張春霞，李云龍，喬魯冀，周 欣

(1.遼寧省沈陽市肛腸醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧省開原市藍(lán)天醫(yī)院，遼寧 開原 112300)

復(fù)方黃柏液創(chuàng)面灌洗對(duì)肛周壞死性筋膜炎術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響研究

張春霞1，李云龍2，喬魯冀1，周 欣1

(1.遼寧省沈陽市肛腸醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧省開原市藍(lán)天醫(yī)院，遼寧 開原 112300)

目的 觀察復(fù)方黃柏液創(chuàng)面灌洗對(duì)肛周壞死性筋膜炎術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響。方法 將52例肛門周圍繼發(fā)肛門會(huì)陰部感染所導(dǎo)致的壞死性筋膜炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組26例。2組手術(shù)方法相同，治療組術(shù)后采用復(fù)方黃柏液灌洗創(chuàng)面，對(duì)照組采用常規(guī)方法處理創(chuàng)面。觀察2組術(shù)后1～15d每晚疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，統(tǒng)計(jì)2組水腫改善總有效率、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率和切口愈合時(shí)間。結(jié)果 術(shù)后7～15d治療組VAS評(píng)分總體低于對(duì)照組(P均<0.05)。治療組和對(duì)照組水腫改善總有效率分別為92%和73%，術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率分別為0%和23%，切口愈合時(shí)間分別為(32.7±4.0)d和(52.8±6.2)d，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 復(fù)方黃柏液創(chuàng)面灌洗對(duì)在緩解術(shù)后疼痛、減輕水腫、抗感染和促進(jìn)愈合創(chuàng)面效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療，是一種較為理想的方法。

復(fù)方黃柏液；壞死性筋膜炎；創(chuàng)面愈合

肛周壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是一種由多種細(xì)菌協(xié)同作用導(dǎo)致的快速進(jìn)展、嚴(yán)重、非常少見的以肛周和會(huì)陰三角區(qū)筋膜壞死為特征的暴發(fā)性感染性疾病[1]。一旦懷疑為壞死性筋膜炎,需要立即進(jìn)行充分的局部及全身治療，任何診斷不明與治療拖延都可能會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。2001年1月—2013年10月，沈陽市肛腸醫(yī)院在局部切開清創(chuàng)引流術(shù)后加用復(fù)方黃柏液創(chuàng)面灌洗濕敷治療肛周壞死性筋膜炎患者26例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取沈陽市肛腸醫(yī)院上述時(shí)期收治繼發(fā)于肛周膿腫的肛門會(huì)陰感染的壞死性筋膜炎患者52例，均依據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理結(jié)果[2]確診為肛周壞死性筋膜炎。運(yùn)用SPSS 15.0產(chǎn)生本次研究的隨機(jī)編碼，制作隨機(jī)信封，進(jìn)行隨機(jī)方案隱藏。52例患者按1∶1比例隨機(jī)分為2組：治療組26例，男24例，女2例；年齡18～56(49.1±5.8)歲；病程(14.06±5.69)d。對(duì)照組26例，男22例，女4例；年齡23～57(50.1±4.3)歲；病程(17.45±4.82)d。2組年齡、病程、性別等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者經(jīng)診斷明確后立即予徹底切開廣泛引流。沿皮紋方向做多處梭形減張切口,徹底引流膿液，清除壞死組織,注意保留足夠皮橋(至少2 cm),剝除皮橋下腐敗組織,深度達(dá)筋膜層,切口范圍應(yīng)超出炎癥范圍2～5 cm外正常組織處,清掃壞死筋膜，創(chuàng)口間掛橡皮圈浮線引流，用稀釋的雙氧水及甲硝唑注射液沖洗10～15次。術(shù)后全身應(yīng)用第3代頭孢+奧硝唑靜點(diǎn)7 d,監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)及各項(xiàng)生化指標(biāo)變化，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥。若患者全身情況較好,采用腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)食富含維生素、高蛋白、高熱量食物。若患者年齡較大，或全身情況不佳,食欲不振,采用腸外營養(yǎng)。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果的變化可少量多次靜脈滴注白蛋白、輸血,及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,若患者合并糖尿病，則需要嚴(yán)格控制血糖，每天監(jiān)測(cè)血糖4次，并及時(shí)調(diào)整胰島素及口服降糖藥用量，努力維持空腹血糖在6～9 mmol/L，餐后2 h血糖在9～13 mmol/L。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用創(chuàng)面Ⅲ型碘伏灌洗，創(chuàng)面覆蓋Ⅲ型碘伏紗條，每天換藥1次。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方黃柏液創(chuàng)面灌洗，后覆蓋復(fù)方黃柏液紗條。

