周莎莎

49例經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的護(hù)理體會(huì)

周莎莎

經(jīng)皮復(fù)位固定；脛骨平臺(tái)骨折；護(hù)理

脛骨平臺(tái)骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一, 是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 其處理與預(yù)后將對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。 既往采取的大切口手術(shù), 由于對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的組織創(chuàng)傷較大, 而且對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷也不易處理等缺陷［1］, 容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的早期退變和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等不良后果, 嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此, 本院骨科積極研究克服手術(shù)弊端的方法, 采取關(guān)節(jié)鏡和C臂輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折, 本次研究收集2010年1月～2012年9月的49例病例, 根據(jù)手術(shù)改良的特點(diǎn)制訂了系統(tǒng)化的整體護(hù)理計(jì)劃, 取得了較好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2012年9月本院骨科采取關(guān)節(jié)鏡和C臂輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅠ、Ⅱ型骨折患者49例, 其中男35例, 女14例,年齡17～63歲, 平均年齡40歲；受傷機(jī)制分別為運(yùn)動(dòng)損傷16例, 車禍傷20例, 重物砸傷13例；所有病例均為閉合性損傷, 其中合并半月板損傷19例。采用Schatzker分型為I型25例、Ⅱ型24例。49例患者中, 46例均在傷后1周內(nèi)手術(shù), 3例患者因?yàn)閮?nèi)科疾病好轉(zhuǎn)后在傷后2周內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者采用硬膜外麻醉, 取仰臥位, 患膝下垂90°于手術(shù)床緣, 常規(guī)術(shù)區(qū)消毒, 鋪無(wú)菌手術(shù)巾, 上氣囊止血帶, 止血帶壓力調(diào)節(jié)為280～300 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),取膝關(guān)節(jié)膝眼切口, 常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢查, 有半月板損傷的先行處理。然后利用一側(cè)切口作為觀察通道, 一側(cè)切口作為復(fù)位通道, 手術(shù)清除骨折斷端的血腫和軟組織, 屈曲膝關(guān)節(jié),顯露平臺(tái)塌陷處, 撬撥復(fù)位平臺(tái)塌陷骨塊, C型臂監(jiān)測(cè)下確定經(jīng)皮膚的進(jìn)針點(diǎn), 經(jīng)皮打入克氏針, 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡的探針進(jìn)行聯(lián)合復(fù)位, 復(fù)位后克氏針穿過(guò)骨折線固定塌陷骨塊, 共打入2枚或3枚克氏針, 然后再使用空心鉆鉆孔。經(jīng)皮膚垂直骨折線打入松質(zhì)骨拉力螺釘固定平臺(tái)骨折塊, 關(guān)節(jié)鏡檢查和C型臂監(jiān)測(cè)可見(jiàn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好。骨折固定牢固可靠, 術(shù)后放置傷口引流管, 無(wú)需石膏外固定。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 對(duì)手術(shù)的預(yù)后的未知和高昂檢查費(fèi)用,患者常表現(xiàn)出心理負(fù)擔(dān)重, 恐慌和焦慮。護(hù)士應(yīng)善于觀察,針對(duì)患者心理給予耐心的解釋, 告知該技術(shù)是一種安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的高科技方法, 介紹手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)技能,介紹此類手術(shù)短暫的恢復(fù)期等, 給患者良好的期望以增強(qiáng)患者的信心, 以良好的心態(tài)坦然接受手術(shù)。

1.3.1.2 完善檢查 保證手術(shù)準(zhǔn)確、精確地實(shí)施, 術(shù)前檢查尤為重要。膝關(guān)節(jié)的DR、雙源CT重建、膝關(guān)節(jié)MRI檢查, 雙源CT重建圖像屬于三維立體顯示, 可以術(shù)前明確骨折線的移位, 分離的具體情況以及關(guān)節(jié)面的塌陷情況, 而且對(duì)于移位不明顯的裂縫骨折和脛骨后側(cè)平臺(tái)的塌陷骨折, 都能得以清晰顯示。

1.3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 積極治療基礎(chǔ)疾病, 控制血壓、血糖、對(duì)患者進(jìn)行全身各系統(tǒng)及手術(shù)耐受性的評(píng)估。常規(guī)進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮, 藥物皮試, 禁飲6 h, 禁食12 h。術(shù)前30 min給予抗菌、消炎藥物應(yīng)用。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 術(shù)后即刻抬高患肢, 嚴(yán)密觀察患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能,切口滲血情況, 注意局部有無(wú)紅、腫、熱、痛等的急性炎癥表現(xiàn)； 保持切口敷料清潔干燥, 明顯腫脹伴有靜止痛和高熱時(shí), 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

