吳建峰

摘要：目的 從電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀，探討電子病歷在臨床上應(yīng)用的意義。方法 從我院電子病歷應(yīng)用的歷程上，解析電子信息化的發(fā)展。結(jié)果 電子病歷作為電子信息化的一種手段，為醫(yī)學(xué)信息化打開(kāi)了大門。結(jié)論 電子病歷開(kāi)啟了臨床醫(yī)學(xué)電子信息化征程，極大地提高了效率。

關(guān)鍵詞：電子病歷；臨床應(yīng)用；醫(yī)學(xué)信息化

隨著計(jì)算機(jī)的普及和數(shù)字化的迅猛發(fā)展，電子計(jì)算機(jī)在人的生活中發(fā)揮越來(lái)越大的作用。作為生活的一種工具，電子計(jì)算機(jī)已經(jīng)在生活中得到普及。但作為社會(huì)最基本和最重要的醫(yī)學(xué)，本應(yīng)該站在社會(huì)發(fā)展的最前沿的生命科學(xué)，接觸到臨床工作后，發(fā)現(xiàn)作為臨床工作的基礎(chǔ)--病歷作為記錄和研究醫(yī)學(xué)診治的手段，仍停留在手工階段。直到近三四年，河南省的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)自上而下，從省級(jí)醫(yī)院向地市級(jí)醫(yī)院再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，才開(kāi)始將電子病歷納入日常臨床工作應(yīng)用。

從我了解的情況，計(jì)算機(jī)應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)，是經(jīng)歷很長(zhǎng)階段。剛開(kāi)始 是醫(yī)院信息化管理，即醫(yī)學(xué)行政、醫(yī)學(xué)人事、醫(yī)學(xué)賬務(wù)、醫(yī)院藥物和后勤物質(zhì)供應(yīng)管理信息化。在我院表現(xiàn)為，2006年以前僅將電子計(jì)算機(jī)作為收費(fèi)、會(huì)計(jì)和行 政工具，2006年才將計(jì)算機(jī)普及到科室護(hù)士站，作為護(hù)士站記賬的手段。而這時(shí)候電子計(jì)算機(jī)在生活中已得到普及，電子病歷將很快替代目前的手工書(shū)寫(xiě)，當(dāng)時(shí)我是這么想的。原因之一，電子病歷能將目前醫(yī)生日常醫(yī)療文書(shū)，往往被大家喻為的"天書(shū)"，變成人人能看懂的電子文書(shū)[1]。而這指日可待的事情，最后遲遲不見(jiàn)施行?？赡艿脑蛭蚁胗袃蓚€(gè)方面：①因?yàn)殡娮硬v將病歷書(shū)寫(xiě)大大的簡(jiǎn)化，造成電子病歷很容易篡改和數(shù)據(jù)丟失。尤其是在那些年，電腦病毒肆虐成為新聞重點(diǎn)，對(duì)電子病歷的實(shí)施帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)；②資深的專家教授，因?yàn)閷?duì)電子計(jì)算機(jī)這個(gè)新生事物的知識(shí)缺乏，對(duì)電子計(jì)算機(jī)有抵制作用。如果醫(yī)療日常工作全部采用電子計(jì)算機(jī)，他們應(yīng)用不了，將直接影響到日常的醫(yī)療工作。所以直到2012年左右，隨著電子計(jì)算機(jī)滲透進(jìn)人生活的方方面面，電子病歷才開(kāi)始引入臨床工作。進(jìn)行電子病歷書(shū)寫(xiě)。在這實(shí)施過(guò)程中我們可以看到，在臨床病歷和護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)，年齡大的醫(yī)生護(hù)士，對(duì)電子病歷這一新生事物的出現(xiàn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有年輕醫(yī)生護(hù)士接受的順利和操作的熟練。在日常工作中，他們指導(dǎo)年輕的一代，而在電子化過(guò)程，年輕者則是他們的老師?？偸悄贻p醫(yī)務(wù)人員先學(xué)習(xí)和應(yīng)用，然后再教給他們，甚至有的最終還是讓年輕醫(yī)務(wù)人員來(lái)替代他們進(jìn)行電子病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。

電子病歷的實(shí)施歷程是這樣，那電子病歷是什么？它有什么好處？這是每個(gè)談及電子病歷應(yīng)用不可回避的問(wèn)題。它是醫(yī)務(wù)人員記錄的有關(guān)患者和醫(yī)護(hù)狀況的終身電子信息載體。它的優(yōu)勢(shì)在于電子信息的共享和應(yīng)用，信息內(nèi)容完整，含量豐富，可以記錄醫(yī)療操作的時(shí)間地點(diǎn)，可以具體到某時(shí)某分，用時(shí)間的方式，記錄患者在某一時(shí)間里患者的情況和接受的醫(yī)療治療措施。隨著電子病歷在臨床工作中的應(yīng)用，我們可以清楚的看到帶來(lái)的好處。

