魏林平 余冬平 楊志雄 謝志向

·短篇論著·

外傷性上矢狀竇損傷的救治

魏林平 余冬平 楊志雄 謝志向

目的 探討外傷性上矢狀竇損傷的處理方法, 以提高患者的生存率及預(yù)后。方法 回顧性分析12例外傷性上矢狀竇損傷患者的救治經(jīng)過。保守治療1例, 矢狀竇結(jié)扎1例,明膠海綿或肌肉片壓迫懸吊7例, 血管重建3例。觀察治療效果。結(jié)果 治療后隨訪3個(gè)月, 按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估預(yù)后：良好6例, 輕殘2例, 重殘1例, 植物生存狀態(tài)1例, 死亡2例。結(jié)論 做好對(duì)外傷性上矢狀竇損傷的充分認(rèn)識(shí),對(duì)不同部位、損傷類型的上矢狀竇損傷采取相應(yīng)處理措施,均能取得滿意效果。

顱腦外傷；上矢狀竇損傷；外科治療

外傷性顱內(nèi)靜脈竇損傷發(fā)生率約占顱腦損傷的4%［1］,其中上矢狀竇損傷最為多見, 上矢狀竇損傷常引起致命性出血, 及早診斷和正確處理是降低死亡率和致殘率的關(guān)鍵。近5年來本院收治12例上矢狀竇損傷患者, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男8例,女4例,年齡18～60歲,平均年齡37歲。按受傷原因分：打擊傷3例, 車禍傷6例,墜落物砸傷1例,墜落摔傷2例。按損傷類型分：裂傷7例,挫傷3例, 橫斷傷2例, 裂口＜2 cm者8例, 裂口≥2 cm、＜6 cm者4例。按損傷部位分：前1/3損傷2例, 中1/3損傷6例, 后1/3損傷4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣, 是否合并其他損傷各表現(xiàn)不一。按格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):3～6分3例, 7～9分4例, 10～12分4例, 13～15分1例。完全意識(shí)清楚僅頭痛無明顯神經(jīng)體征1例,有神經(jīng)功能障礙者11例, 其中有失血性休克者2例, 一側(cè)瞳孔散大者4例, 雙側(cè)瞳孔散大者3例, 合并胸腹復(fù)合傷者2例。

1.3 影像學(xué)檢查 本資料12例患者在入院后均通過急診綠色通道行頭顱CT平掃加冠狀位掃描,部分病情相對(duì)穩(wěn)定患者加行頭顱磁共振靜脈血管成像(MRV)檢查, 結(jié)果顯示跨越上矢狀竇的線性骨折4例, 粉碎性骨折5例, 凹陷性骨折3例。其中合并單純急性硬膜外血腫3例, 硬膜下血腫2例, 腦挫傷3例, 腦挫裂傷并血腫4例。

1.4 手術(shù)及治療 本資料12例中, 其中1例經(jīng)頭顱MRV證實(shí)上矢狀竇前1/3處裂傷并少量硬膜外血腫, 保持治療期間動(dòng)態(tài)復(fù)查血腫無增多, 2周后復(fù)查CT血腫完全吸收,腦組織無腫脹；急診手術(shù)11例, 視病情開顱采用冠狀切口額部入路或額頂、顳頂入路,1例上矢狀竇前1/3處多處挫裂傷口,活動(dòng)性出血, 無法修補(bǔ)裂口止血, 分別縫合結(jié)扎兩斷端, 結(jié)扎后觀察15 min未見腦組織腫脹膨出, 住院2周出院, 預(yù)后良好；7例見矢狀竇橫斷1/3～1/2,暗黑色靜脈血涌出,用手指壓迫破裂漏口 ,在吸引器吸引下,將破裂的矢狀竇壁縫合,縫合口用明膠海綿壓迫, 肌肉片壓迫懸吊防止?jié)B血； 3例見上矢狀竇后1/3長約3～4 cm嚴(yán)重挫裂口, 部分竇壁缺如, 出血洶涌, 無法直接修補(bǔ)竇壁, 先用動(dòng)脈瘤夾暫時(shí)夾閉上矢狀竇損傷近端和遠(yuǎn)端, 用Gore-Tex材料行暫時(shí)搭橋, 再取相應(yīng)長度頸外靜脈替代Gore-Tex材料重建靜脈循環(huán), 術(shù)后1周、3個(gè)月復(fù)查數(shù)字減影血管造影(DSA)均未見上矢狀竇回流受阻。

