陳艷等

[摘要] 目的 探討責(zé)任康復(fù)護(hù)理制度對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)水平的影響。 方法 選擇2012年1月～2014年2月于海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的各類膝關(guān)節(jié)置換患者76例，將2012年1月～2013年4月收治的42例患者作為常規(guī)對(duì)照組，將2013年5月～2014年2月收治的34例患者作為責(zé)任康復(fù)組。常規(guī)對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，責(zé)任康復(fù)組增加責(zé)任康復(fù)護(hù)理措施，比較兩組患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。 結(jié)果 責(zé)任康復(fù)組患者術(shù)后至出院期間，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍顯著大于常規(guī)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后康復(fù)水平和生活質(zhì)量高于常規(guī)對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 責(zé)任康復(fù)護(hù)理制度對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)程有積極作用，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 責(zé)任護(hù)理；康復(fù)；膝關(guān)節(jié)置換

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）12（c）-0104-04

Effect analysis of responsibility rehabilitation nursing system in the rehabilitation process of total knee arthroplasty

CHEN Yan FU Kun LI Hongchao JIA Bingshen YU Peng SONG Ping

Department of Joint Trauma Surgery， the Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Hainan Province， Haikou 570102， China

[Abstract] Objective To analyzed the clinical effect of responsibility rehabilitation nursing system in the rehabilitation process of total knee arthroplasty. Methods From February 2012 to February 2014， 76 patients after total knee arthroplasty in the Affiliated Hospital of Hainan Medical University were selected and divided into two group according to the admission date， from January 2012 to April 2013， 42 patients were as the control group， from May 2013 to Februray 2014， 34 patiens were as the objective group. The conventional nursing plan for the rehabilitation process was used in the control group， and responsibility rehabilitation nursing system was additional used in the objective group. The difference of rehabilitation effect and life quality were compared between the two group. Results Between postoperation and leaving hospital， range knee flexion and extension and function scores in the objective group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The life quality index and the rehabilitation effect were betterr than those in the objective group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion It can get positive effect to use responsibility rehabilitation system nursing in the rehabilitation process of total Knee arthroplasty.

[Key words] Responsibility nursing； Rehabilitation process； Total knee arthroplasty

膝關(guān)節(jié)是人類最大的關(guān)節(jié)之一，在下肢功能中起到了極為重要的作用，近些年由于人類暴露于交通事故、關(guān)節(jié)炎等危險(xiǎn)因素程度的加大，包括膝關(guān)節(jié)在內(nèi)的關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1-3]，但膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，一旦受損，修復(fù)和康復(fù)十分不易。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種解決膝關(guān)節(jié)損傷修復(fù)的外科學(xué)方法，其是利用生物相容性良好的金屬材料制造一種人體膝關(guān)節(jié)假體，置換到損傷的膝關(guān)節(jié)表面，以達(dá)到清除病灶、恢復(fù)功能的作用，目前已在臨床上有廣泛應(yīng)用[4-5]。同時(shí)，膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的康復(fù)情況與患者的康復(fù)方法和執(zhí)行力度有十分密切的關(guān)系，如合理有效地安排患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)，且患者依從度較高，其置換后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況是較為理想的[6-7]。本研究在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）開(kāi)展責(zé)任康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目，以期提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能康復(fù)水平，并為整體提高關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科診療水平和患者預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年2月于海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的各類膝關(guān)節(jié)置換患者76例。按入院時(shí)間，將2012年1月～2013年4月收治的42例患者作為常規(guī)對(duì)照組，將2013年5月～2014年2月收治的34例患者作為責(zé)任康復(fù)組。常規(guī)對(duì)照組中男30例，女12例，平均年齡（57.79±6.60）歲，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度為（68.80±4.59）°，膝關(guān)節(jié)評(píng)分平均值為（41.39±5.43）分。責(zé)任康復(fù)組中男25例，女9例，平均年齡（58.21±6.25）歲，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度為（69.11±4.23）°，膝關(guān)節(jié)評(píng)分平均值為（40.98±5.30）分。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征，且均為擇期手術(shù)患者，排除急診手術(shù)；②患者年齡18～75歲；③未合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，術(shù)前1年內(nèi)無(wú)手術(shù)史；④為雙膝置換手術(shù)；⑤患者精神正常，配偶為其主要照顧者，有醫(yī)療保險(xiǎn)或合作醫(yī)療；⑥患者及家屬均知情同意。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 常規(guī)對(duì)照組研究方法 常規(guī)對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，即在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育，并解答患者疑問(wèn)。術(shù)中通過(guò)藥物和理念宣教，減輕患者疼痛水平。術(shù)后當(dāng)天，給患者穿彈力襪，減少患者局部腫脹情況，改善靜脈回流情況，在患者下肢仍處于麻醉狀態(tài)下，應(yīng)幫助患者按摩，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。術(shù)后1 d，開(kāi)始進(jìn)行壓膝、屈膝練習(xí)。之后不斷加大訓(xùn)練幅度和強(qiáng)度，并由臥位改為坐位，術(shù)后1周時(shí)，可開(kāi)始下蹲練習(xí)，并逐漸增加行走距離。在患者出院前，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并囑患者隨訪。

