)的阻滯效果更弱[9]。Kristensen等[10]研究證實(shí)在濃度低于2%時(shí)羅哌卡因?qū)顾柩鳠o影響。因此在本研究中選用了羅哌卡因作為麻醉用藥。本研究選擇輕比重腰麻其優(yōu)勢如下：可實(shí)現(xiàn)單側(cè)麻醉減少藥物用量和麻醉面積；重比重液多由葡萄糖溶液配制而葡萄糖對神經(jīng)細(xì)胞具有生理毒性；輕比重液對循環(huán)功能的影響較重比重液更多。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)中血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，其手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束各時(shí)間的心率、收縮壓、舒張壓水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對照組在術(shù)中30 min時(shí)心率和血壓均顯著降低。其原因是重比重羅哌卡因腰麻會導(dǎo)致肌肉過于松弛而失去對血管的擠壓，引起血壓過低。而老年患者的心血管代償功能相較于中青年更差因此低血壓的發(fā)生率更高。而使用低比重羅哌卡因麻醉使下肢仍保留部分肌肉張力，避免了過低的血壓。且麻醉多為單側(cè)麻醉，降低了麻醉對患者的整體影響。運(yùn)動-感覺分離現(xiàn)象是羅哌卡因的特點(diǎn)，而在本研究中，小劑量輕比重的治療方案依舊可以取得滿意的單側(cè)阻滯效果。在術(shù)后恢復(fù)中，研究組患者的感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間和運(yùn)動阻滯恢復(fù)時(shí)間短于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示應(yīng)用小劑量輕比重的腰硬聯(lián)合麻醉方案對神經(jīng)的抑制作用充分卻不過量。在對術(shù)后不良反應(yīng)的比較中顯示，研究組患者僅出現(xiàn)1例低血壓且總不良反應(yīng)例數(shù)僅為3例，與對照組相比不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與小劑量、低濃度局部麻醉下不良反應(yīng)發(fā)生率降低的報(bào)道相符[11]。

綜上所述，通過應(yīng)用小劑量輕比重的腰-硬聯(lián)合麻醉可以有效地對老年骨科手術(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并且術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，感覺阻滯完善，術(shù)后恢復(fù)快，不良反應(yīng)少，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical Efficacy of Small-dose and Hypobaric Spinal-epidural Combined Anesthesia on Orthopedic Surgery in the Elderly PatientsWANGYan-wu.(DepartmentofAnesthesiology,XiangyangCentralHospitalNorthBranch,Xiangyang441003,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of small-dose and hypobaric spinal-epidural combined anesthesia on orthopedic surgery in the elderly patients.Methods A total of 60 elderly patients admitted to Xiangyang Central Hospital North Brach from Aug.2011 to Aug.2014 were randomly divided into study group and control group,30 patients in each group.The patients in the study group received anesthesia with 0.75% ropivacaine 1 mL+ saline 2 mL,and patients in the control group received anesthesia with 0.75% ropivacaine 2 mL+ saline 1 mL.Intraoperative 0.25% ropivacaine was given to maintain anesthesia according to the situation.The intraoperative hemodynamic changes,postoperative feeling and motion block recovery time,an adverse reactions of the two groups were compared.ResultsThe hemodynamic index of the study group was stable,30 min,60 min after anesthesia,postoperative HR,SBP and DBP were significantly decreased [HR：(68±10) beats/min,(73±8) beats/min,(71±12) beats/min；(80±10) beats/min,(75±9) beats /min,(74±12) beats/min,SBP(121±13) mmHg,(124±11) mmHg,(120±9) mmHg；(128±13) mmHg,(126±12) mmHg,(121±9) mmHg,DBP(66±16) mmHg,(73±12) mmHg,(74±9) mmHg；(78±11) mmHg,(77±10) mmHg,(74±9) mmHg](P<0.05).But the hemodynamic parameters at 30 min after anesthesia of the study group were significantly higher than those in the control group(P<0.01).The sensory block time and motion block time in the study group was significantly shorter than those in control group[(1.2+0.3) h vs (1.9±0.5) h,(1.3+0.4) h vs (1.8+0.6) h](P<0.05).The adverse reaction in the study group was significantly less than that in the control group[10%(3/30) vs 33%(10/30)](P<0.05).ConclusionThe small-dose and hypobaric spinal-epidural combined anesthesia has a good clinical effect and safety on orthopedic surgery in the elderly patients,thus is worth of clinical application.

Key words:Orthopedic surgery in elders; Epidural anesthesia; Small-dose and hypobaric spinal anesthesia

收稿日期：2015-02-15修回日期：2015-07-04編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.064

中圖分類號:R614

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4592-03