2 結(jié)果

本組治療后隨訪3個(gè)月, 按GOS評(píng)估預(yù)后：良好6例,輕殘2例, 重殘1例, 植物生存狀態(tài)1例, 死亡2例。

3 討論

上矢狀竇為硬腦膜折疊而成, 竇腔內(nèi)壁僅襯內(nèi)皮, 缺少肌層, 無收縮功能, 一旦損傷不能回縮塌陷, 止血困難［2］。上矢狀竇為引流大腦半球血液的最主要途徑, 損傷造成閉塞時(shí), 可發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害, 一般認(rèn)為, 前1/3段者多無明顯癥狀, 中1/3段者可出現(xiàn)昏迷、肢體不同程度癱瘓, 重者死亡, 后1/3段者, 短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓癥狀、腦疝導(dǎo)致死亡。上矢狀竇損傷的主要病理改變?yōu)槌鲅? 其損傷出血量多,兇險(xiǎn),如處理不當(dāng)可短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者休克或顱內(nèi)血腫占位致顱內(nèi)壓急劇升高, 甚至死亡。醫(yī)護(hù)人員術(shù)前要有充分的思想準(zhǔn)備,具有良好的搶救條件,多通路輸血、補(bǔ)液,對(duì)不同部位的上矢狀竇損傷采取相應(yīng)的措施。開放性顱腦損傷并發(fā)上矢狀竇患者失血多,應(yīng)在搶救休克的同時(shí)急診處理創(chuàng)口止血。上矢狀竇并發(fā)顱內(nèi)血腫,血腫較大時(shí)應(yīng)積極手術(shù)清除。大范圍骨折損傷上矢狀竇引起高顱壓癥狀,經(jīng)脫水不緩解的患者也應(yīng)早期手術(shù)處理。單純骨折損傷矢狀竇,尤其是中、后1/3部位,而無高顱壓癥狀的患者可保守治療或延期手術(shù)治療,待損傷的矢狀竇血栓機(jī)化后再手術(shù)整復(fù),可減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。但大多中、后1/3部位損失者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重,神經(jīng)體征明顯, 需積極手術(shù)干預(yù)。

