尹巧蓮 尹巧琴

病案信息的作用是向臨床提供醫(yī)療服務(wù)方面的資料，是一種客觀存在的因素，它包括整個醫(yī)療過程中涉及的與病患、病患所屬主治醫(yī)生有關(guān)的治療過程中的一系列問題，在一份合格的病案信息中可以一目了然病患的基本信息、各項生病體征診斷、治療過程、治療方法等所有與該病患在住院期間和曾經(jīng)病史有關(guān)的信息。病案信息的歷史悠久，據(jù)考古學(xué)相關(guān)資料所述，從商代時期便有關(guān)于醫(yī)學(xué)記載的歷史，但當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展迅速，病案信息管理與病案信息的高效利用遠落后于醫(yī)療水平的發(fā)展。目前，在臨床科研的工作中，病案信息已然成為重要的組成部分，起著不可替代的作用，因此，如何完善病案信息的資料與管理并使之更加深入的與臨床工作結(jié)合成為了當(dāng)今醫(yī)療界的新課題，做好病案信息相關(guān)工作并嚴(yán)格高效的運用到科研工作中應(yīng)得到更多關(guān)注。

1 病案信息的屬性、內(nèi)容及應(yīng)用

1.1 病案的屬性 病案具有原始記錄性、保密性、法定性、憑證性、共享性的特征性質(zhì)，其中原始記錄性是病案信息的最基本性質(zhì)，它體現(xiàn)了病案的最令人信服的真實性；保密性是指病案中包括患者姓名、電話等基本信息及治療中所有診斷及醫(yī)囑等醫(yī)療信息都屬于患者的個人隱私，院方無對外泄露以及對其進行處置的權(quán)利，若侵犯了患者的隱私權(quán)，患者有權(quán)利追究病案持有方的法律責(zé)任；病案的法定性及憑證性是指病案的管理系統(tǒng)均由衛(wèi)生部發(fā)布的條例進行特殊的管理及執(zhí)行操作，也是最具權(quán)威性的憑證；共享性是包括對病案的利用和傳遞兩個方面的共享性，病案中記載的病患的病情資料可被重復(fù)利用，而信息時代產(chǎn)生的電子病案使信息的共享化已經(jīng)達到了全球范圍[1]。

1.2 病案信息的醫(yī)學(xué)內(nèi)容 從醫(yī)學(xué)角度上講，病案信息是醫(yī)務(wù)人員在對患者治療過程中累積的涉及文字、影像、診斷、病歷及住院情況等一系列信息，它客觀地、完整地展示了患者病情的變化及整個治療的過程，是醫(yī)學(xué)科學(xué)形成的原始資料[2]。要求病案必須及時撰寫，不能過后填補及修改，病案具有法律效應(yīng)，要有絕對的真實性，要對各項治療及診斷進行準(zhǔn)確的記錄。病案體現(xiàn)了醫(yī)療的價值，是整個醫(yī)療過程中不可或缺的部分，是臨床教學(xué)的生動材料，也是提高醫(yī)療水平的基礎(chǔ)[3]。

在醫(yī)學(xué)教學(xué)的領(lǐng)域上，病案為教學(xué)的理念、調(diào)查及效果評價等方面提供了重要的信息，為之提供充足的資源，不僅通過單獨的病案進行科研研究，并且對一個特殊范圍內(nèi)的廣泛的教學(xué)范疇提供了基本方向，有助于對一類的疾病及其流行病學(xué)的建立與發(fā)展提供有利線索，使醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)教學(xué)方面更具層次性[4]。

1.3 病案信息的管理內(nèi)容 病案信息的管理包括對病案整體內(nèi)容的撰寫、編排、歸類及深入加工完善的工作，精簡有價值的內(nèi)容，目前病案信息的管理已成為一門學(xué)科，使管理工作有序進行[5]。在整個管理過程中，各方面都有其基本的工作安排，除了及時收集有關(guān)患者的所有病歷及檢驗診斷材料（包括死亡患者的死亡證明）并對其進行修訂、復(fù)查、編排及保管，管理部門還用根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)建立起有關(guān)于疾病、治療、科室、患者、日期等類別的檢索系統(tǒng)，利于臨床工作者在需要時迅速準(zhǔn)確地掌握相關(guān)信息，使臨床工作順利進行，另外，管理部門還要負責(zé)臨床教學(xué)和臨床科研所用的資料的整理[6]。

