宋禾，董明，曲必成，周建平，孔凡民，李新

（中國醫(yī)科大學1.附屬第一醫(yī)院胃腸外科，沈陽 110001；2.臨床二系99期74班，沈陽 110122）

·論著·

局限型惡性腹膜間皮瘤的臨床分析（附68例報告）

宋禾1，董明1，曲必成2，周建平1，孔凡民1，李新1

（中國醫(yī)科大學1.附屬第一醫(yī)院胃腸外科，沈陽 110001；2.臨床二系99期74班，沈陽 110122）

目的總結局限型惡性腹膜間皮瘤（LMPM）的診治經(jīng)驗。方法檢索并篩選出2014年10月以前國內(nèi)正式發(fā)表的LMPM的臨床研究文獻38篇，獲得病例65例，合并同期我院收治的3例，共計68例，對其臨床資料進行回顧性總結分析。結果68例患者中，男性30例，女性38例，男女比例為1∶1.27，平均年齡為57.6歲。主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛或腹脹不適（76.9%）和上腹腫塊（58.5%）。有石棉接觸史患者占41.7%。48例（92.3%）患者行CT檢查，其中腹腔積液16例，肝臟轉移11例。術后病理所見腫瘤類型以上皮型多見（76.7%），腫瘤平均直徑為12.2 cm。治療方式以細胞減瘤手術加腹腔熱灌注化療為主。結論LMPM是一種少見的惡性腫瘤，好發(fā)生于老年人，男女比例接近。臨床表現(xiàn)及影像學特點不典型，聯(lián)合實驗室檢查方法有助于提示本病，診斷依靠病理學檢查，開展細胞減瘤術加腹腔熱灌注化療可有效延長患者的生存期。

局限型惡性腹膜間皮瘤；診斷；治療

惡性腹膜間皮瘤（malignant peritoneal mesotheloma，MPM）是一種罕見的來源于腹膜間皮的惡性腫瘤。按大體病理分型可分為彌漫型（diffuse malignant peritoneal mesothelioma，DMPM）和局限型（localized malignant peritoneal mesothelioma，LMPM）。其中LMPM更為少見，臨床上多為個例報告或小樣本報道，缺乏系統(tǒng)分析。本研究回顧性分析68例中國LMPM患者的臨床資料，旨在總結LMPM的診斷與治療經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 文獻搜集

分別使用中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、重慶維普資訊有限公司、萬方數(shù)據(jù)股份有限公司搜索引擎，以“間皮瘤、惡性腹膜間皮瘤、局限型腹膜間皮瘤”為主題詞進行檢索，對2014年10月以前國內(nèi)正式發(fā)表的臨床研究文獻認真查閱，去除無關、重復文獻和外文摘譯，共獲得相關文獻38篇。其中，病例報道16篇，影像學診斷9篇，臨床病理分析4篇，文獻綜述6篇，其他（免疫組化或機制研究等）3篇。16篇病例報道中，個例報道共11篇，單篇報道病例數(shù)最多者22例［1］。

1.2 病例選擇

納入標準：報道的病例要有患者的一般資料介紹，有臨床表現(xiàn)、確診方法及病理檢查結果。排除非原發(fā)于腹膜惡性間皮腫瘤及胸膜惡性間皮瘤的病例。報道病例重復者予以剔除，報道不同醫(yī)院病例或同一醫(yī)院不同時期病例者全部選用，有重疊者選用時間跨度長、病例數(shù)多的文獻。從文獻中共獲得65例LMPM患者的臨床資料，加上同期我院符合納入標準的病例3例，總計68例。

2 結果

2.1 一般資料

68例LMPM病例中，男性30例，女性38例，男女比例為1∶1.27，年齡最小者32歲，最大者76歲，平均年齡為57.6歲。

2.2 臨床表現(xiàn)

68例病例資料中，對患者主訴有詳細記載的有65例，其中50例（76.9%）表現(xiàn)為上腹部疼痛或腹脹不適，38例（58.5%）表現(xiàn)為腹部腫塊，20例（30.8%）伴有惡心、嘔吐，16例（23.5%）表現(xiàn)為腹腔積液，5例（22.0%）因體檢發(fā)現(xiàn)而就診，2例（3.1%）表現(xiàn)為腹膜炎而就診，2例（3.1%）表現(xiàn)為腸梗阻。

2.3 石棉接觸史

明確記錄有無接觸石棉情況的病例60例，其中有接觸史的為25例（41.7%）。

2.4 影像學和實驗室檢查

68例病例中，52例有影像學檢查介紹。36例（69.2%）行超聲檢查，腫瘤病灶多表現(xiàn)為囊實性回聲，彩色多普勒血流成像多提示腫物內(nèi)部有豐富血管。48例（92.3%）患者行CT檢查，多提示為囊實性腫物，增強后腫物不均勻強化。其中，11例（21.2%）表現(xiàn)為肝臟浸潤（圖1A、1B為本院收治病例的CT表現(xiàn)）。在有實驗室檢查介紹的60例患者中，15例腹水患者行腹水脫落細胞學檢查。抽腹水前有7例（46.7%）在腹水中找到了脫落的間皮瘤細胞。52例患者行CA125檢測，39例（75.0%）陽性。64例患者行血常規(guī)檢查，血小板升高者50例（78.1%）。

