郭珊珊

摘要：目的 通過對52例重型顱腦損傷患者的安全干預(yù)，探討針對重型顱腦損傷患者的最佳干預(yù)策略，減少因顱腦損傷引起的病殘致死率，提高患者生活質(zhì)量。方法 將2012年1月～2013年2月入住重癥監(jiān)護(hù)室的52例重度顱腦損傷昏迷患者作為研究對象，其中包括男性47例，女性5例，有責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫每位患者的《重癥監(jiān)護(hù)室患者護(hù)理記錄》，護(hù)士如實(shí)記錄對患者進(jìn)行干預(yù)措施。結(jié)果 52例重度顱腦損傷昏迷患者中，交通事故22例，腦出血14例，顱內(nèi)腫物9例，腦挫裂傷5例，高空墜落2例，通過觀察患者的各項(xiàng)生命體征、意識狀態(tài)和瞳孔變化采用針對性安全干預(yù)，主要包括對眼睛和口腔、皮膚、高熱處理、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸道、神經(jīng)功能干預(yù)措施后，恢復(fù)良好者15例，所占比例為28.8%，中殘者29例，占55.8%，重殘4例，5.8%，植物狀態(tài)1例，占1.9%，死亡5例，占7.7%。結(jié)論 對患者進(jìn)行全方位的針對性的整體干預(yù)，盡可能降低病死率，減少病殘率，提高患者的生活質(zhì)量和自理能力。在治療原發(fā)傷、保護(hù)和恢復(fù)功能的同時，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以增加機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；昏迷；安全干預(yù)

顱腦損傷在醫(yī)學(xué)上共分3個等級：①一級：稱為顱腦損傷Ⅰ級，即輕度顱腦損傷，指受傷當(dāng)時有昏迷，昏迷時間在30min以內(nèi)，且顱腦螺旋CT多次掃描均無異常發(fā)現(xiàn)者；②二級：中度顱腦損傷。指當(dāng)時有昏迷，昏迷時間大于30min，而小于1h，顱腦螺旋CT檢查提示有出血或水腫區(qū)者；③三級：重度顱腦損傷，指昏迷時間大于1h以上甚或持續(xù)昏迷，伴生命體征紊亂，顱腦螺旋CT檢查提示：有出血或水腫或腦干區(qū)低密度影像，這一類患者死亡率較高，如若腦干損傷，死亡率可達(dá)50%或以上。重型顱腦損傷主要指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6h以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征改變。

昏迷按反應(yīng)程度可分為淺昏迷和深昏迷，淺昏迷：無自主運(yùn)動，對周圍事物以及聲、光等刺激均無反應(yīng)，但對強(qiáng)烈的疼痛刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）仍可有痛苦表情及防御反射；其他如咳嗽、吞咽、瞳孔、角膜等反射仍存在，呼吸、血壓、脈搏一般無改變，大小便失禁或潴留，有時可見譫妄或躁動。深昏迷：對各種刺激均無反應(yīng)，瞳孔、角膜反射遲鈍或消失，咳嗽、吞咽反射及腱反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓開始下降，大小便多失禁等。

1 資料與方法

1.1一般對象 2012年1月～2013年2月入住重癥監(jiān)護(hù)室的52例重度顱腦損傷昏迷患者中，包括男性47例，女性5例；年齡25～72歲，平均（42.6±5.8）歲，住院天數(shù)21～75d，平均（52.3±6.7）d?；颊呋杳圆∫颍航煌ㄊ鹿?2例，腦出血14例，顱內(nèi)腫物9例，腦挫裂傷5例，高空墜落2例。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫每位患者的《重癥監(jiān)護(hù)室患者護(hù)理記錄》，如實(shí)記錄給患者進(jìn)行干預(yù)的措施。

1.2干預(yù)措施

1.2.1病情觀察

1.2.1.1嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應(yīng)病情變化的重要指標(biāo)之一，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現(xiàn)。注意意識、瞳孔、肢體活動的改變以及缺氧情況有無變化，注意氣道是否通暢，注意分泌物的性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，并及時采取標(biāo)本做好化驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備工作。監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能、肝功能及血?dú)夥治?，為臨床診斷治療提供及時可靠的依據(jù)。詳細(xì)記錄患者液體和脫水劑的出入量，對高血壓及心腎功能不全患者控制輸液速度及輸液量，并配合相應(yīng)的治療方法