1可以極大的提高我們的工作效率

以前我們手寫(xiě)病歷的話，一個(gè)人一天寫(xiě)2～3份病歷，我們已經(jīng)手已累得不行。而現(xiàn)在我們用電子病歷，一天寫(xiě)6～8份病歷，甚至更多，也不覺(jué)得累。其原因在于我們的病歷有固定的格式。很多疾病的發(fā)生發(fā)展，尤其是多發(fā)病、常見(jiàn)病，病情都是大同小異。在病歷書(shū)寫(xiě)上有很多重復(fù)的地方，比如體格檢查的體征，在沒(méi)有陽(yáng)性體征的情況下，往往是千篇一律。而這電子病歷正是利用復(fù)制去簡(jiǎn)化這些中間步驟，減少了寫(xiě)作時(shí)間，極大的提高了效率，節(jié)省出更多的時(shí)間用于我們對(duì)病情的診斷和治療上，以及和患者、家屬對(duì)病情的交流上等等[2]。

2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的重復(fù)利用，為患者既往疾病提供可靠的依據(jù)

我們隨時(shí)可以從計(jì)算機(jī)上查閱電子病歷，了解患者以往的病情、治療手段。如果患者多次住院，能客觀、完整、連續(xù)地記錄，可以動(dòng)態(tài)地觀察患者病情的演變。同時(shí)，目前治療時(shí)可參考以前的治療手段，采用更好的處理措施。這樣，科學(xué)、系統(tǒng)、連續(xù)的治療，在以往都是可望不可及的。如果在以往，對(duì)于我們治療過(guò)患者，只有處理過(guò)的印象。我們的大腦不可能記住治療過(guò)程中具體的細(xì)節(jié)，更記不住以前具體的病情和治療手段。再次來(lái)看病時(shí)，我們往往需要重新開(kāi)始審視病情，詢問(wèn)以前的病情和診治經(jīng)過(guò)，浪費(fèi)了精力和時(shí)間。而通過(guò)患者和家人來(lái)回憶當(dāng)時(shí)對(duì)疾病的就診治療，尤其因?yàn)樗麄儗?duì)患者疾病認(rèn)識(shí)的不足或醫(yī)療知識(shí)的缺乏，往往說(shuō)不清楚，不能提供真實(shí)、祥盡的資料來(lái)供我們參考。而現(xiàn)在，我們通過(guò)電子病歷的調(diào)閱，對(duì)既往的病情和治療，一目了然。電子病歷的記錄，可以具體到患者某一天某時(shí)某分，由我們醫(yī)生通過(guò)查詢，找到當(dāng)時(shí)對(duì)患者當(dāng)時(shí)就診情況的描述和采取的檢查、藥物治療，為目前患者病情的治療方案提供參考，避免走錯(cuò)路和彎路。同時(shí)，對(duì)某種疾病的病例采取的一系列檢查治療措施，我們可以從統(tǒng)計(jì)學(xué)上進(jìn)行歸納、總結(jié)和探討，為我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦胁扇「行?、更直接的辦法提供了新的思路和方法[3]。

3可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)資源共享

小的層面上，在一個(gè)醫(yī)院里，1例患者在一個(gè)科室反復(fù)住院，而值班的是不同醫(yī)生；或者在多個(gè)科室住過(guò)，所患的疾病不同，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部的病歷查詢系統(tǒng)，我們可以隨時(shí)調(diào)閱以往的電子病歷，查看患者以前患的具體是什么病，治療的情況如何，從而實(shí)現(xiàn)病歷的循環(huán)使用。在大的層面，在不同的醫(yī)院之間。比如：患者在市縣級(jí)醫(yī)院看病，采取了什么檢查和治療，因?yàn)橹委熜Ч缓?，現(xiàn)在到省級(jí)醫(yī)院就診，我們?cè)撛趺粗?。這時(shí)候我們可以通過(guò)電子病歷的查詢，知曉患者以往的檢查和用藥。可以避免重復(fù)檢查和用藥，以及減少由此產(chǎn)生的費(fèi)用問(wèn)題。但目前醫(yī)院內(nèi)部的平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院之間這個(gè)平臺(tái)還有待下一步的發(fā)展去實(shí)現(xiàn)。不管怎樣，通過(guò)電子病歷的查詢，可以對(duì)患者以往的就診情況和治療情況進(jìn)行連續(xù)的、科學(xué)的評(píng)估，為采取更好的治療措施奠定了基礎(chǔ)，可以極大了減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