總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)及本組資料［3,4］, 上矢狀竇損傷的處理方法可歸納為：①明膠海綿或肌肉片填塞、懸吊止血； ②破裂口處修補(bǔ)；③上矢狀竇結(jié)扎止血, 主要適用于前1/3段者；④血管重建, 包括人造材料及自體血管。上矢狀竇損傷處理時(shí), 患者的頭部體位不能過高過低,否則會(huì)引起氣體栓塞或出血過多, 切口范圍應(yīng)超過骨折或血腫范圍, 骨瓣最好跨越中線, 應(yīng)盡量保持損傷的上矢狀竇有效流通面積, 上矢狀竇損傷的類型只有術(shù)中才能觀察到,根據(jù)破裂口情況,選擇相應(yīng)修補(bǔ)方法。無明顯神經(jīng)體征者可予以保守治療, 密切注意神經(jīng)體征變化, 適時(shí)復(fù)查頭顱CT。上矢狀竇前1/3輕度損傷可行修補(bǔ)或明膠海綿壓迫懸吊止血, 嚴(yán)重撕裂傷可行矢狀竇結(jié)扎, 效果良好。上矢狀竇中、后1/3損傷時(shí)因竇腔大,出血兇險(xiǎn),結(jié)扎會(huì)造成瘢痕,甚至死亡,手術(shù)時(shí)應(yīng)以海綿壓迫懸吊,修補(bǔ)為主, 修補(bǔ)方法可選直接修補(bǔ),肌肉筋膜修補(bǔ), 裂口挫傷嚴(yán)重及竇壁缺損大者可行血管重建。本組手術(shù)采用結(jié)扎1例, 明膠海綿及肌肉壓迫止血7例, 血管重建3例。前兩種處理方法相對(duì)操作簡易, 得到神經(jīng)外科醫(yī)生的廣泛應(yīng)用,對(duì)無法修補(bǔ)、縫合的裂口需行血管重建保持回流通暢。血管重建是否選用人造材料存在爭(zhēng)議。本資料血管重建患者3例,前1例行血管重建患者采用Gore-Tex材料搭橋處理, 當(dāng)時(shí)回流通暢, 但術(shù)后第3天突然發(fā)生神志改變, 行頭顱MRI平掃及MRV提示腦組織彌漫性腫脹, 上矢狀竇回流停止。修補(bǔ)材料短時(shí)間內(nèi)廣泛血栓形成, 患者很快因腦疝死亡。其早期血栓形成主要是因?yàn)殪o脈竇系統(tǒng)獨(dú)立的引流方式造成的：靜脈竇系統(tǒng)內(nèi)灌注壓低, 并且有很多的側(cè)枝循環(huán)［5］。Laligam N.Sekhar等指出［6］, 靜脈竇搭橋重建必須使用自體靜脈, 而不是合成材料, 因?yàn)楹铣刹牧虾苋菀讓?dǎo)致血栓形成。后2例需血管重建, 作者吸取了前面教訓(xùn), 用動(dòng)脈瘤夾夾閉裂口兩端止血, 暫時(shí)阻斷血流, 先用Gore-Tex材料行暫時(shí)搭橋, 因?yàn)樽钄嗌鲜笭罡]時(shí)間不宜超過15 min, 再采用自體頸外靜脈修補(bǔ), 患者存活, 2例3個(gè)月后復(fù)查DSA未見堵塞, 其中1例1年后復(fù)查示上矢狀竇后1/3閉塞, 但有眾多側(cè)枝靜脈形成,由此可見自體血管也會(huì)最終閉塞, 但這個(gè)封閉經(jīng)過是逐漸進(jìn)展的, 為靜脈旁路代償爭(zhēng)取了時(shí)間［7,8］。血管重建最致命的并發(fā)癥是血栓形成, 作者對(duì)一些重型顱腦損傷或合并其他重要臟器損傷但無明顯活動(dòng)性出血患者術(shù)后早期適當(dāng)應(yīng)用肝素治療, 3～5 d后改為口服阿司匹林抗凝, 對(duì)預(yù)防血栓形成有一定作用。

綜上所述, 上矢狀竇損傷是比較復(fù)雜的損傷, 不當(dāng)處理可帶來嚴(yán)重后果, 但如有術(shù)前充分的準(zhǔn)備, 術(shù)中良好的外科操作, 可取得滿意的療效。

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Treatment of traumatic superior sagittal sinus injury

WEI Lin-ping, YU Dong-ping, YANG Zhi-xiong, et al.
Longchuan County People’s Hospital, Heyuan 517300, China

Objective To investigate treatment method of traumatic superior sagittal sinus injury, in order to improve survival rate and prognosis of patients.Methods A retrospective analysis was made on the treatment process of 12 traumatic superior sagittal sinus injury patients.There were 1 case of conservative treatment, 1 case of sagittal sinus ligation, 7 cases of oppression suspension of gelatin sponge or muscle piece, and 3 cases of vascular remodeling.Curative effects were observed.Results Follow-up lasted for 3 months after treatment.According to Glasgow outcome scale (GOS) evaluation of prognosis, there were 6 good cases, 2 cases of mild disability, 1 cases of severe disability, 1 case of persistent vegetative state, and 2 death cases.Conclusion Fully understanding of traumatic superior sagittal sinus injury and targeted treatment for different position and type of injury can provide satisfactory effect.

Craniocerebral trauma; Superior sagittal sinus injury; Surgical treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.020

2015-01-05］

517300 龍川縣人民醫(yī)院