2.5 病理學及免疫組化特點

在對腫物體積有明確記錄的40例資料中，直徑最小者為2 cm，最大者達25 cm，平均直徑為12.2 cm。60例患者行腹膜穿刺活檢、腹腔鏡活檢或剖腹探查。腹腔、盆腔內(nèi)可見相對局限、體積較大的病灶，邊界不清，形狀不規(guī)則，多融合成團，呈囊實性，腹膜未見明顯水腫增厚（圖1C）。經(jīng)病理學確診，68例LMPM中，上皮型46例（76.7%），肉瘤型6例（10.0%），混合型8例（13.3%）（圖1D）。免疫組化檢測結果發(fā)現(xiàn)：鈣結合蛋白、細胞角蛋白（cytokeratin，CK）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、波形蛋白等多呈陽性表達，陽性率分別為85.7%（36/42）、82.2%（34/45）、70.0%（28/40）、60.9%（28/46）。

圖1 MPM患者CT和病理檢查結果Fig.1 The CT image and pathological results of an MPM patient

2.6 治療情況

有詳細治療情況記錄的患者有61例。其中，51例行手術治療，后續(xù)治療中，有12例行全身靜脈化療，18例行腹腔熱灌注化療。未經(jīng)手術直接靜脈化療者6例。

2.7 隨訪結果

本研究納入的病例隨訪資料相對欠缺，僅有8例進行了隨訪，隨訪時間為6～12個月。隨訪期間腫瘤無復發(fā)，最長存活病例時間已達9年以上［2］。

3 討論

MPM最早于1908年被提出［3］，是一種罕見的起源于腹膜間皮細胞的惡性腫瘤。美國每年約有300～400例發(fā)病者［4］，我國目前尚無確切的流行病學資料。石棉逐漸成為公認的致病因素之一。在本研究中，有石棉接觸史記錄的病例中，41.7%的患者有石棉接觸史。國外資料報道石棉接觸與DMPM有關，而與LMPM無關［5］。

3.1 流行病學資料

LMPM好發(fā)于老年人，本組資料平均年齡為57.6歲。男女比例接近。而國外只有MPM的流行病學資料，沒有關于LMPM的具體資料。

3.2 臨床表現(xiàn)

LMPM無特異性臨床表現(xiàn)，本研究所納入病例中，腹部不適或腹痛（76.9%）是其最常見的臨床癥狀，其次為腹部包塊（58.5%），再其次為腹腔積液（23.5%），有些患者無臨床癥狀，而是因行影像學檢查或體檢發(fā)現(xiàn)腹腔腫物而就診（22.0%）。因為腫瘤體積多較大，有些患者出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀，如惡心，嘔吐等，嚴重者可表現(xiàn)為腸梗阻（3.1%），也有少數(shù)病例的腫物因侵襲空腔臟器而表現(xiàn)為腹膜炎（3.1%）。

3.3 影像學及實驗室檢查

超聲和CT對腫瘤的探查和定位有重要意義。LMPM常伴有不同程度的囊變、液化壞死或陳舊性出血，故多為囊實性腫塊。一般認為巨塊型LMPM影像學并無特異性，很難與腹腔或后腹膜腔其他腫瘤鑒別。LMPM主要CT征象為：腹盆腔或后腹膜內(nèi)巨大囊實性腫塊，以囊性為主，囊壁厚薄不均，可見壁結節(jié)或腫塊；腫瘤實性部分明顯強化；一般無遠處轉移及腹水［6］。而本組資料顯示：腹水16例，肝臟轉移11例，因此，關于本病的CT總結嚴謹?shù)卣f，應該是伴或不伴有遠處轉移及腹水。本研究中，腹水脫落細胞學檢查的陽性率為46.7%，CA125陽性（75.0%）和血小板升高（78.1%）的比例較高，提示以上3個實驗室指標可用于聯(lián)合篩查本病。

3.4 病理、治療及預后

LMPM確診主要依賴于術后病理和免疫組化結果。腫瘤細胞具有雙向分化的特點，可分為上皮型、纖維型和混合型，本組資料以上皮型（76.7%）多見，此種類型也是預后良好的病理學類型［7］。目前，尚無高度敏感和特異的用于間皮瘤診斷的抗體，宜采用多種抗體聯(lián)合檢測。臨床上可用標記物HBME、鈣結合蛋白、AMAD-2陽性和CEA、B72.3、Ber-EP4陰性以及組織學特征表現(xiàn)提高間皮瘤診斷的準確率。本組資料中，鈣結合蛋白、CK、EMA、波形蛋白等多呈陽性表達，陽性率分別為85.7%（36/ 42）、82.2%（34/45）、70.0%（28/40）、60.9%（28/46），前三者表達率均超過70.0%。