1.2.1.2意識狀態(tài) 意識的改變與腦損傷的輕重程度密切相關(guān)，它標(biāo)志著病情的好轉(zhuǎn)或惡化，觀察時采用相同程度的語言和痛刺激，對患者的反應(yīng)做出動態(tài)分析，通過格拉斯評分來判斷意識障礙程度，為早期診斷治療提供依據(jù)。15～30min觀察1次并記錄。

1.2.1.3瞳孔變化 瞳孔的改變對判斷病變部位具有重大意義，應(yīng)注意雙側(cè)瞳孔的直徑是否等大、等圓，15～30min鐘觀察1次并記錄。

1.2.1.4生命體征 床邊行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征。通過心電監(jiān)測，往往可發(fā)現(xiàn)心電圖改變與顱腦損傷的嚴(yán)重程度成正比，腦外傷越嚴(yán)重，心律失常的發(fā)生也越早；血壓升高、呼吸淺慢、脈搏慢而有力常提示顱內(nèi)壓升高；血壓下降常提示循環(huán)功能不良，尤其是中樞受損；體溫升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染；體溫低，四肢厥冷，提示有休克可能。

1.2.2基礎(chǔ)干預(yù)

1.2.2.1呼吸道干預(yù)建立人工氣道，保護(hù)呼吸道通暢，防止肺部感染是搶救重型顱腦損傷患者最關(guān)鍵的一步。

1.2.2.2氣管切開干預(yù)重型顱腦損傷患者由于傷后顱內(nèi)壓升高，呼吸中樞抑制甚至喪失自主呼吸，加重腦缺氧，進(jìn)而加重腦水腫。氣管切開術(shù)是一種緊急情況下建立人工氣道的急救手術(shù)，可以第一時間重建呼吸功能，恢復(fù)肺通氣，防治分泌物、嘔吐物引起的窒息，已成為搶救重型顱腦損傷的常用措施。氣管切開的患者，失去了上呼吸道的溫化和濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。氣道濕化可以使氣管處于近似于生理化狀態(tài)，充分改善呼吸道的濕化環(huán)境，保持呼吸道對濕度的生理需求。我們采用的是微泵控制持續(xù)濕化法，先將慶大霉素8萬單位、糜蛋白酶4000U、地塞米松針5mg加入50mL生理鹽水中配置成濕化液，然后將濕化液固定在微泵上，另一頭用輸液器細(xì)管固定在氣管套管內(nèi)3cm處，將速度調(diào)整為每小時6mL，8h左右推完，每個班次更換一次即可。使用微泵持續(xù)濕化，對氣管刺激小，可避免開放、間歇滴藥所致的醫(yī)源性感染，且操作簡單方便。

經(jīng)常檢查氣管切開傷口周圍皮膚有無感染或濕疹，嚴(yán)格無菌操作，每日用雷佛奴爾仔細(xì)清潔導(dǎo)管周圍皮膚后再更換消毒紗布，如敷料污染，及時給予更換。用無菌紗布擦拭套管外口分泌物，保持套管的清潔，避免咳出的痰液附著于管口形成干痂，堵塞呼吸道；氣管內(nèi)套管（金屬）每班取出清洗并消毒1次，煮沸消毒法是臨床上較為便捷的消毒方法，但煮沸用的器皿應(yīng)一人一用一消毒，將套管刷洗干凈后，放入器皿中，待水開后計(jì)時，消毒時間為10～15min。觀察患者有無出現(xiàn)呼吸困難癥狀、血氧飽和度下降等，如果出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即拔出氣管套管檢查，清潔消毒后再置人；氣管套管要固定牢固，其松緊以恰能插入1指為宜。

