南中義 屈伸平

顳側(cè)角膜緣隧道式切口治療抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障臨床體會(huì)

南中義 屈伸平

目的 探討抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障的切口部位選擇, 治療方法和療效。方法 回顧分析36例(36只眼)抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者, 采用顳側(cè)角膜緣隧道式切口行白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù), 隨訪3個(gè)月～1年, 觀察患者術(shù)后療效及并發(fā)癥。結(jié)果 患者術(shù)后視力均較術(shù)前明顯提高, 功能性濾過(guò)泡未見(jiàn)破裂、縮小及瘢痕化, 術(shù)中后囊破裂3只眼, 術(shù)后一過(guò)性眼壓升高6只眼, 角膜水腫10只眼, 12只眼出現(xiàn)不同程度炎性滲出。結(jié)論 顳側(cè)角膜緣隧道式切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),是治療抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障的理想方法, 特別適合在基層醫(yī)院施行。

抗青光眼術(shù)后；白內(nèi)障；顳側(cè)角膜緣隧道式切口

抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障屬于復(fù)雜性白內(nèi)障, 較普通單純性白內(nèi)障手術(shù)難度更高［1］。手術(shù)過(guò)程中既要考慮如何摘除白內(nèi)障, 恢復(fù)有用視力, 又要考慮如何保護(hù)好濾過(guò)通道, 角膜內(nèi)皮及維持術(shù)后正常眼壓。隨著超聲乳化手術(shù)的普及, 多數(shù)術(shù)者主張手術(shù)切口選擇在透明角膜上［2］。本院在無(wú)超聲乳化設(shè)備的情況下, 2008年3月～2013年12月采用顳側(cè)角膜緣隧道式切口治療抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障36例(36只眼), 取得了滿意的結(jié)果?，F(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取病例36例(36只眼), 其中男12例(12只眼), 女24例(24只眼), 年齡55～76歲, 平均年齡65.5歲, 所有病例均為青光眼小梁切除術(shù)后。原發(fā)性閉角型青光眼28例(28只眼), 開角型青光眼8例(8只眼), 抗青光眼術(shù)后3～11年不等, 術(shù)前視力, 光感～0.1, 術(shù)前眼壓均在正常范圍, 有16例(16只眼)存在虹膜后粘連, 瞳孔不規(guī)則,對(duì)光反應(yīng)消失或遲鈍, 術(shù)前眼底情況均視及不清。

1.2 手術(shù)方法 患者平躺手術(shù)臺(tái)上, 常規(guī)沖洗結(jié)膜囊、消毒、鋪巾, 術(shù)者坐于患者頭部的側(cè)方, 用2%利多卡因作球周麻醉及結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉, 注意避開濾過(guò)泡, 在手術(shù)顯微鏡下, 沿顳側(cè)角膜緣剪開球結(jié)膜, 作以外眥部為基底的結(jié)膜瓣,外直肌固定牽引縫線, 距顳側(cè)角膜緣2 mm處作板層鞏膜切口, 切口長(zhǎng)度在5.5～7 mm之間, 用隧道刀向前及兩側(cè)潛形分離至透明角膜內(nèi)1～1.5 mm之間, 穿刺進(jìn)入前房, 前房注入粘彈劑, 作開罐式截囊, 水分離, 旋轉(zhuǎn)晶狀體核使其上浮進(jìn)入前房, 晶狀體核前, 核下及核周圍注入粘彈劑, 用橢圓形晶狀體圈套器托住晶狀體核, 輕壓切口后唇, 挽出晶狀體核,注吸凈晶狀體皮質(zhì), 注入粘彈劑, 植入后房型人口晶狀體,吸凈粘彈劑, 前房注水使切口自閉, 結(jié)膜瓣覆蓋切口, 結(jié)膜下注射地塞米松針2.5 mg, 單眼包扎, 次日打開, 給予抗生素、激素類眼藥水點(diǎn)眼, 4次/d。對(duì)于術(shù)后反應(yīng)較重, 有炎性滲出明顯者或有眼壓升高者, 全身應(yīng)用抗生素、激素及降眼壓藥物。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 ＜0.1者3眼, 0.1～0.25者10眼, 0.3～0.5者15眼, 0.5以上者8眼, 所有患者術(shù)后視力較術(shù)前明顯提高。

2.2 術(shù)后眼壓 有6眼術(shù)后眼壓出現(xiàn)一過(guò)性升高, 經(jīng)用20%甘露醇250 ml靜脈注射, 口服醋甲唑胺, 3～5 d后眼壓恢復(fù)正常, 遠(yuǎn)期觀察眼壓穩(wěn)定, 未發(fā)現(xiàn)濾過(guò)泡破裂、萎縮及瘢痕化。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中后囊破裂3只眼, 因發(fā)現(xiàn)及時(shí), 處理妥當(dāng),均順利植入人工晶狀體。術(shù)后角膜水腫10只眼, 經(jīng)局部點(diǎn)復(fù)方妥布霉素滴眼液, 撲南普靈滴眼液每日各點(diǎn)4次, 3～5 d后水腫消退。12只眼出現(xiàn)不同程度炎性滲出, 經(jīng)全身應(yīng)用抗生素、激素5～7 d后滲出吸收。

3 討論

抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障不同于單純性白內(nèi)障, 其特點(diǎn)是除了晶狀體混濁影響視力外, 還伴有眼部組織結(jié)構(gòu)的改變, 如淺前房、瞳孔變形、瞳孔僵直、虹膜萎縮彈性差、虹膜后粘連、角膜內(nèi)皮功能低下、晶狀體核硬度增加等。這些改變都增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度, 術(shù)后并發(fā)癥增多, 從而影響手術(shù)后效果［3,4］。

抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障由于之前已做過(guò)抗青光眼手術(shù), 本次白內(nèi)障手術(shù)一定要避開前一次手術(shù)的濾過(guò)通道, 如果切口選擇不當(dāng), 破壞了原有的濾過(guò)道, 房水排出受阻, 會(huì)使術(shù)后眼壓升高, 破壞了濾過(guò)泡, 房水滲漏, 會(huì)導(dǎo)致術(shù)后眼壓降低。只有選擇合適的切口位置, 才能保證手術(shù)成功。本組病例選擇顳側(cè)角膜緣隧道切口, 可完全避開原青光眼手術(shù)切口和濾過(guò)泡, 并避免對(duì)虹膜切除部位的刺激, 顳側(cè)手術(shù)視野清晰,便于術(shù)者操作, 而且切口位于角膜緣后, 術(shù)后有結(jié)膜瓣覆蓋,切口密閉良好, 減少了感染的危險(xiǎn)性, 增加了手術(shù)的安全性,術(shù)后散光相對(duì)更輕, 這一點(diǎn)要比透明角膜切口更具優(yōu)勢(shì)［5-7］。根據(jù)臨床實(shí)踐, 在治療過(guò)程中要注意以下幾點(diǎn)。

3.1 手術(shù)切口大小要因情況而異, 不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)小切口, 如果晶狀體核過(guò)大過(guò)硬, 需擴(kuò)大切口時(shí), 就要求隧道要盡量深一些, 這樣才能既保證切口密閉, 又能順利娩核, 由于本組患者均有青光眼發(fā)作史, 又做過(guò)抗青光眼手術(shù), 角膜內(nèi)皮十分脆弱, 晶狀體核硬度增加, 若一味追求小切口, 會(huì)引起娩核困難, 增加眼內(nèi)操作時(shí)間, 加重角膜內(nèi)皮損傷, 影響術(shù)后效果。

3.2 術(shù)中要盡量使用彈性較高的粘彈劑(如玻璃酸鈉等),在截囊、娩核及人工晶狀體植入的各個(gè)環(huán)節(jié), 要充分利用好粘彈劑的保護(hù)作用, 避免損傷角膜內(nèi)皮、后囊膜及濾過(guò)通道,對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用。另外, 術(shù)中要徹底清除殘留的皮質(zhì)和粘彈劑, 對(duì)預(yù)防眼壓升高, 保護(hù)視功能也極為重要［8］。

3.3 術(shù)中要仔細(xì)觀察后囊情況, 由于抗青光眼手術(shù)的影響,晶狀體及懸韌帶可能受到過(guò)損傷, 若再次手術(shù)出現(xiàn)懸韌帶斷裂和后囊破裂的幾率會(huì)更高, 有3例患者術(shù)中出現(xiàn)后囊破裂,因發(fā)現(xiàn)及時(shí), 處理妥當(dāng), 順利植入人工晶狀體, 術(shù)后仍能恢復(fù)滿意的視力。

3.4 術(shù)后合理使用降眼壓藥物及激素, 由于術(shù)前大多有虹膜后粘連, 術(shù)中對(duì)虹膜騷擾較重, 術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯, 前房出現(xiàn)炎性慘出, 引起眼壓升高, 經(jīng)局部點(diǎn)復(fù)方妥布毒素滴眼液、撲南普靈滴眼液, 口服醋甲唑胺片, 即可得到控制, 若反應(yīng)特別重, 持續(xù)高眼壓, 可全身應(yīng)用20%甘露醇及地塞米松針靜脈注射, 大多在5～7 d后恢復(fù)。

3.5 加強(qiáng)與患者溝通, 詳細(xì)?？茩z查, 對(duì)術(shù)后視力進(jìn)行合理的評(píng)估, 使患者對(duì)術(shù)后視力有合理的期望值。有3例患者術(shù)后視力仍低于0.1, 經(jīng)眼底檢查發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)萎縮, 因術(shù)前已估計(jì)到并將可能的結(jié)果告知患者, 盡管術(shù)后視力不太理想,也得到了患者的理解。

總之, 對(duì)于抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者, 選擇顳側(cè)角膜緣隧道式切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù), 只要術(shù)中注意操作, 手術(shù)效果良好, 適合在沒(méi)有超聲乳化設(shè)備的基層醫(yī)院施行。

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Clinical experience of bitamporal corneal limbus tunnel incision in the treatment of cataract after anti- glaucoma surgery

NAN Zhong-yi, QU Shen-ping.Department of Ophthalmology, Xixia County People’s Hospital, Nanyang 474500, China

Objective To investigate choice, method, and curative effect of bitamporal corneal limbus tunnel incision in the treatment of cataract after anti-glaucoma surgery.Methods A retrospective analysis was made on 36 patients (36 eyes) with cataract after anti-glaucoma surgery.Extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation was performed through bitamporal corneal limbus tunnel incision.Follow-up lasted for 3 month～1 year, and curative effect and complications were observed.Results Patients’postoperative vision was better than that before operation, and there was no fracture, shrink and scarring of functional filtering bleb.There were 3 eyes with intraoperative posterior capsule rupture, 6 eyes with postoperative transient increasing intraocular tension, 10 eyes with corneal edema, and 12 eyes with different degree of inflammatory exudation.Conclusion It is an ideal method for treating cataract after anti-glaucoma surgery by extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation through bitamporal corneal limbus tunnel incision, and this method is suitable for primary hospital.

After anti-glaucoma surgery; Cataract; Bitamporal corneal limbus tunnel incision

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.009

2014-10-29］

474500 西峽縣人民醫(yī)院眼科