王 建 金利新

關節(jié)鏡下雙束重建與單束重建膝前交叉韌帶的臨床對比分析

王 建 金利新

目的 對比關節(jié)鏡下雙束重建與單束重建膝前交叉韌帶的臨床療效。方法 100例膝前交叉韌帶損傷患者, 隨機分成治療組和對照組, 每組50例。治療組患者使用雙束重建治療, 對照組患者使用單束重建治療。分別于治療前和治療12個月后給予患者IKDC膝關節(jié)主觀評分、Tegner體育量表評分、Lysholm 評分。結果 治療組與對照組患者 IKDC 膝關節(jié)主觀評分、Lysholm評分、Tegner體育量表評分對比治療前均增高(P＜0.05), 且治療組的評分要高于對照組, 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 關節(jié)鏡下雙束重建與單束重建對膝前交叉韌帶損傷患者具有較好的療效, 但是雙束重建比單束重建更能滿足膝關節(jié)生物力學平衡, 恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性, 值得臨床推廣。

關節(jié)鏡；雙束重建；單束重建；膝前交叉韌帶損傷

膝前交叉韌帶損傷是一種在日常生活中較為常見但是又很嚴重的運動性損傷, 治療不當?shù)脑拰е孪リP節(jié)功能性不穩(wěn), 除此之外還可能引起一系列病變而嚴重影響膝關節(jié)運動功能。以往, 前交叉韌帶(ACL)損傷多見于從事競技體育的運動員中, 并多發(fā)于滑雪、摔跤、柔道、體操等運動項目中。但就目前臨床及運動創(chuàng)傷流行病學研究表明, 前交叉韌帶損傷在一般人群中的發(fā)生率明顯增高［1,2］。因此, ACL損傷的診斷和治療仍是運動創(chuàng)傷和骨科領域重要的臨床課題。隨著對前交叉韌帶生物力學特性不斷深入的研究發(fā)現(xiàn), 膝前交叉韌帶損傷的治療有了新的方法, 其重點是提高重建韌帶的穩(wěn)定性, 并且選擇合適的重建材料等。本次研究主要探討關節(jié)鏡下雙束重建與單束重建膝前交叉韌帶的臨床療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2004年1月～2010年1月收治過的100例膝前交叉韌帶損傷患者, 其中男68例, 女32例, 年齡16～76歲, 平均年齡25.65歲, 均是自愿參加。隨機分成治療組和對照組, 每組50例。兩組患者的年齡、性別、病程、病因等一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組單束重建手術過程 所有的患者均采取仰臥位手術, 在患者的大腿上部扎上充氣止血帶, 并且進行常規(guī)消毒。如果患者中有半月板損傷的則需要先進行半月板成形術, 之后在每根肌腱的兩端用強生Ethibond 二號不可吸收線做雙重Krackow型縫合, 之后最好將縫合的肌腱折疊為4股。主刀醫(yī)生用刨削器修整前交叉韌帶的殘端部分, 要求保留2 mm為佳。把脛骨隧道內(nèi)口定位于外側(cè)半月板前角的后緣處, 距離后交叉韌帶前方7 mm位置最佳。脛骨導向器的尖端則需要醫(yī)生將其固定在內(nèi)口定位點處, 并且需要在關節(jié)下方2.5～3.0 cm靠近脛骨結節(jié)的內(nèi)側(cè)處采取進針手術。之后醫(yī)護人員則需要使用與移植肌腱直徑相同或相似的空心鉆進行鉆取脛骨隧道, 之后經(jīng)脛骨隧道鉆入克氏針定位, 再用與移植肌腱直徑相同的空心鉆鉆取股骨隧道［3］。

上述操作之后需要拉入帶有Endobutton 鋼板的腘繩肌腱, 在鋼板出隧道之后立即將鋼板進行翻轉(zhuǎn), 將其固定在股骨端。之后在屈膝關節(jié)30°處, 用BioRCI-羥基磷灰石擠壓螺釘和齒狀螺釘固定脛骨端。固定好之后, 需要對關節(jié)腔進行完全的沖洗。進行縫合的切口, 之后用繃帶進行包扎即可。

1.2.2 治療組雙束重建手術過程［4］所有患者均采取仰臥位手術, 在患者的大腿根部扎上相應的充氣止血帶。常規(guī)檢查前進行關節(jié)鏡檢查, 并且再做前內(nèi)側(cè)小切口進行手術輔助。有半月板損傷者需要先進行半月板成形手術。在膝前脛骨結節(jié)內(nèi)側(cè)行平行于鵝掌腱的由上內(nèi)斜向下外的切口一個, 之后需要使用取腱器在該切口的深面切取半腱肌腱和股薄肌腱。把肌腱上殘余的肌肉組織進行清理干凈為止。肌腱修整至滿意以后, 在肌腱的兩端用強生Ethibond 二號不可吸收線做雙重Krackow型縫合?？p合后將肌腱折疊成兩股, 之后需要進行修整受損前交叉韌帶。首先需要使用前內(nèi)入路先建立后外側(cè)束股骨隧道, 之后則需要使用比后外束移植物直徑小1 mm左右的空心鉆進行鉆取隧道, 其次則需要采用上述提及的單束重建脛骨隧道建立方法, 建立脛骨隧道, 最后則需要進行前內(nèi)束股骨隧道鉆孔。

