王衛(wèi)友，楊益民，李雪武，劉　名，袁學(xué)峰

(唐山市協(xié)和醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)高齡股骨頸骨折的臨床療效及并發(fā)癥研究

王衛(wèi)友，楊益民，李雪武，劉名，袁學(xué)峰※

(唐山市協(xié)和醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

摘要：目的探究骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)高齡股骨頸骨折的臨床療效及并發(fā)癥。方法選取2010年4月至2011年9月唐山市協(xié)和醫(yī)院收治的高齡股骨頸骨折患者30例，按不同手術(shù)方式分為骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組和骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組，各15例。觀察兩組患者Harris評(píng)分、近期情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后1周Harris評(píng)分顯著高于骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組，隨著時(shí)間的推移兩組患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月的Harris評(píng)分呈上升趨勢(shì)，骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組的Harris評(píng)分高于人工半髖關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)。骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組患者置換時(shí)間、置換中的出血量、術(shù)后出血引流量、置換后開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間均少于骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組[(49±18) min比(81±13) min,(214±49) mL比(418±57) mL,(109±35) mL比(212±40) mL,(3.3±0.9) d 比(6.5±1.1) d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組患者置換后第1日主動(dòng)直腿抬高角度顯著高于骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組[(52±9)°比(27±7)°]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組患者發(fā)生1例腔隙性梗死，骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組患者發(fā)生1例臀部壓瘡，1例肺部感染，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折具有很好的臨床療效，且并發(fā)癥發(fā)生率低，但遠(yuǎn)期療效需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：股骨頸骨折；骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；療效；并發(fā)癥

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、人口老齡化的不斷加快，股骨頸骨折例數(shù)不斷增加。老年人通常因機(jī)體老化和代謝速度減慢而患有多種慢性疾病，若高齡老人在股骨頸骨折后沒(méi)有得到及時(shí)的治療，將引發(fā)多種并發(fā)癥，極大地增加了臨床治療難度，嚴(yán)重危害患者的身體健康。對(duì)于高齡股骨頸骨折患者使用骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，能在最大程度上恢復(fù)患者的活動(dòng)能力，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)保障高齡患者的生命安全[1-2]。本研究對(duì)15例高齡股骨頸骨折患者進(jìn)行骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年4月至2011年9月唐山市協(xié)和醫(yī)院收治的高齡股骨頸骨折患者30例，其中男14例、女16例，年齡74～85歲，平均(78.2±1.3)歲。將患者按照不同手術(shù)方式分為骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組和骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組，各15例；其中骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組男7例、女8例，年齡75～85歲，平均(76.3±1.5)歲，送診時(shí)間為1～7 d；合并高血壓6例，冠心病4例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病2例；致傷原因：行走跌傷8例，交通事故致傷7例。骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組男9例、女6例，年齡74～84歲，平均(78.6±1.6)歲，送診時(shí)間為1～6 d；合并高血壓5例，冠心病4例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例；致傷原因：行走跌傷7例，交通事故致傷8例。兩組患者的性別、年齡、送診時(shí)間、并發(fā)癥、致傷原因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)采集病史，了解患者的并發(fā)癥情況，注意用藥史。進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，全面了解患者的重要臟器功能?；颊呔谛g(shù)前1 d服用抗生素。所有患者在入院10 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)性檢查，如心電圖、心臟超聲、血管彩色多普勒超聲以及肺功能等各項(xiàng)指標(biāo)的檢查。對(duì)于糖尿病患者要強(qiáng)化血糖的控制，對(duì)于有其他嚴(yán)重疾病的患者必須等病情穩(wěn)定或相關(guān)主治醫(yī)師的允許才能進(jìn)行手術(shù)。

1.3手術(shù)方法骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組患者進(jìn)行全身麻醉手術(shù)，將患者側(cè)臥90°，直接從外側(cè)入路大約12 cm的切口，在看到關(guān)節(jié)囊后切開(kāi)，去除股骨頸，然后在植入大小方位合適的髖臼假體。骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組患者采用腰麻加連續(xù)硬膜外復(fù)合麻醉，該組患者側(cè)臥，以患側(cè)在上，手術(shù)采用改良Gibson后外側(cè)切口入路。手術(shù)過(guò)程如下：①切開(kāi)取頭，依層切開(kāi)皮膚皮下闊筋膜，切斷外旋肌群，保留關(guān)節(jié)囊，選用小1～2 mm雙極股骨頭假體。②截骨擴(kuò)髓，在小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 mm處向大轉(zhuǎn)子窩斜形截骨，保留股骨矩1.0～1.5 mm。髓腔銼擴(kuò)髓，選用相應(yīng)型號(hào)的假體柄。③用髓腔栓將擴(kuò)髓后的髓腔底部填塞以防骨水泥下沉，人工調(diào)拌骨水泥至拉絲狀，用骨水泥槍加壓注入骨水泥于髓腔內(nèi)，中心化安置假體柄于髓腔，維持10°～15°前傾角，使領(lǐng)托緊貼股骨矩，制動(dòng)至骨水泥堅(jiān)固后。④裝頭復(fù)位，先試用球頭，進(jìn)行檢查?；颊呔o予外旋肌及關(guān)節(jié)囊牢固縫合，切口內(nèi)置引流管，術(shù)后置引流管負(fù)壓引流 24～72 h。