在所有病案的管理工作中要做到對整體的規(guī)范，配合統(tǒng)計人員完成統(tǒng)計學(xué)的整理，并保證病案的安全性，制定相關(guān)的制度，以保障管理工作的順利進行。病案信息的管理已經(jīng)深入到醫(yī)院的經(jīng)營管理之中，涉及到醫(yī)療糾紛與法律案件，從傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案發(fā)展到具有檢索系統(tǒng)的電子病案，從長遠角度來看，未來的發(fā)展會更具專業(yè)化，由更專業(yè)的人員對其進行統(tǒng)一的修訂及管理[7]。

1.4 病案信息的法律效應(yīng) 病案信息具有法律效應(yīng)，當(dāng)涉及到醫(yī)療保險的賠償問題時，病案信息是當(dāng)事人維護自己權(quán)益的重要利器，根據(jù)相關(guān)法律及條例的規(guī)定，結(jié)合病案管理的具體流程，可通過作為最原始憑證的真實的記錄維護院方與患者的權(quán)益。病案信息的法律效應(yīng)的研究范疇內(nèi)設(shè)計到有關(guān)于醫(yī)療保障、醫(yī)療糾紛、個人隱私等問題，近幾年成為法律界以及社會關(guān)注的熱點，除了完善病案信息的內(nèi)容外，加強病案的管理工作及規(guī)范制度以提高工作質(zhì)量也成為臨床科研工作中的焦點[8]?；颊叱鲈簳r就能隨身帶走辦理醫(yī)療保險、傷殘鑒定、法律糾紛等事務(wù)所需的原始病歷資料，減少了患者出院以后再返回醫(yī)院索取病歷資料的麻煩。

1.5 病案信息研究的內(nèi)容 臨床研究成果主要包括病例分析或個案報道、試驗病例對照研究及回顧性研究等形式。病案信息的積累與回顧性研究是臨床科研的最基本要素，用來探索病因、病史和危險因素，研究疾病的診療方法以及評估防治效果。

2 病案信息的作用

2.1 病案信息電子化 網(wǎng)絡(luò)及信息時代的來臨使電子病案成為了臨床科研中病案形式的必然發(fā)展趨勢，電子病案的形成、發(fā)展及綜合運用的方式更凸顯了病案信息的巨大價值，更廣泛的用于除了臨床中的其他教學(xué)與預(yù)防工作，形成標(biāo)準(zhǔn)化，更為臨床工作提供便利。進入21世紀(jì)后，經(jīng)歷了幾次改革現(xiàn)已實現(xiàn)了門診、急診管理系統(tǒng)，住院患者管理系統(tǒng)，病房管理系統(tǒng)，藥事管理系統(tǒng)，財務(wù)和核算管理系統(tǒng)，物資和設(shè)備管理系統(tǒng)，醫(yī)生工作站和護士工作站，病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)，實驗室信息系統(tǒng)（LIS），醫(yī)學(xué)影像歸檔與通信系統(tǒng)（PACS）等系統(tǒng)的融合，將原有的單一性財務(wù)系統(tǒng)改成財務(wù)、臨床、醫(yī)技、病案及醫(yī)院管理等多功能的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，通過檢索技術(shù)快速掌握病患信息及治療方面需要注意的問題，使但凡涉及到病案的內(nèi)容都變得信息化，這種高維索引與關(guān)鍵詞的運用大大提升了工作性能，使得患者信息在科室間的高效流通，為輔助科室提供了豐富的臨床病史，提高了診斷的準(zhǔn)確率，減少了醫(yī)護人員工作過程中出現(xiàn)誤差或信息維度不足的情況，體現(xiàn)了臨床工作的智能化，并得出正確性、建設(shè)性、創(chuàng)新性的意見和建議[9]。

2.2 病案信息的改進 病案質(zhì)量在一定程度上也體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量，不僅反映出醫(yī)護人員業(yè)務(wù)的精準(zhǔn)及素質(zhì)水平，也體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療水平，因此轉(zhuǎn)變對病案信息管理及研究的傳統(tǒng)觀念應(yīng)得到相關(guān)部門的重要性。在提高病案信息本身質(zhì)量的同時，還應(yīng)增強相關(guān)技能的培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的理論知識、組織知識、道德知識及法律知識，建立適合各院系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，建立完整的控制體系，可采取評分等制度來規(guī)范操作，并引進更先進的技術(shù)，為醫(yī)療方面提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[10]。