上述操作之后需要插入導針, 用空心鉆鉆入大約30～35 mm之后, 再用擴張器進行隧道的擴大。最后選擇相應長度Endobutton鋼板, 在關節(jié)鏡的監(jiān)視下, 通過隧道牽引線將需要的移植物依次置入股骨隧道, 鋼板出隧道后翻轉(zhuǎn)Endobutton鋼板, 并將其固定在股骨端為宜。以BioRCI-羥基磷灰石擠壓螺釘固定脛骨端。其余的操作步驟同上述提及的單束重建方法。

1.3 療效評價 醫(yī)護人員分別于術前、術后的12個月追蹤患者并由患者自愿填寫 IKDC 膝關節(jié)主觀評價表和Lysholm評分表以及Tegner 體育量表評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 實施t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 實施χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組治療前的IKDC 膝關節(jié)主觀評分為(43.9±15.1)分, 治療后12個月為(84.5±15.7)分；而對照組治療前的IKDC 膝關節(jié)主觀評分為(46.7±16.2)分, 治療后為(72.5±12.2)分。治療組治療前的Lysholm 評分為(43.3±14.4)分, 治療后為(86.6±15.5)分, 而對照組治療前的Lysholm 評分為(47.3±13.5)分, 治療后的得分為(80.1±11.3)分；治療組治療前的Tegner 體育量表評分為(2.6±0.7)分, 治療后為(4.6±1.6)分, 對照組治療前的Tegner體育量表評分為(2.7±0.5)分, 治療后為(4.3±1.2)分。通過比較兩組數(shù)據(jù)可以看出治療組與對照組患者 IKDC 膝關節(jié)主觀評分、Lysholm評分、Tegner 體育量表評分均較治療前增高(P＜0.05), 且治療組的評分要高于對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 分析 前交叉韌帶損傷是一種常見的膝關節(jié)運動損傷,而且前交叉韌帶損傷后可能會導致膝關節(jié)的極度不穩(wěn)定, 并且會引起相應的半月板和軟骨的損傷, 遠期可加速膝關節(jié)的退變, 導致膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。多年來重建前交叉韌帶主要采用單束重建, 但有報道并不是所有的患者都恢復了傷前的水平, 很多術后患者也表現(xiàn)出了關節(jié)退變。Fithian對96例重建后的患者6.6年的隨訪發(fā)現(xiàn), 只有50%的患者恢復了傷前水平, 90%的患者出現(xiàn)了影像學上的退變表現(xiàn)。因而近年來有人提出了解剖雙束重建前交叉韌帶的方法, 認為其可更好的恢復關節(jié)的生理功能, 并且在臨床上也取得了一些早期較好的療效［5］。

3.2 治療 有關ACL損傷是否需要手術治療的觀點是基本保持一致的, 那就是對于40歲以下的患者以及運動與行走要求較高的患者, 主張積極的采取韌帶重建手術, 以期能夠恢復患者的運動能力。而對于老年人或運動要求較低的患者,可以采取保守治療, 加強肌肉力量鍛煉和使用關節(jié)穩(wěn)定保護裝置。韌帶完全斷裂的最佳治療方案是手術重建；關節(jié)鏡下前韌帶重建手術技術成熟, 創(chuàng)傷小, 恢復快；目前重建前交叉韌帶的手術方式包括：單束重建, 雙束重建等；兩種手術臨床效果沒有明顯差異。重建前交叉韌帶可以選用的移植物材料包括：自體材料, 如腘繩肌腱、自體髕腱等, 效果最佳。如果多根韌帶同時損傷可以考慮加用異體肌腱或人工韌帶等［6］。

3.3 手術方法 臨床實踐與研究結果表明前交叉韌帶斷裂后應進行早期重建, 盡早恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性。在過去30多年, 前交叉韌帶重建技術已經(jīng)有了明顯提高, 外科重建尤其是在關節(jié)鏡下的韌帶重建目前已經(jīng)成為該類患者的主要治療方法［7］。

在以前, 前交叉韌帶損傷后患者進行直接縫合, 目前這種方法已經(jīng)基本被淘汰。現(xiàn)在臨床上則是主要采用關節(jié)鏡下手術重建的方法進行治療。手術內(nèi)容主要先是在股骨和脛骨上鉆孔, 然后將編織好的肌腱或者韌帶引入到鉆好的骨隧道內(nèi), 之后在兩端加以固定即可。術后按康復計劃進行功能鍛煉［8］。

3.4 重建方法對比 目前有很多人主張雙束重建, 他們認為雙束重建達到了解剖重建的程度, 這就更加的符合膝關節(jié)的生物力學要求, 并且雙束重建在應變上實現(xiàn)了互補, 有效的保證了膝關節(jié)活動范圍、活動量；在劇烈活動時保證了移植物不會被牽拉而導致松弛［9］。當然, 還有一部分人主張單束重建, 他們認為單束重建是一種等長的重建, 在不同屈膝角度都能維持膝關節(jié)的穩(wěn)定, 大大提高軟腱移植的固定強度,使單束重建治療效果得到了進一步提高［10］。

本次研究從各個方面對關節(jié)鏡下雙束重建與單束重建膝前交叉韌帶的臨床效果進行了對比分析。分析結果發(fā)現(xiàn)：治療組與對照組患者 IKDC 膝關節(jié)主觀評分、Lysholm 評分、Tegner 體育量表評分均增高(P＜0.05), 且治療組的評分要高于對照組(P＜0.05)。研究結果表明雙束重建比單束重建更能滿足膝關節(jié)生物力學平衡, 恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性, 值得臨床推廣。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.029

2014-11-26］

266003 山東青島大學醫(yī)學院(王建)；山東青島大學醫(yī)學院人體解剖與組織胚胎學教研室(金利新)