1.4術(shù)后護(hù)理手術(shù)完成后24～48 h內(nèi)需要根據(jù)流量拔出引流管，在術(shù)后3 d內(nèi)注射抗生素，以保證機(jī)體不受其他細(xì)菌感染，影響治療效果。同時(shí)應(yīng)服用一定的藥物以防止在恢復(fù)過(guò)程中發(fā)生二次骨折。在2 d后一般要求患者開(kāi)始鍛煉，在5～7 d內(nèi)患者盡量開(kāi)始下地行走，在6周以后患者可以棄拐行走。但是，必須注意在鍛煉或練習(xí)行走時(shí)避免下肢交叉或者深蹲等不利于康復(fù)的行動(dòng)。

1.5觀察指標(biāo)對(duì)患者人工髖骨關(guān)節(jié)置換后進(jìn)行Harris評(píng)分；對(duì)置換髖骨關(guān)節(jié)的患者進(jìn)行12～18個(gè)月進(jìn)行隨訪；對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

2結(jié)果

2.1兩組患者Harris評(píng)分的比較骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后1周Harris評(píng)分顯著高于骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組，隨著時(shí)間的推移兩組患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月的Harris評(píng)分呈上升趨勢(shì)，骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組的Harris評(píng)分高于骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同時(shí)點(diǎn)間、組間與不同的時(shí)點(diǎn)間的交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者隨訪結(jié)果骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組患者置換時(shí)間、置換中的出血量、術(shù)后出血引流量、置換后開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間均少于骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組患者置換后第1日主動(dòng)直腿抬高角度顯著高于骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較兩組患者在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中均無(wú)死亡，但是骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組患者在中長(zhǎng)期觀察中發(fā)現(xiàn)1例腔隙性梗死，無(wú)其他并發(fā)癥；骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換組患者跟蹤調(diào)查中發(fā)現(xiàn)1例臀部壓瘡，1例肺部感染，兩組患者經(jīng)治療后均有明顯好轉(zhuǎn)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.370，P>0.05)，并且兩組患者在觀察1年后也未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)和脫位現(xiàn)象。

3討論

高齡股骨頸骨折患者通常有多種并發(fā)癥存在，因此前期需對(duì)患者的各種情況進(jìn)行了解，而這也是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。一般醫(yī)師在術(shù)前要評(píng)估患者的糖尿病、心血管疾病、肝功能障礙等是否會(huì)影響手術(shù)的成功率[4-5]，同時(shí)必須與相關(guān)方面的專科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診討論，排除手術(shù)禁忌證。對(duì)于糖尿病患者在術(shù)前要強(qiáng)化血糖的控制，深靜脈血栓患者在住院時(shí)使用低分子的肝素抗凝，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。

人工髖關(guān)節(jié)置換主要分為全髖置換和半髖關(guān)節(jié)置換，其主要區(qū)別在于近、遠(yuǎn)期的效果。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更為簡(jiǎn)單，適合于手術(shù)耐受不好的高齡患者，但遠(yuǎn)期疼痛嚴(yán)重，功能評(píng)分相對(duì)也無(wú)優(yōu)勢(shì)?；颊叨酁楦啐g，術(shù)后護(hù)理需耐心對(duì)待，加強(qiáng)護(hù)理人員管理，防止引起糾紛，延誤患者病情[7]。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)而言，骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換患者由于運(yùn)動(dòng)量等的增加會(huì)加劇患者的疼痛感，髖臼的磨損程度也比較嚴(yán)重[8-9]。

骨水泥的主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯粉劑和甲基丙烯酸甲酯單體液。骨水泥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響機(jī)制可能為骨水泥注入后，與患者的骨組織相溶，使之很快分泌前列腺素E2，前列腺素E2吸收入血后，產(chǎn)生降壓作用[10]。有研究證實(shí)，骨水泥固定的假體在承受壓力方面是非骨水泥固定假體的1.3倍，但是骨水泥長(zhǎng)期存留在體內(nèi)，會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性，產(chǎn)生熱效應(yīng)[11]。Mueller等[12]研究表明，在體內(nèi)骨水泥經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久的載荷，會(huì)發(fā)生退變，材料內(nèi)部間隙發(fā)生斷裂，導(dǎo)致材料的蠕變。骨水泥在植入體內(nèi)6個(gè)月，其抗壓強(qiáng)度變化不大，但抗彎強(qiáng)度隨時(shí)間推移而下降；骨水泥脆性增加，彈性模量下降，蠕變?cè)黾覽10]。非骨水泥型假體長(zhǎng)入能力差，不利于早期活動(dòng)，且老年骨折的患者較少有再次行關(guān)節(jié)翻修的機(jī)會(huì)，因此骨水泥型假體更加適合高齡的患者，其可早期機(jī)械固定，早期下床活動(dòng)。目前在這方面的研究較少，本研究患者在手術(shù)過(guò)程中均未發(fā)生死亡現(xiàn)象，且進(jìn)行骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換的患者在治療后下床時(shí)間較早，主動(dòng)直腿抬高角度也較大，1周后的Harris的評(píng)分也較高。骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換不需進(jìn)行髖臼打磨，對(duì)人工髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和外展肌群的創(chuàng)傷破壞較人工全髖關(guān)節(jié)置換小。本研究結(jié)果還顯示，骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換組治療后下床時(shí)間短于全髖關(guān)節(jié)置換組、出血量少于全髖關(guān)節(jié)置換組，表明骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換對(duì)一般情況較差、不能耐受較大創(chuàng)傷和長(zhǎng)時(shí)間麻醉的高齡股骨頸骨折患者是非常適用的一種手術(shù)治療方法。