2.3 病案信息的開發(fā)利用 病案信息的開發(fā)是臨床科研工作中一直以來的工作方向，其順利開展應(yīng)本著全面性、針對性、有效性、及時性、主動性的原則來進行，覆蓋更廣的應(yīng)用范疇，了解全面的應(yīng)求信息及利用信息，有針對性的為社會公眾及自身工作完善病案信息所需內(nèi)容，并有效提高工作水平，滿足各方面真實需求[11]。要充分發(fā)掘病案信息資源在醫(yī)療、教學(xué)、醫(yī)保等方面的重要價值。第一，在醫(yī)療保險方面，病案信息作為醫(yī)療保險參保、費用支付和理賠的重要依據(jù)，是推動醫(yī)療保險制度改革、發(fā)展和完善的堅實基礎(chǔ)。在法律活動方面，病案是醫(yī)療活動的真實記錄，具有較高的憑證價值，這使得病案在保障醫(yī)務(wù)人員和患者的合法權(quán)益中發(fā)揮著不可替代的作用。同時在開發(fā)更廣大利用范疇外要及時發(fā)現(xiàn)工作中的漏洞，有較強的時間觀念，包括對已有系統(tǒng)的更新及更先進技術(shù)的引進，形成一整套管理模式，彌補以往工作中的漏洞，縮短工作時間，提高工作效率，使服務(wù)顯現(xiàn)出主動化的特點，掌握病案信息開發(fā)有關(guān)的最新科研信息及文獻，使病案信息的發(fā)展發(fā)揮最大的價值。

2.4 病案信息為臨床工作提供支持 病案信息為醫(yī)療提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)與資料支持，其統(tǒng)計學(xué)資料也能反映出醫(yī)院的運營情況，除了治療質(zhì)量以外，一個醫(yī)院的搶救、麻醉、手術(shù)等水平都反映出醫(yī)院的總體綜合性，在完善工作時起到督促作用[12]。在理論研究方面有效推動醫(yī)療進程，所有的病案均為真實的病歷，對病案的深入總結(jié)及研究為教學(xué)與科研提供了最直接、最權(quán)威的信息來源，并且，所有的文獻及資料都離不開病案，這些材料的保留及運用保證了醫(yī)療工作者進一步進行科研研究的進程，并使工作更直觀化[13-14]。

3 病案信息在臨床科研中的應(yīng)用

在過去的工作中，許多醫(yī)生進行科研及臨床總結(jié)需要病案資料時，提取病案的范圍很大，而真正所利用的病案信息量很少，而且在查看每份病案摘錄資料時，費時費力，合理的利用病案管理系統(tǒng)在今天看來是十分必要的。

3.1 病案信息是臨床科研工作的前提和條件 病案信息記錄了有關(guān)病患從收治入院到康復(fù)出院的一切病情變化及診斷情況等一系列有關(guān)于醫(yī)療的內(nèi)容及細節(jié)，病案信息是臨床工作中絕不可少的一部分，根據(jù)病案中提供的治療情況及病患特殊身體因素及并發(fā)癥等治療信息，醫(yī)療人員才能根據(jù)每一個患者的特征選擇最合適的治療方案，它對整個治療的進程起到指導(dǎo)性的作用[15]。此外，除了引導(dǎo)作用外，病案信息同時也起到排除性作用，病案中信息為臨床提供信息來確定治療過程中的禁忌操作，以保證病患在治療過程中的安全性，減少誤診率，減少由于錯誤治療而導(dǎo)致一系列意外的發(fā)生。病案信息與臨床科研工作息息相關(guān)，兩者共同完善各自體系，各負其責(zé)，形成良性循環(huán)才能使臨床與科研工作有序進行[16]。

3.2 病案信息電子化是臨床科研工作的基礎(chǔ) 在以強化檔案管理軟件的通用性的前提下，實現(xiàn)病案信息電子化的最大宗旨便是實現(xiàn)病案信息資源的最大利用，這也要求病案管理部門加快構(gòu)建完整的信息化電子數(shù)據(jù)庫。病案由紙質(zhì)化轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮踊⒔⒘怂饕唾Y料庫的發(fā)展形勢為科研工作的發(fā)展提供了極大的便利條件[17]。一方面，電子化病案信息杜絕了從前紙質(zhì)化病案時代的污染、丟失、繁瑣的管理及保存問題，使病案信息更好的發(fā)揮其價值。另一方面，電子化病案信息的時代大大提高了病案的完整程度與準(zhǔn)確程度，并在運用中提高了工作效率。病案信息資源庫的建立更具規(guī)律化、整體化、簡潔化，使臨床科研工作更高效、安全地進行[18]。

