包進 李曉春

兒童暴發(fā)性心肌炎的診治體會

包進 李曉春

目的 探討兒童暴發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn)及治療, 以提高臨床醫(yī)生對暴發(fā)性心肌炎的認識。方法 回顧性分析8例暴發(fā)性心肌炎患兒的臨床資料, 對治療效果進行評價。結(jié)果 2例患兒死亡(1例猝死, 1例死于嚴重的心源性休克), 6例患兒存活。其中2例Ⅱ度房室傳導阻滯(AVB)和1例Ⅲ度AVB, 經(jīng)1～2周的臨時起搏治療后恢復竇性節(jié)律, 隨訪1～2年心功能恢復良好；3例出現(xiàn)左心衰竭的患兒給予機械通氣、利尿等治療后心力衰竭糾正, 隨訪1年, 心臟彩超顯示心臟結(jié)構(gòu)及功能正常, 定期隨訪心電圖未見心律失常發(fā)生。結(jié)論 暴發(fā)性心肌炎極易誤診, 兒科醫(yī)生應動態(tài)觀察病情變化, 對于腹痛、嘔吐或上要考慮暴發(fā)性心肌炎的可能, 及早檢查心臟相關(guān)檢查, 治療時早期應用丙種球蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素, 必要時臨時起搏治療可提高暴發(fā)性心肌炎的治愈率。

兒童爆發(fā)性心肌炎；診治體會

心肌炎是指感染或其他原因引起的局灶性或彌漫性的心肌間質(zhì)性炎性滲出和心肌纖維的退行性變或壞死。其中少數(shù)病例為暴發(fā)性心肌炎, 進展快, 病死率高, 而且臨床癥狀不典型, 極易漏診、誤診［1］。本研究對長春市兒童醫(yī)院PICU 2012～2014年收治的8例暴發(fā)性心肌炎患兒的的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、診治情況及轉(zhuǎn)歸情況進行回顧性分析, 以提高兒科醫(yī)生對暴發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn)和診治的認識。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集長春市兒童醫(yī)院PICU收治的8例暴發(fā)性心肌炎患兒, 診斷標準參照1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術(shù)會議制訂的小兒病毒性心肌炎診斷標準(修訂草案)［2］。本組8例暴發(fā)性心肌炎患兒中, 女2例, 男6例,年齡4.5個月～9歲, 從發(fā)病至就診時間6 h～5 d, 平均時間(1.5±0.8)d。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部患兒在發(fā)病前7～14 d左右存在明顯的發(fā)熱、流涕及咳嗽癥狀 , 伴有消化道癥狀(嘔吐、腹痛、腹瀉、納差、拒奶)4例;心血管系統(tǒng)癥狀(胸悶、胸痛、心悸、乏力)4例;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、煩躁及精神萎靡)2例；其中1例患兒病程中同時出現(xiàn)心血管+消化道癥狀+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例, 2例患兒出現(xiàn)抽搐。8例心電圖改變：3例房室傳導阻滯(1例為Ⅲ度房室傳導阻滯, 2例為Ⅱ度房室傳導阻滯), 3例表現(xiàn)為廣泛ST-T 改變, 2例竇性心動過速。除心電圖異常表現(xiàn)外, 5例患兒心肌酶明顯增高。3 例肌鈣蛋白I增高。心臟彩超的異常表現(xiàn):左心室內(nèi)徑增大3例, 左心室射血分數(shù)降低4例, 其中3例患兒同時存在左心室內(nèi)徑增大及射血分數(shù)降低, 另有右心房室增大、心包積液各1例。8例中有2例誤診,1例以嘔吐腹痛為主癥的誤診為“急性胃炎”, 1例嘔吐、抽搐誤診為“病毒性腦炎”。

1.3 治療 患兒入院后均給予一般治療(監(jiān)護、臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、控制入液量及輸液速度等)及營養(yǎng)心肌治療。6例給予丙種球蛋白輸注 400 mg/(kg·d), 療程3～5 d, 6例應用甲潑尼龍5～10 mg/(kg·d)靜脈滴注。出現(xiàn)心源性休克的患兒應用多巴胺及多巴酚酊胺等血管活性藥物, 1例應用米力農(nóng)強心并減少心肌耗氧。Ⅱ度及Ⅲ度AVB患兒在綜合治療的基礎上安裝臨時起搏器, 術(shù)后7 d傳導阻滯開始好轉(zhuǎn), 術(shù)后10 d停用臨時起搏。