1.3.2.2 疼痛的管理 術(shù)后切口疼痛者, 可根據(jù)患者情況實(shí)施超前鎮(zhèn)痛［2］, 使患者盡可能舒適。

1.3.2.3 制訂安全可行的膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練計(jì)劃 原則為早鍛煉,晚負(fù)重, 以免重力壓迫引起再次骨折。早期進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)背伸蹠屈練習(xí), 以不疲勞為宜, 促進(jìn)患肢的消腫、避免形成下肢靜脈血栓。腫脹消退后, 用指推活髕法按摩以防止髕骨粘連。術(shù)后1～4周, 主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)、靜態(tài)負(fù)重、原地重心轉(zhuǎn)移及跨步練習(xí)［3］。手術(shù)第3周, 加壓包扎解除后即可應(yīng)用下肢功能鍛煉器(CPM)鍛煉, 從30°開(kāi)始, 以后每天增加10°, 到拆線出院時(shí)應(yīng)達(dá)90°。

1.3.2.4 飲食與營(yíng)養(yǎng) 術(shù)后6 h麻醉藥效消失, 可給予流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡。骨折患者為結(jié)構(gòu)損傷, 要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng), 選用品種多樣、富有高蛋白、高維生素、高鈣、粗纖維及果膠豐富的食物, 忌辛辣刺激性食物。

1.3.3 出院指導(dǎo)

1.3.3.1 術(shù)后每月復(fù)查X線平片, 了解骨折愈合情況。

1.3.3.2 康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)骨折損傷的程度于術(shù)后2～3個(gè)月開(kāi)始逐漸負(fù)重鍛煉。術(shù)后2個(gè)月, 拄拐不負(fù)重練習(xí)；術(shù)后4個(gè)月, 患肢逐步進(jìn)行負(fù)重練習(xí)；先做髖、膝、踝抗阻力練習(xí),雙足站立和扶持下坐起、坐下練習(xí), 雙足站立做踮足尖練習(xí)和下蹲起立練習(xí), 健肢站立由患肢做髖關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2周后,開(kāi)始扶雙拐行行走, 逐步過(guò)渡到扶單拐行走。第6個(gè)月起改健側(cè)扶手杖行走, 堅(jiān)持2～4周, 逐步過(guò)渡到去拐杖行走。

1.3.3.3 電話隨訪 了解患者恢復(fù)情況, 及時(shí)解答疑惑。對(duì)因手術(shù)后疼痛不敢鍛煉的患者給予關(guān)懷和鼓勵(lì), 并囑咐患者鍛煉要循序漸進(jìn), 不可操之過(guò)急。

2 結(jié)果

對(duì)49例患者均進(jìn)行了定期電話回訪和不定期家庭訪視,了解患者動(dòng)態(tài)和發(fā)生的問(wèn)題, 隨訪的時(shí)間為1～2年。經(jīng)隨訪,所有患者均在術(shù)后4～6個(gè)月出現(xiàn)骨性愈合, 且關(guān)節(jié)屈伸功能良好。

3 小結(jié)

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 易引起膝關(guān)節(jié)功能障礙。本院骨科新開(kāi)展的使用關(guān)節(jié)鏡和C臂連續(xù)監(jiān)測(cè)下復(fù)位內(nèi)固定脛骨平臺(tái)骨折, 具有創(chuàng)傷小、周圍組織損傷小、功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。每項(xiàng)新技術(shù)的開(kāi)展都離不開(kāi)護(hù)理配合, 正確地康復(fù)護(hù)理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié), 護(hù)理在其中起著重要作用。制訂系統(tǒng)化的整體護(hù)理, 開(kāi)展康復(fù)護(hù)理, 在心理護(hù)理、手術(shù)引導(dǎo)和功能康復(fù)中起著重要作用。

［1］ Gill TJ, Moezzi DM, Oates KM, et al.Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skⅡng.Clin Orthop Relat Res, 2001, 383(2):243-249.

［2］ 郭向麗, 趙繼軍. 疼痛評(píng)估的研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)報(bào), 2008, 15(12): 8-10.

［3］ 李建華.老年人脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)護(hù)理體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2009, 47(23):84.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.158

2014-11-07］

455001 河南省安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院護(hù)理部