3.3 病案信息對未來科研工作的影響 電子病案是醫(yī)院管理信息化向臨床管理信息化轉(zhuǎn)變的重要保證，是醫(yī)院信息建設(shè)的核心，使未來病案信息研究的發(fā)展前景具有絕對的優(yōu)勢。隨著科技及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，未來的病案信息資料庫會更加完善病案信息管理體制，例如在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化居民健康檔案，每人都將擁有自己的醫(yī)療ID號，建立國家電子病歷基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典，突出其已有特征，研發(fā)其潛在優(yōu)勢，不僅使用更方便，還可以運用到流行病學(xué)等專業(yè)加以深入研究。在未來幾年，有望從技術(shù)上看，網(wǎng)絡(luò)化、智能化的電子病案是將來建設(shè)數(shù)字醫(yī)院的一個重要基石，借助互聯(lián)網(wǎng)傳送電子病歷指日可待。通過互聯(lián)網(wǎng)個人的醫(yī)療健康情況和結(jié)果可以隨時查閱，通過隨訪的形式對病案信息累積的內(nèi)容進行驗證，醫(yī)師之間進行病案交流，患者可申請醫(yī)院提供客觀病案部分，甚至達到全球的信息資源共享，為臨床科研提供更有力信息[19]。

4 討論

在利用病案管理系統(tǒng)所帶來的便利時也應(yīng)注意以下幾點：（1）確保病案信息的準(zhǔn)確性與真實性。為了確保病案原始信息的真實性，必須有一套完整的監(jiān)督方案。第一，對原始病案的修改必須獲得授權(quán)，在主治醫(yī)師簽名之后必須將修改權(quán)限移交醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心，醫(yī)師若確實需要對已完成的病歷記錄進行改動，應(yīng)先由科室提出申請并經(jīng)科主任簽名，最后由醫(yī)務(wù)處審批同意后，才能進行修改，對已歸檔后的病案則一律不能修改。第二，病歷文件儲存需加密，同時建立安全日志，記錄醫(yī)師對病案進行的一切操作。第三，質(zhì)控部門對病案的質(zhì)量進行監(jiān)控，著重加強實時性監(jiān)控，兼顧內(nèi)涵質(zhì)量、有無錯記漏記、有無編造或偽造病歷資料等。（2）多重防護維護病案信息中患者隱私權(quán)。制定必要法律法規(guī)對電子病案應(yīng)用中與患者隱私相關(guān)的問題進行專門的規(guī)定，同時醫(yī)務(wù)人員要具備保護患者隱私權(quán)的法律意識，防止患者資料泄露。為確保電子病案數(shù)據(jù)傳輸中的安全性，需要確立統(tǒng)一的系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)，以更加可靠的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范來保障患者隱私。（3）病案信息透明化。醫(yī)院可通過向患者公開過程病歷，利用觸摸屏讓患者調(diào)閱醫(yī)療過程病歷，提供查詢住院期間的相關(guān)診療信息的服務(wù)，醫(yī)師應(yīng)在患者出院前完成所有病案內(nèi)容的填寫?；颊咴陂T診就醫(yī)或住院，可通過觸摸屏上清晰的功能模塊輕易查詢共性信息，內(nèi)容諸如醫(yī)院概況、科室介紹、專家介紹、就醫(yī)指南、醫(yī)學(xué)常識、先進設(shè)備、醫(yī)保政策和收費標(biāo)準(zhǔn)等。

病案信息從內(nèi)容累積及信息運用的方面對病案信息系統(tǒng)的建立及臨床科研的工作提供了大量應(yīng)用及發(fā)展方向的信息，無論從功能及用戶的層面都為運用與之有關(guān)系統(tǒng)的范疇提供了一定的便利條件，起到了不容忽視的作用[20]。其數(shù)據(jù)庫和檢索系統(tǒng)的建立更實現(xiàn)了病案信息電子化面向全球發(fā)展的目標(biāo)。無論從目前病案信息研究的發(fā)展情況還是未來病案信息研究的發(fā)展趨勢，此研究的推廣都為醫(yī)療事業(yè)及臨床科研的不足及缺陷及時做出糾正。病案信息研究的運用已成為科研工作順利進行的基礎(chǔ)與前提，是未來理論與實際研究中不可或缺的重要因素。

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