唐凱

胸腰椎骨折常常是外力造成胸腰段椎體骨質(zhì)連續(xù)性的破壞。屬于常見的脊椎損傷[1-4]。目前國內(nèi)外此類骨折椎弓根內(nèi)固定術中大多采用后外側(cè)植骨[5-9]，經(jīng)椎弓根植骨行椎體內(nèi)植骨及椎板植骨聯(lián)合應用穩(wěn)定前中后柱椎體方法少見[10]。研究胸腰段椎體骨折GSS內(nèi)固定術經(jīng)錐弓根等植骨臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年2月-2014年2月采用GSS椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加經(jīng)椎弓椎椎體內(nèi)植骨及后外側(cè)植骨融合術治療的胸腰椎骨折患者60例，男46例，女14例；年齡18~68歲，平均43歲。致傷原因：墜落傷10例，交通事故傷34例，跌倒傷10例，砸傷6例。損傷椎體：T1116例，T1226例，L112例L26例。合并不全截癱患者有10例，合并跟骨骨折4例，合并腦外傷患者3例，合并脾破裂2例，術前均進行常規(guī)X光線拍片及其CT檢查。本組60例患者均屬于不穩(wěn)定骨折，處理完危及生命的合并癥后，均行手術治療。

1.2 手術方法 全麻或硬膜外麻醉。俯臥位后側(cè)正中切口，分層切開皮膚及皮下組織，棘突兩側(cè)切開腰背筋膜，棘突及椎板骨膜下剝開骶棘肌并用椎板撐開器撐開，顯露傷椎及其上下脊椎節(jié)段。在C型臂X線機透視引導下，于傷椎上下椎體椎弓根內(nèi)分別置入椎弓根釘共4枚，安裝縱棒后撐開受傷椎體，透視觀察壓縮骨折復位情況，椎體形態(tài)恢復滿意，再根據(jù)術前CT或MRI確診椎管內(nèi)有壓迫需要椎管探查者，可椎管探查減壓，原則上有神經(jīng)癥狀行椎板減壓，將后移骨塊用特制的復位棒向前復位后，于傷椎兩椎弓根打孔，采用鈦棒再次擴大椎弓根竇道。取髂骨自體松質(zhì)骨順椎弓根管植入填滿椎體及椎弓根管，骨臘封閉椎弓根止血，用峨眉鑿或骨刀將椎板及小關節(jié)骨面制成毛躁面，取大塊髂骨修整成長條狀，使之適應已準備的植骨床，放置植骨塊后再用取自髂骨的松質(zhì)骨條或小碎骨填充在植骨塊四周。融合范圍包括椎板、小關節(jié)和橫突。切除椎體上下突關節(jié)囊后顯露小關節(jié)，用骨刀切除小關節(jié)的關節(jié)軟骨，使植骨能緊貼小關節(jié)、椎弓根峽部和橫突基底部。安裝橫向固定器、放置引流管于傷口內(nèi)，徹底止血及清洗傷口后分層縫合各層。

1.3 療效判定標準 手術后恢復標準通過Frankel評定標準來判定：Ⅰ類：運動功能恢復正常，但有時會有異常反射；Ⅱ類：有部分功能喪失，但仍能實現(xiàn)肢體原有功能；Ⅲ類：肢體有部分能活動，但不能實現(xiàn)肢體原有功能；Ⅳ類：肢體不能活動，只是有些感覺；Ⅴ類：運動的相關功能完全喪失。

2 結(jié)果

患者通過臨床及出院后隨訪3個月~2.5年，傷口均一期愈合，X線片顯示脊柱序列和生理曲度基本恢復正常，椎體高度恢復到正常椎體高度的78%~98%，復位率達到98%，疼痛癥狀及功能改善96%以上，無脊髓及神經(jīng)根損傷加重并發(fā)癥，無螺釘棒松動、斷裂，無矯形丟失無脊髓及神經(jīng)根損傷加重并發(fā)癥。神經(jīng)功能恢復情況：合并不全截癱患者10例中，術前Ⅳ類1例，術后恢復至Ⅲ類；術前Ⅲ類患者8例，術后恢復至Ⅱ類有2例，恢復至Ⅰ類有6例；術前Ⅱ類患者1例，術后恢復至Ⅰ類。