1.2.2 責(zé)任康復(fù)組研究方法 在上述常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上，責(zé)任康復(fù)組開(kāi)展責(zé)任康復(fù)護(hù)理措施。具體方法如下：首先，組建責(zé)任康復(fù)護(hù)理小組，其成員由1名高年資護(hù)師、1名主管護(hù)士和1名實(shí)習(xí)護(hù)士組成，并在全科室范圍內(nèi)，共同制訂膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)方案。之后按照方法對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。此方案在患者手術(shù)前即開(kāi)始執(zhí)行，在術(shù)前，應(yīng)詳細(xì)告知患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程，并在患者有興趣的情況下，帶領(lǐng)患者參觀康復(fù)病房，并于康復(fù)患者進(jìn)行溝通，同時(shí)給予患者積極的心理暗示，幫助患者建立康復(fù)信心。在術(shù)前，還應(yīng)做好康復(fù)訓(xùn)練，主要包括床上尿便、肢體訓(xùn)練和動(dòng)作模仿等，主要目的是幫助患者掌握康復(fù)技能，熟悉康復(fù)過(guò)程。術(shù)后，應(yīng)責(zé)成護(hù)理人員教會(huì)主要照顧家屬照顧技巧，幫助患者進(jìn)行肢體按摩，并在早期即開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)定量且進(jìn)行記錄，并匯總到康復(fù)小組組長(zhǎng)，以便及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度，滿足個(gè)體差異。在這一過(guò)程中，康復(fù)小組應(yīng)發(fā)揮不同的作用，一方面要有護(hù)理人員幫助患者建立康復(fù)信心，提高治療依從性，另一方面應(yīng)有護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，同時(shí)要做好對(duì)患者的實(shí)時(shí)評(píng)估工作。在患者出院后，責(zé)任康復(fù)護(hù)理小組應(yīng)繼續(xù)與患者聯(lián)系，并了解患者在康復(fù)過(guò)程中的疑問(wèn)和需求，盡力滿足患者的康復(fù)要求，并督促和監(jiān)督患者康復(fù)進(jìn)程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 術(shù)后近期患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍的比較 比較兩組患者術(shù)后第1天、第3天、第7天和出院時(shí)患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍[6]。

1.3.2 術(shù)后近期不良反應(yīng)的比較 主要是術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生不可耐受的疼痛和僵硬率的比較。

1.3.3 術(shù)后患者康復(fù)水平的比較 主要通過(guò)美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分（AKS）和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分（AROM）評(píng)價(jià)患者術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)的康復(fù)水平[7]。

1.3.4 術(shù)后遠(yuǎn)期患者生活質(zhì)量的比較 在患者術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查時(shí)，比較兩組患者的生活質(zhì)量，根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《WHOQOL-100》生活質(zhì)量測(cè)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的軀體運(yùn)動(dòng)功能、心理健康水平和回歸社會(huì)情況3項(xiàng)反映生活質(zhì)量的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata雙向核查輸入計(jì)算機(jī)，使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后近期患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍的比較

研究結(jié)果顯示：在手術(shù)后第1天、第3天、第7天和出院時(shí)，責(zé)任康復(fù)組患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍皆大于常規(guī)對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 術(shù)后近期不良反應(yīng)的比較

研究結(jié)果顯示：兩組患術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 術(shù)后患者康復(fù)水平的比較

研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，責(zé)任康復(fù)組患者AKS、AROM得分均顯著高于常規(guī)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 術(shù)后遠(yuǎn)期患者生活質(zhì)量的比較