1.2.2.3吸痰干預(yù)因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的患者，由于舌肌松弛、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥。吸痰要嚴(yán)格無菌操作，吸痰管每次要更換，口、鼻腔與氣管吸痰必須分開。嚴(yán)密觀察患者的痰鳴音、咳嗽和血氧飽和度的情況，做到及時、適時、有效地吸痰。吸痰動作要迅速、輕柔、準(zhǔn)確，吸痰前后要給予高流量氧吸人。拔出導(dǎo)管時要慢慢旋轉(zhuǎn)，兩次吸痰之間應(yīng)重新給患者吸氧，使患者得到休息，防止出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，血氧過低、低血壓等不良反應(yīng)。除應(yīng)及時吸收痰液外，還應(yīng)在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助患者翻身叩背，2～3h翻身叩背1次；痰多而黏稠不易排出時，定時超聲霧化吸人，稀釋痰液，以便及時排出，保持呼吸道通暢，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.4眼睛和口腔干預(yù)我們用含有生理鹽水的棉球擦洗患者的口腔，擦洗2次/d，同時每天都為患者清洗眼角并給其滴注眼藥水，以防止其患上角膜炎和口腔炎。

1.2.2.5進(jìn)行皮膚干預(yù)大多數(shù)重型顱腦損傷患者都需要長期臥床，為避免此類患者發(fā)生褥瘡，我們定時給其翻身，在其身下墊上軟墊，并經(jīng)常為其按摩身體受壓的部位。對存在尿失禁或出汗多的患者，我們還會經(jīng)常為其更換床單，保持其床單的平整和干燥。

2.2.6泌尿系統(tǒng)干預(yù)大多數(shù)重型顱腦損傷患者都需要長期留置導(dǎo)尿管，為了避免此類患者出現(xiàn)尿路感染，我們使用生理鹽水或呋喃西林溶液為其進(jìn)行膀胱沖洗，沖洗2次/d，同時定期更換引流袋和導(dǎo)尿管。此外，護(hù)理人員還要注意觀察患者尿的顏色、性質(zhì)和量的變化，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。

1.2.2.7高熱患者的干預(yù)重型顱腦損傷患者發(fā)生高熱的原因主要有以下兩種：①由丘腦下部損傷或腦干損傷引起的中樞性高熱，②由顱內(nèi)感染引起感染性高熱。高熱可加重患者大腦的損傷，因此護(hù)理人員必須對出現(xiàn)高熱的患者予以及時的治療。一般情況下，對發(fā)生中樞性高熱的患者應(yīng)對其進(jìn)行藥物降溫和物理降溫。對發(fā)生感染性高熱的患者應(yīng)給其注射抗生素，同時輔以物理降溫。

1.2.2.8消化道干預(yù)對昏迷時間在3d以上的重型顱腦損傷患者，應(yīng)給其下胃管并進(jìn)行鼻飼。在進(jìn)行鼻飼前，護(hù)理人員應(yīng)先抽凈患者胃內(nèi)殘存的食物，同時觀察其胃管是否脫出，其胃內(nèi)是否存在出血。在注入食物時，食物的溫度不可過高或過低。食物的溫度若過高會損害患者的食管和胃黏膜，食物的溫度若過低會引起消化不良。

1.2.2.9體位對顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高15～30°頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。

1.2.2.10神經(jīng)功能恢復(fù)的干預(yù)昏迷或長期臥床病員，由于活動少，容易發(fā)生肌腱、韌帶退休和肌肉萎縮，關(guān)節(jié)日久不動也會強(qiáng)真而失去正常功能，所以護(hù)理病員時應(yīng)注意保持肢體的功能位置，給患者按摩、幫助患者做肢體的被動運(yùn)動，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，增加肌肉張力，防止關(guān)節(jié)攣縮，幫助恢復(fù)功能，也可預(yù)防下肢深部靜脈血栓的形成。

1.3干預(yù)效果評價 ①良好：恢復(fù)良好，可以進(jìn)行正常日常生活；②中殘：遺留部分神經(jīng)或精神障礙，個人生活基本可以自理；③重殘：意識清楚，但生活需要他人協(xié)助；④植物狀態(tài)：長期臥床昏迷，臨床癥狀、體征無變化；⑤死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用spss13.0軟件將數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