4可以長(zhǎng)期、大量、準(zhǔn)確地保存信息，為我們開(kāi)展各種醫(yī)學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)工作，提高科研水平和管理水平提供了可靠的依據(jù)

醫(yī)學(xué)研究需要我們通過(guò)實(shí)踐中在大量的、可靠的數(shù)據(jù)獲得。如何能從我們治療過(guò)的患者中取得某些疾病的臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，需要病歷提供客觀、真實(shí)的信息。在電子病歷出現(xiàn)之前，我們需要手工去統(tǒng) 計(jì)這些信息，耗費(fèi)了大量的人力物力，而有時(shí)候因?yàn)檫@些信息的繁瑣，總會(huì)出現(xiàn)這樣或那樣的疏忽和吡漏，得來(lái)的數(shù)據(jù)往往欠缺真實(shí)性和客觀性，相對(duì)于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué) 研究，將會(huì)產(chǎn)生或大或小的影響，甚至導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。而能過(guò)電子病歷系統(tǒng)的功能，可以將這些信息迅速、準(zhǔn)確地反饋給我們。目前我們所應(yīng)用的門診電子病歷的查詢功能，如查一個(gè)月門診患者的人數(shù)、費(fèi)用、某種疾病的數(shù)量，通過(guò)按日期查詢，不到通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，我們可以在數(shù)秒中搜索出來(lái)，這在以往是不敢想象的。

目前的電子病歷還不是盡善盡美的，在應(yīng)用過(guò)程中還有著這樣或那樣的不足。例如一：在臨床應(yīng)用過(guò)程中，病程合并過(guò)程中出現(xiàn)排列不整，順序不對(duì)；例如二在疾病診治過(guò)程中，門診電子病歷有處方套餐，但還不沒(méi)有收費(fèi)套餐，在搶救患者時(shí)還要我們醫(yī)生去一條一條的按項(xiàng)目去錄入計(jì)算機(jī)，為我們的診治帶來(lái)的仍有時(shí)間的耽擱。例如三：我們?cè)谥貜?fù)記錄時(shí)，習(xí)慣用復(fù)制、粘貼，在更改時(shí)可能出現(xiàn)遺漏，甚至前后不通順。如何去減少這些錯(cuò)誤，目前需要我們?cè)谔峤徊v時(shí)重新審閱，從頭至尾再次將其理順，防止出現(xiàn)前后不一致，甚至矛盾。而這一旦發(fā)生，在目前醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)峻的情況下來(lái)說(shuō)往往是致命的，容易讓人抓住把柄，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。例如四：我們的寫(xiě)作模板是固定不變的，而我們面對(duì)的患者是千變?nèi)f化的。比如模板上患者的婚姻狀況是已婚，而這個(gè)人是未婚或喪偶，就需要我們?nèi)ジ膭?dòng)，而有的時(shí)候往往因?yàn)檫z漏或疏忽，就會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生。能不能發(fā)明某種軟件去檢查出來(lái)，提示這些錯(cuò)誤讓我們來(lái)改正，都是需要解決的問(wèn)題。如何能更快更好地為臨床應(yīng)用服務(wù)，這是電子病歷發(fā)展的方向。相信不久的將來(lái)，隨著電子病歷的完善，電子病歷將在臨床工作中應(yīng)用得越來(lái)越好。

總之，電子病歷雖然還有些不足，但是在協(xié)助醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床工作，提高工作效率，提升醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療科研水平，可以發(fā)揮巨大的作用。對(duì)于人類最重要的生命科學(xué)這項(xiàng)事業(yè)來(lái)說(shuō)，是醫(yī)學(xué)信息化的過(guò)程的第一步，就像一把鑰匙，為我們打開(kāi)了醫(yī)學(xué)電子信息化的大門，讓臨床醫(yī)學(xué)踏上電子信息時(shí)代的征程。

參考文獻(xiàn)：

[1]周靜，張進(jìn)，巫曉蓉，等.電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院臨床工作中的運(yùn)用優(yōu)勢(shì)[J].中外健康文摘，2009，6（26）：197，323.

[2]鄒湘蓉.電子病歷在臨床應(yīng)用中的探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（12）：36-37.

[3]朱冉.電子病歷在臨床應(yīng)用中的探討[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，19（12）：177.

編輯/孫杰