研究結(jié)果顯示，在患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)，責(zé)任康復(fù)組患者軀體運(yùn)動(dòng)功能、心理健康水平和回歸社會(huì)情況三項(xiàng)反映生活質(zhì)量的評(píng)分得分均高于常規(guī)對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前最為常見(jiàn)的外科治療膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和矯正畸形的手術(shù)方式，但由于術(shù)后創(chuàng)傷較大，患者需要長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)。有研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換對(duì)于患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響，其預(yù)后水平與手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)效果有密切關(guān)系[8-9]。就目前的情況來(lái)看，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)已趨于成熟，難有大的改進(jìn)，因此提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后水平就應(yīng)該著眼于患者康復(fù)方案上。目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者康復(fù)方案的研究已經(jīng)基本確認(rèn)早期康復(fù)、循證康復(fù)等康復(fù)理念的正確性，但在執(zhí)行上尚缺乏有效方法[10-11]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)前即對(duì)術(shù)后康復(fù)有所了解，但并不全面，主要體現(xiàn)在一部分患者認(rèn)為康復(fù)十分簡(jiǎn)單，只要忍受疼痛多運(yùn)動(dòng)即可，這不僅不會(huì)提高患者的康復(fù)速度，反而可能引起繼發(fā)傷害，同時(shí)另一部分患者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)十分漫長(zhǎng)和痛苦，未開(kāi)始手術(shù)前就存在畏懼心理，所以其往往對(duì)康復(fù)缺乏信心，可具體表現(xiàn)在對(duì)于康復(fù)進(jìn)度要求過(guò)低等[12-14]。上述情況都是不利于患者康復(fù)的?？紤]到醫(yī)院人力資源配置與患者長(zhǎng)期康復(fù)需求之間的矛盾，我們將責(zé)任護(hù)理制度引入康復(fù)護(hù)理中，將每例患者的康復(fù)進(jìn)度與一個(gè)小組的護(hù)理人員工作效果掛鉤，讓患者明確知道康復(fù)應(yīng)該找誰(shuí)進(jìn)行，讓護(hù)理人員明確了解患者康復(fù)進(jìn)度和需求，并可堅(jiān)持長(zhǎng)期的進(jìn)行干預(yù)，在本研究中，初步證明了這種責(zé)任康復(fù)護(hù)理制度在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)過(guò)程中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示：在術(shù)后第1天、第3天、第7天和出院時(shí)，責(zé)任康復(fù)組患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍皆大于常規(guī)對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。本研究中，責(zé)任康復(fù)護(hù)理措施最早開(kāi)始于患者術(shù)前，使患者在術(shù)前就對(duì)術(shù)后康復(fù)有了一個(gè)基本正確的認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為，術(shù)后第1天責(zé)任康復(fù)組患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍較大，正是因?yàn)榛颊咴谛g(shù)前即對(duì)康復(fù)動(dòng)作和要求有所了解，進(jìn)而減輕了畏懼心理，提高了患者對(duì)于疼痛的耐受度，進(jìn)而提高了膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，而這種起步較早的康復(fù)護(hù)理，也使患者之后的康復(fù)進(jìn)度有所加快，所以從術(shù)后到出院這一段時(shí)間中，責(zé)任康復(fù)組患者的康復(fù)進(jìn)度是快于常規(guī)對(duì)照組的。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，責(zé)任康復(fù)組患者AKS、AROM得分均顯著高于常規(guī)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。此兩項(xiàng)評(píng)分是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)手術(shù)后患者康復(fù)情況的常用指標(biāo)[15-17]，此結(jié)果說(shuō)明責(zé)任康復(fù)組患者術(shù)后3個(gè)月中，康復(fù)質(zhì)量高于常規(guī)對(duì)照組。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，在患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)，責(zé)任康復(fù)組患者軀體運(yùn)動(dòng)功能、心理健康水平和回歸社會(huì)情況三項(xiàng)反映生活質(zhì)量的評(píng)分得分均高于常規(guī)對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05）。這說(shuō)明責(zé)任康復(fù)組患者術(shù)后生活質(zhì)量要優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組，筆者認(rèn)為，這一方面來(lái)源于患者康復(fù)質(zhì)量和進(jìn)度的提高給患者軀體功能等方面帶來(lái)的影響，另一方面也是因?yàn)榛颊邔?duì)于術(shù)后康復(fù)有了正確的認(rèn)識(shí)，有堅(jiān)定的康復(fù)信心，使患者心理和重新融入社會(huì)角色的能力有所提高。本研究限于研究周期和水平，并未進(jìn)行更大樣本的研究，這也是本研究結(jié)果中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異最可能的原因，同時(shí)，本研究并未對(duì)責(zé)任康復(fù)護(hù)理制度對(duì)于護(hù)理人員工作量的影響進(jìn)行分析，相關(guān)工作將在后續(xù)研究中進(jìn)行。

綜上所述，責(zé)任康復(fù)護(hù)理制度對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)程有積極作用，其可提高患者術(shù)后短期內(nèi)的康復(fù)效果，改善其預(yù)后水平和術(shù)后生活質(zhì)量。值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2014-09-04 本文編輯：蘇 暢）