1.3 觀察指標(biāo) ①運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者術(shù)后1～15 d每晚痛感分值(每天10:00時(shí)評(píng)估前1 d疼痛情況)。②根據(jù)術(shù)后水腫改善效果標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)水腫情況。優(yōu)秀：肛緣無明顯水腫；良好：0<肛緣水腫≤1/4；尚可：1/4<肛緣水腫≤1/2；較差：1/2<肛緣水腫≤3/4。③評(píng)估2組術(shù)后發(fā)熱情況，以術(shù)后3 d體溫超過38.5 ℃ 3次，且術(shù)后第3天晨血常規(guī)示白細(xì)胞水平仍高于正常值為陽性。④統(tǒng)計(jì)2組切口愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者轉(zhuǎn)歸均為痊愈，且全部患者均完成術(shù)后疼痛評(píng)估及術(shù)后創(chuàng)面愈合隨訪。

2.1 2組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 術(shù)后1～6 d 2組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后7～15 d治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見圖1。

2.2 2組術(shù)后水腫改善情況比較 治療組術(shù)后水腫改善總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.3 2組術(shù)后發(fā)熱情況比較 治療組術(shù)后3 d體溫及血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)值均逐漸恢復(fù)正常；對(duì)照組出現(xiàn)發(fā)熱6例(23%)。

圖1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)2組VAS評(píng)分比較

表1 2組水腫改善情況比較 例(%)

2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 2組創(chuàng)面均愈合，治療組和對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為(32.7±4.0)d和(52.8±6.2)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

壞死性筋膜炎是一種起病較急，進(jìn)展迅速的嚴(yán)重感染性疾病，其主要發(fā)病機(jī)制目前研究認(rèn)為致病菌侵入機(jī)體后在皮下淺深靜脈引起炎癥反應(yīng)，繼而造成小淋巴管和血管栓塞，阻塞血液循環(huán)和淋巴回流，從而導(dǎo)致大面積的皮膚、皮下組織和筋膜壞死，并有大量惡臭滲液，且伴有全身中毒癥狀。

肛周壞死性筋膜炎男性較女性多發(fā)，以50～60歲的老年男性為多見，男女比例為10∶1[3]。該病的病死率為8%～67%[4-5]。此病的好發(fā)因素包括腫瘤、糖尿病、長(zhǎng)期類固醇類藥物的治療、免疫抑制、放化療、克羅恩病以及酗酒等。大部分壞死性筋膜炎發(fā)于肛門周圍及會(huì)陰部，約占總數(shù)的25%[6]，最常見的誘因多為肛管直腸周圍膿腫[7]。本病發(fā)病急驟，如不及時(shí)治療，筋膜壞死速度可達(dá)2～3 cm/h[8]。

肛周壞死性筋膜炎早期主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、皮膚紅斑、變硬等炎癥表現(xiàn)，不易明確診斷。隨著疾病的發(fā)展，較為特異性的表現(xiàn)為按壓局部可有握雪感，并可聞及捻發(fā)音，為按壓局部皮下氣體產(chǎn)生。相關(guān)影像學(xué)檢查可為臨床診斷提供有力的依據(jù)。局部彩超及X射線平片是較為常用的檢查，常可發(fā)現(xiàn)90%患者的局部皮下積氣及軟組織嚴(yán)重腫脹，缺點(diǎn)是對(duì)于深筋膜氣體卻很少能發(fā)現(xiàn)[9]。