目前，手術對LMPM的治療效果較好，但有復發(fā)傾向，復發(fā)時可再行手術切除，而局限型比彌漫型的預后好。對腹膜間皮瘤目前常用的有效的術后治療方法為腹腔熱灌注化療方案，全身靜脈化療有效率低且單藥療效差，聯(lián)合用藥不良反應大，效果不理想。腹腔熱灌注化療使藥液與腹膜間皮瘤局部范圍內(nèi)的漿膜面及腹膜廣泛充分接觸，可提高局部藥物濃度，減弱全身的毒副作用［8］。國外一項薈萃分析結果顯示：細胞減瘤術加腹腔熱灌注化療可使患者的生存期有效延長至34～100個月，1年和5年生存率為84%和42%［9］。本組資料中，有18例行細胞減瘤術加腹腔熱灌注化療，其中手術術式多為腫物切除術，但是術后并發(fā)癥情況及隨訪資料相對欠缺。

綜上所述，LMPM好發(fā)于老年人，男女比例接近，臨床表現(xiàn)及影像學特點不典型。聯(lián)合實驗室檢查有助于提示本病，確定診斷則依靠病理學檢查。開展細胞減瘤術（手術）加腹腔熱灌注化療可以有效延長患者的生存期。

［1］梁育飛，鄭國啟，李春英.局限型腹膜間皮瘤22例臨床分析［J］.中國綜合臨床，2014，9（30）：954-956.

［2］肖開銀，黎樂群，彭民浩，等.MPM十例診治分析［J］.中華普通外科，2004，19（9）：545-546.

［3］Bridda A，Padoan I，Mencarelli R，et al.Peritoneal mesothelioma：a review［J］.Med Gen Med，2007，9（12）：32-36.

［4］Yan TD，Welch L，Black D，et al.A systematic review on the efficacy of cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for diffuse malignancy peritoneal mesothelioma［J］.Ann Oncol，2007，18（6）：827-834.

［5］Papalambres A，Sigala F，Vouza EG，et al.Sister Mary Joseph′s nodule as primary localized malignant mesothelioma：report a case［J］. Zentralbl Chir，2011，136（2）：172-174.

［6］鄭祥武，吳恩福，殷微微.惡性局限型腹膜間皮瘤的CT診斷與病理基礎［J］.中華放射學雜志，2001，35（1）：60-62.

［7］Schaub NP，Alimchandani M，Quezado M，et al.A novel nomogram for peritoneal mesothelioma predicts survival［J］.Ann Surg Oncol，2013，6（12）：1093-1100.

［8］劉廣昕.外科手術聯(lián)合腹腔局部熱灌注化療治療惡性間皮瘤［J］.中國臨床研究，2011，5（24）：397-400.

［9］Helm JH，Miura JT，Glenn JA，et al.Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma：a systematic review and Meta-analysis［J］.Ann Surg Oncol，2014，5（8）：3978-3986.

（編輯 王又冬）

ClinicalAnalysisofthe Localized Malignant PeritonealMesothelioma

SONG He1，DONG Ming1，QU Bi-cheng2，ZHOUJian-ping1，KONGFan-min1，LIXin1
（1.Gastrointestinal Department，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Clinic No.2 Department 99K，China Medical Univeristy，Shenyang 110122，China）

Objective To summarize the diagnosis and treatment of localized malignant peritoneal mesothelioma（LMPM）.MethodsA total of 68 cases ofLMPMwere analyzed retrospectively，including 65 patients in the literature concerning LMPMpublished in Chinese medicaljournals before October2014 plus 3 cases ofLMPMadmitted in The FirstHospitalofChina MedicalUniversity in the same period.ResultsAmong the 68 cases，30 cases were male，38 caseswere female，with a male to female ratio of1∶1.27.Mean age was 57.6 years.Majorclinicalmanifestations included abdominal pain or discomfort（76.9%）and palpable abdominal masses（58.5%）.Patients（41.7%）had the history of exposure to asbestos. Among the 48 cases（92.3%）that underwent CT examination，ascites was found in 16 cases，and hepatic metastasis was found in 11 cases.Most of the tumors were epithelial type（76.7%），with a mean diameter of 12.2 cm.The main therapeutic strategy was combination therapy of cytoreductive surgery with intraperitoneal hyperthemic chemotherapy.ConclusionLMPM is a rare malignant tumor that occurs predominantly in old people. Symptoms and imaging examinations are untypical.The diagnosis is dependent on pathological examination.Combining several laboratory tests could help the diagnosis.Combination therapy of cytoreductive surgery with intraperitoneal hyperthemic chemotherapy provides an adequate and efficient treatmentfor LMPM.

localized malignant peritoneal mesothelioma；diagnosis；surgery

R605

A

0258-4646（2015）08-0682-03

遼寧省教育廳特聘教授基金［2012（512）號］

宋禾（1985-），男，助教，博士研究生.

董明，E-mail：cmudongming@sohu.com

2015-01-13

網(wǎng)絡出版時間：