實(shí)施有針對性的綜合干預(yù)后，52例患者中，恢復(fù)良好者15例（28.8%），中殘者29例（占55.8%），重殘4例（5.8%），植物狀態(tài)1例（占1.9%），死亡5例（占7.7%），如圖1。

3 討論

3.1重型顱腦損傷患者的病情復(fù)雜、變化快，對護(hù)理工作要求高，護(hù)理人員必須了解顱腦損傷基礎(chǔ)知識及護(hù)理要點(diǎn)。一般認(rèn)為顱腦損傷的發(fā)生機(jī)制為：起初僅為部分性損傷，在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)會出現(xiàn)繼發(fā)性損害，在元血腫的損傷后24～36 h會出現(xiàn)急性細(xì)胞毒性水腫，也有少數(shù)為血腦屏障損害引起的血管性水腫，這些都是導(dǎo)致顱腦損傷及顱內(nèi)壓增高的原因。所以，密切觀察患者瞳孔、神智變化，提前預(yù)判腦疝的發(fā)生，報告醫(yī)生及時處理腦疝是護(hù)理工作重點(diǎn)之一。重型顱腦損傷時機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)存在嚴(yán)重的高代謝反應(yīng)，包括高能量代謝、高分解代謝和高血糖，高代謝反應(yīng)耗竭體內(nèi)儲存的能源，損害機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，使傷殘率和病死率升高，故早期的營養(yǎng)補(bǔ)給在重型腦損傷患者中顯得尤為重要。

3.2對重型顱腦損傷患者安全干預(yù)方面，需積極預(yù)防治療過程中并發(fā)癥的出現(xiàn)，需加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和氣道護(hù)理的規(guī)范性及科學(xué)性：維持患者合理體位，形成體位引流，減低顱內(nèi)高壓的發(fā)生率；睡臥氣墊床，多予翻身拍背、輕柔吸痰，提高氣道管理有效度，預(yù)防肺部感染及壓瘡的發(fā)生；聯(lián)合物理降溫，必要時予藥物性降溫，可使患者體溫調(diào)節(jié)中樞更快恢復(fù)正常，減少腦組織缺氧發(fā)生。對患者進(jìn)行全方位的整體護(hù)理，全面地觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，抓住護(hù)理要點(diǎn)做好各項(xiàng)工作，盡可能降低病死率，減少病殘率，提高患者的生活質(zhì)量和自理能力。在治療護(hù)理原發(fā)傷、保護(hù)和恢復(fù)功能的同時，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以增加機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率[1-9]。

4 結(jié)論

對患者進(jìn)行有針對性的整體安全干預(yù)措施，能夠全面地觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并且能夠抓住干預(yù)要點(diǎn)做好各項(xiàng)工作，盡可能降低病死率，減少病殘率，提高患者的生活質(zhì)量和自理能力。在治療干預(yù)原發(fā)傷、保護(hù)和恢復(fù)功能的同時，能夠加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以增加機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。

參考文獻(xiàn)：

[1]傅小君，許信龍，陳再豐，等.2008慈溪市1027例顱腦創(chuàng)傷患者的流行病學(xué)研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2009，14（6）：555-557.）

[2]常荷.重型腦損傷昏迷患者鼻飼并發(fā)癥護(hù)理[J].泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2010，10（1）：45-46.

[3]夏冬靈，林國青，丁桂芝.呼喚式護(hù)理干預(yù)在重型顱腦損傷昏迷患者中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志，2009，8（1）：22-23.

[4]陳敏.昏迷患者常見并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15：871-872.

[5]梁敏，冉成華.重型顱腦損傷昏迷患者的護(hù)理干預(yù)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（13）：1548-1549.

[6]黃金格.顱腦損傷昏迷患者行氣管切開術(shù)后50例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（8）：1998-1999.

[7]吳敏，王曉玲.重型顱腦損傷患者424例呼吸道的護(hù)理體會[J].職業(yè)與健康，2004，20（6）：158-159.

[8]樊小平，劉榮耀，王秋開.重型顱腦損傷患者下呼吸道感染相關(guān)因素分析[J].護(hù)理研究，2007，21（6B）：1567-1568.

[9]刁小珍.氣管切開護(hù)理體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（14）：85-86.

編輯/蘇小梅