術(shù)前準(zhǔn)備是高齡股骨頸骨折治療成功的關(guān)鍵，因此在術(shù)前要對(duì)患者的一般情況進(jìn)行評(píng)估，尤其應(yīng)注意有無(wú)慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、糖尿病等并存癥及心、肝、肺的功能；對(duì)高齡并且血糖波動(dòng)幅度大的糖尿病患者給予使用胰島素泵以控制血糖；慢性肺感染者選用敏感抗生素控制感染，心電圖提示心肌缺血者應(yīng)常規(guī)使用硝酸甘油類(lèi)藥物；嚴(yán)格把握手術(shù)禁忌證，對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌者，宜首先積極治療并存癥，然后再行人工髖關(guān)節(jié)置換治療；在手術(shù)治療過(guò)程中，密切注意患者生命體征變化，并適時(shí)與麻醉師進(jìn)行溝通，如在截骨及髓腔準(zhǔn)備時(shí)注意血氧和血壓變化，嚴(yán)格按第3代技術(shù)進(jìn)行調(diào)配骨水泥，且要放入拉絲期的骨水泥，以免骨水泥單體釋放的骨水泥反應(yīng)；治療前可以指導(dǎo)深呼吸運(yùn)動(dòng)及有效咳嗽的方法，有助于治療后及時(shí)有效地保持呼吸道通暢；術(shù)后適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，定時(shí)翻身以防發(fā)生壓瘡，盡早進(jìn)行功能鍛煉，通常于術(shù)后2 d即可以做股四頭肌收縮鍛煉，以減少由于臥床可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，而且能體現(xiàn)手術(shù)優(yōu)勢(shì)[10,13]。

綜上所述，骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換一般適用于并發(fā)癥較多，無(wú)法忍受長(zhǎng)時(shí)間麻醉的高齡股骨頸骨折患者。短期骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換較骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換有更高的優(yōu)越性。骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換具有下地時(shí)間早，出血量少，主動(dòng)直腿抬高角度較高等優(yōu)點(diǎn)。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)比，骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換更具優(yōu)越性。

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Clinical Efficacy and Complications of Cement Hemiarthroplasty for Femoral Neck Fracture in the ElderlyWANGWei-you,YANGYi-min,LIXue-wu,LIUMing,YUANXue-feng.(DepartmentofOrthopedics,TangshanUnionHospital,Tangshan063000，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and complications of cement hemiarthroplasty for femoral neck fracture in the elderly patients.MethodsTotal of 30 elderly patients with femoral neck fractures admitted to Tangshan Union Hospital from Apr.2010 to Sep.2011 were divided into cement hemiarthroplasty group and total hip arthroplasty group according to the operation method,with 15 cases in each group respectively.Harris scores,recent cases and complications of two groups were observed.ResultsAfter 1 week of surgery the Harris score of cement hemiarthroplasty group was significantly higher than that of cement total hip arthroplasty group,over time the postoperative Harris score at 6 weeks,3 months,6 months of both groups showed a rising trend,while cement total hip arthroplasty group was higher than the cement hemiarthroplasty group(P<0.05).The procedure time,volume of bleeding during procedure,blood drainage after operation,and time of starting activity after the replacement of bone of cement hemiarthroplasty group were less than cement total hip arthroplasty group [(49±18) min vs (81±13) min,(214±49) mL vs (418±57) mL,(109±35) mL vs (212±40) mL,(3.3±0.9) d vs (6.5±1.1) d](P<0.05 or P<0.01).The initiative leg raising angle of the cement hemiarthroplasty group on the first day after surger was higher the cement total hip arthroplasty group[(52±9)° vs (27±7)°](P<0.01).There was 1 case of lacunar infarctionin the cement hemiarthroplasty group，1 case of hip pressure ulcer and 1 case of lung infection in the cement type artificial total hip arthroplasty group,the complication rate between the two groups showed no significant difference(P>0.05).ConclusionCement hemiarthroplasty is helpful and with low complication incidence for femoral neck fracture in the elderly patients,though the long-term efficacy still needs to be further studied.

Key words：Femoral neck fracture; Cement hemiarthroplasty; Efficacy; Complications

收稿日期：2014-01-27修回日期：2015-05-28編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.066

中圖分類(lèi)號(hào)：R274

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)24-4597-03