3 討論

3.1 致傷原因分析 胸腰椎骨折患者伴隨著神經(jīng)功能損傷，且由于致傷原因多屬于高能損傷，常伴隨著其他部位損傷，這就導致治療過程較為困難。保守的治療方式效果不佳，大多采用胸腰段椎體骨折GSS內(nèi)固定術對患者進行治療。

3.2 胸腰段骨折后椎管探查及手術時機 用“L”形椎體骨塊推入器深入硬脊膜前方，敲擊突入椎管骨塊至復位，在探查椎管時，后移骨塊經(jīng)常壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，甚至刺破硬膜囊及神經(jīng)根鞘，故探查時動作要輕柔，避免加重再次損傷，如果硬膜囊及神經(jīng)根鞘破傷能修復的盡量修復，不能修復的在椎管成形后在椎管前壁放置明膠海棉壓迫，減輕腦脊液漏，同時術后放置引流管，減輕腦脊液漏及術后出血引起的椎管內(nèi)壓力加大，影響神經(jīng)功能的恢復。由于椎體前方緊貼胸主動靜脈及腹主動靜脈，在用特制的復位棒敲擊椎體復位時動作幅度不能太大，否則有可能損傷前方大的血管，造成不可挽回的后果。本組60例患者中受傷至手術時間2~14 d，但條件允許的情況下，盡量提早手術時間可能有促于患者的早期恢復，但也有學術爭論，認為椎管內(nèi)出血提早手術會引起出血加大，特別是有復合傷時病情還不穩(wěn)定的情況下，主張推遲手術時機。

3.3 治療效果 胸腰段椎體骨折GSS內(nèi)固定術經(jīng)錐弓根等植骨能夠提高治療效果，且能夠降低患者的疼痛，通過術后X線片顯示可知脊柱恢復效果較好。由此可知經(jīng)胸腰段椎體骨折GSS內(nèi)固定術對經(jīng)錐弓根加椎板后路等植骨的治療效果較好，且有術后隨訪可知，患者恢復情況較好。

3.4 經(jīng)椎弓根植骨行椎體內(nèi)植骨加椎板植骨聯(lián)合應用胸腰椎骨折內(nèi)固定復位后傷椎椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未同時恢復，形成“蛋殼”樣椎，采用單純內(nèi)固守加椎板植骨只穩(wěn)定椎體的中柱及后柱，而椎體的前中柱是一個薄弱區(qū)，脊柱前中柱喪失承載負荷的能力，術后可能發(fā)生內(nèi)固定物松動、斷裂和后突畸形等并發(fā)癥[11-12]。而采用經(jīng)椎弓根植骨行椎體內(nèi)植骨加椎板植骨聯(lián)合應用穩(wěn)定前中后柱椎體方法，可以將“蛋殼”樣椎充實，提高了椎體的抗壓強度，同時提高了前中后椎的穩(wěn)定性，減少了內(nèi)固定器械松動與斷裂及椎體高度丟失的可能性。本組60例患者中均采用自體骨，部分患者采用雙側(cè)髂骨取骨，本人認為如果還是骨量不夠，也可采用同種異體骨，但同種異體骨容易引起排異反應。

椎體骨折GSS釘內(nèi)固定手術是較大的復雜手術，手術時間較長，術后加強抗感染治療及預防壓瘡、肺部感染、泌尿系感染等各種并發(fā)癥必不可少，同時加強功能鍛煉促進神經(jīng)功能恢復。

經(jīng)該項目研究后，對胸腰段椎體骨折采用手術治療時采用經(jīng)經(jīng)錐弓根加椎板后路等植骨穩(wěn)定前中后柱椎體，以防止斷釘斷棒、椎弓根釘松動，同時防止椎體高度再次丟失，改善神經(jīng)癥狀，減輕患者的痛苦。是治療胸腰段椎體骨折胸腰段椎體骨折總體的發(fā)展趨勢。

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