2 結(jié)果

2例患兒死亡(1例猝死, 1例死于嚴重的心源性休克), 6例患兒存活, 其中2例Ⅱ度AVB和1例Ⅲ度AVB, 經(jīng)1～2周的臨時起搏治療后恢復竇性節(jié)律。隨訪1～2年心功能恢復良好；3例出現(xiàn)左心衰竭的患兒給予機械通氣、利尿等治療后心力衰竭糾正；隨訪1年, 心臟彩超顯示心臟結(jié)構(gòu)及功能正常, 定期隨訪心電圖未見心律失常發(fā)生。

3 討論

暴發(fā)性心肌炎屬兒科急危重癥, 其臨床表現(xiàn)多樣與發(fā)病機制相關(guān), 心肌炎可以分為病毒直接損傷心肌細胞的病毒感染期及感染后免疫介導的心肌細胞損傷的自身免疫期［3］。這兩期變化均可以造成心肌細胞的廣泛變性、溶解、壞死及炎性細胞的浸潤。大面積的心肌細胞損傷在短時間內(nèi)使心肌酶學改變明顯, 大面積的心肌變性壞死, 可以導致心功能急劇失代償而發(fā)生急性左心衰竭和心源性休克；病變累及起搏點及傳導系統(tǒng), 導致各種心電活動紊亂和低下, 出現(xiàn)電衰竭,包括Ⅲ度AVB, 室性心動過速、心室顫動、心房撲動等惡性心律失常［4］。

暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣, 往往以心外癥狀起病, 病情進展迅速。首發(fā)癥狀為發(fā)熱、疲乏、咳嗽最多見, 以呼吸困難為主要表現(xiàn)的僅占39%, 以休克為首發(fā)癥狀的僅占29%。8例中有2例誤診, 1例以嘔吐腹痛為主癥的誤診為“急性胃炎”, 1例嘔吐、抽搐誤診為“病毒性腦炎”。本研究中,明確診斷暴發(fā)性心肌炎的患兒多伴有心電圖的異常改變, 心肌酶學檢查的陽性水平的高低與患兒的臨床表現(xiàn)輕重多不呈正比, 這可能與患兒從發(fā)病到就診的間隔時間差異有關(guān)；心臟彩超檢查的陽性率與酶學檢查基本一致。聯(lián)合心電圖、心肌酶指標及心臟彩超進行暴發(fā)性心肌炎的診斷, 并應注意完善相關(guān)檢查, 綜合分析判斷, 以免漏診。

暴發(fā)性心肌炎極易誤診, 兒科醫(yī)生應動態(tài)觀察病情變化,對于腹痛、嘔吐或上要考慮暴發(fā)性心肌炎的可能, 及早檢查心臟相關(guān)檢查。由于小年齡患兒癥狀更加不典型, 多以心外癥狀及全身癥狀為主, 導致診斷更為困難。對存在嚴重血流動力學障礙、一般狀況差且其程度與已知疾病不相符合時,應警惕暴發(fā)性心肌炎的可能［5］。治療上應給予一般治療, 包括吸氧、監(jiān)護、休息、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 針對病因抗病毒治療, 注意糾正心律失常和保護臟器功能, 早期應用丙種球蛋白、大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素, 必要時安裝心臟起搏器能提高暴發(fā)性心肌炎的搶救成功率并改善預后。

［1］ 封志純, 祝益民, 肖昕.實用兒童重癥醫(yī)學.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:69.

［2］ 吳鐵吉.病毒性心肌炎診斷標準(修訂草案) .中國實用兒科雜志, 2000, 15(5):315.

［3］ Ellis CR, Di Salvo T.Myocarditis:Basic and clinical aspects.Cardiol Rev, 2007, 15(4):170-177.

［4］ 馬敏, 惠杰.重癥暴發(fā)性心肌炎的治療進展.臨床心血管病雜志, 2010, 26(2):83-86.

［5］ 歐陽蕩玉, 吳孟章.小兒暴發(fā)性心肌炎38例臨床分析.臨床和實驗醫(yī)學雜志 , 2012, 11(19):1571-1574.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.126

130051 長春市兒童醫(yī)院PICU

2015-07-14］