壞死性筋膜炎如果診斷明確，應(yīng)馬上行切開清創(chuàng)引流術(shù)[10]。目前國內(nèi)外均采用手術(shù)清創(chuàng)、植皮、聯(lián)合使用廣譜抗生素、營養(yǎng)支持和對(duì)癥處理等綜合治療[11]。手術(shù)的原則是完全切開、充分引流。術(shù)中要充分敞開切口，徹底清除腐敗壞死組織，用稀釋的雙氧水和甲硝唑注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)面。術(shù)中抽取膿汁留做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。手術(shù)之后要對(duì)手術(shù)室進(jìn)行必要的消毒處理，以免交叉感染[12]。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素抗感染對(duì)癥治療，并于術(shù)后第1天起，每天1次行切口換藥，Ⅲ型碘伏溶液每天充分沖洗創(chuàng)面，隨時(shí)去除可見的壞死組織，確保暴露新鮮組織，并留置紗條引流，薄紗布覆蓋創(chuàng)面保持濕潤。很多患者往往同時(shí)伴有嚴(yán)重的全身性感染甚至休克等癥狀，因此還要特別注意隨時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，提高機(jī)體免疫力，監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能，防止長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素造成的肝、腎功能損傷，防止應(yīng)用大劑量抗生素造成菌群失調(diào)而引起的真菌感染也至關(guān)重要;若患者合并糖尿病，血糖的控制也極為重要，需每天4次監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整中短效胰島素的用量。如果患者存在廣泛的直腸或肛門括約肌的破壞或者大面積的會(huì)陰部的感染,為了保護(hù)傷口避免排泄物污染,必要時(shí)需行結(jié)腸造口,甚至直腸切除[13]。

中醫(yī)認(rèn)為肛周壞死性筋膜炎屬于“肛疽”“脫嚢”“爛疔”范疇，臨床治療應(yīng)當(dāng)以前期敗火解毒、清熱利濕，后期益氣滋陰、扶正固本為主。復(fù)方黃柏液主要成分為金銀花、黃柏、黃連等中藥，功效清熱解毒、消腫止痛、祛腐生肌、促進(jìn)愈合等。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后7～15 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，水腫改善有效率高于對(duì)照組，術(shù)后發(fā)熱率低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，提示肛周會(huì)陰部壞死性筋膜炎術(shù)后采用復(fù)方黃柏液創(chuàng)面灌洗濕敷，作用明顯，具有改善末梢血運(yùn)，抑制切口細(xì)菌感染擴(kuò)散，恢復(fù)皮膚末梢神經(jīng)正常感覺功能，亦有利于創(chuàng)面愈合。

總之，肛周壞死性筋膜炎是一種發(fā)病率低卻嚴(yán)重威脅患者生命的肛腸外科急癥，臨床表現(xiàn)早期無特異性，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)結(jié)果，治療以手術(shù)為主，術(shù)后給予復(fù)方黃柏液創(chuàng)面灌洗可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，明顯減輕疼痛及水腫，是一種較理想的方法。

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Clinical efficacy of compound Huangbai liquid lavage incision therapy for wound healing after surgery for perianal necrotizing fasciitis

ZHANG Chunxia1,LI Yunlong2,QIAO Luji1,ZHOU Xin1

(1.The Anorectal Hospital of Shenyang City,Shenyang 110000,Liaoning,China; 2.Bulesky Hospital of Kaiyuan City,Kaiyuan 112300,Liaoning,China)

Objective It is to investigate the clinical efficacy of compound Huangbai liquid lavage incision therapy for wound healing after surgery for perianal necrotizing fasciitis.Methods 52 patients with perianal necrotizing fasciitis were randomly assigned to treatment group(n=26) and control group (n=26),both the groups were treated with the same surgery,the wound surface of the patients in treatment group was lavaged with compound Huangbai liquid while the surface was lavaged with normal method in control group.The VAS scores of pain at night from 1 to 15 days after treatment,Subsidence of hydrosarca,incidence of postoperative infection and healing time of incision were observed and compared in both groups.Results The pain scores at night of the 7-15 days after operation in the treatment group were lower than those in the control group(P<0.05).The incidences of hydrosarca subsidence of the treatment group and control group were respectively 92% and 73%,while the incidences of postoperative infection of the treatment group and the control group were respectively 0% and 23%,the healing time of incision were (32.7±4.0)d and (52.8±6.2)d respectively,the differences were all statistical significant(P<0.05).Conclusion The compound Huangbai liquid lavage incision is a perfect therapy in the treatment for perianal necrotizing fasciitis,whose effects are better than normal therapy in reliving postoperative pain,edema,inhibiting infection and promoting wound healing.

compound Huangbai liquid; perianal necrotizing fasciitis; wound healing,

張春霞，女，副主任醫(yī)師，從事肛腸疾病的微創(chuàng)治療研究。

喬魯冀，E-mail:qiaoluji1980@163.com

沈陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目(F14-158-9-14)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.002

R686.3

A

1008-8849(2015)13-1372-03

2014-12-25