張磊 關(guān)華 胡金菊

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠38例臨床分析

張磊 關(guān)華 胡金菊

目的 探討子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療策略的選擇, 為臨床合理診治提供方法及依據(jù)。方法 回顧性分析38例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料, 分析其診斷及其治療過程。結(jié)果 38例患者均有停經(jīng), 陰道流血者有32例(84.2%), 6例表現(xiàn)為陰道流血伴下腹部輕微疼痛(15.8%), 全部伴有血人絨毛膜促性腺激素(HCG)升高。38例均由盆腔彩超檢測診斷, 32例行藥物治療+清宮術(shù), 其中1例行子宮切除術(shù)；6例行腹腔鏡下子宮切口瘢痕妊娠清除術(shù), 過程順利。結(jié)論 子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方法多樣化, 其中甲氨蝶呤(MTX)孕囊內(nèi)注射后等待HCG下降至1000 U/L后清宮及腹腔鏡下病灶切除手術(shù)方法出血較少且療效顯著, 臨床要提高剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷水平, 早診斷, 早治療, 避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生, 盡可能保留患者生育功能, 保證患者生命健康。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；診斷；治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處, 被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞, 是一種罕見而危險的異位妊娠。CSP是較罕見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥, 資料顯示：剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的發(fā)生率為 0.045%, 在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%［1］。隨著剖宮產(chǎn)率上升, CSP患者逐漸增多, 因誤診或處理方式不當如藥物流產(chǎn)、刮宮、引產(chǎn)往往導致子宮破裂、難以控制的大出血等并發(fā)癥, 危及孕婦生命安全。本文對本院4年來收治的38例CSP病例進行回顧性分析, 以期找到更合理的治療CSP的早期診斷及合理處理方法, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年5月～2014年6月本院婦產(chǎn)科共收治了38例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者, 年齡23～46歲, 平均年齡(30.5±4.3)歲, 孕次2～4次, 一次剖宮產(chǎn)者29例, 二次剖宮產(chǎn)者9例, 剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口, 前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間6個月～13年, 平均間隔46.9個月, 38例患者均有停經(jīng)史, 停經(jīng)時間35～90 d, 平均停經(jīng)57.2 d。表現(xiàn)為陰道流血者32例(84.2%), 6例表現(xiàn)為陰道流血伴下腹部輕微疼痛(15.8%), 處理前HCG 3682～119126 U/L。

1.2 診斷 38例術(shù)前明確診斷有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)后有不同程度陰道流血、下腹痛、血HCG水平升高、彩色超聲顯示子宮前壁下段近切口處的妊娠囊或團塊回聲。

2 結(jié)果

38例患者中32例行藥物治療+清宮術(shù), 6例行腹腔鏡下子宮切口瘢痕妊娠清除術(shù)。藥物保守治療中11例采用MTX 75 mg孕囊內(nèi)注射并口服米非司酮50 mg q.12h.治療, 2例局部藥物注射失敗后采用MTX 75 mg全身注射并口服米非司酮50 mg q.12h.治療, 19例行MTX 100 mg孕囊內(nèi)注射并口服米非司酮50 mg q.12h.治療,術(shù)后隨訪HCG情況。32例行藥物治療+清宮術(shù)治療患者中15例藥物治療后48～72 h于B超監(jiān)測下行清宮術(shù), 10例于清宮術(shù)后宮腔內(nèi)放置水囊壓迫止血,并輔以縮宮素靜脈滴注 ,卡孕栓肛入, 成功止血, 5例出血超過500 m l, 其中3例出血超過1000 m l, 2例行子宮動脈結(jié)扎術(shù), 1例行全子宮切除術(shù)。另17例藥物保守治療等待HCG下降至1000 U/L后行清宮術(shù), 血HCG定量下降不滿意(＜20%)或上升者共11例, 均于1周后重復(fù)給MTX, 5例再次宮腔內(nèi)注射MTX, 6例全身給藥；HCG下降至1000 U/L天數(shù)8～22 d, 平均時間(15±4.62)d, 2例出血超過500 ml, 均宮腔內(nèi)放置水囊壓迫止血通過, 無病例出血超過1000 ml。6例行腹腔鏡下子宮妊娠物清除術(shù), 手術(shù)過程順利, 出血50～400 m l,術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn), 所有患者術(shù)后均經(jīng)病理證實為瘢痕妊娠,術(shù)后HCG下降明顯, 6～9 d出院。術(shù)后1個月血HCG值均降至正常, B超檢查無明顯異常。藥物保守治療等待HCG下降至1000 U/L后行清宮術(shù)患者住院時間長于手術(shù)患者, 藥物保守治療等待HCG下降至1000 U/L后行清宮術(shù)患者及腹腔鏡下子宮妊娠物清除術(shù)患者出血量少于藥物治療后48～72 h行清宮術(shù)患者。

3 討論

CSP的發(fā)病機制目前尚不明確, 大部分學者認為, 子宮瘢痕處存在解剖學缺陷是CSP發(fā)生的重要原因之一。CSP的早期臨床表現(xiàn)均有停經(jīng)史, 多伴有陰道出血, 血HCG有特異性、尿HCG陽性, 早期診斷時易與宮內(nèi)孕、先兆流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病及異位妊娠中的宮頸妊娠相混淆, 導致誤診。因此早期正確診斷是避免因誤診盲目清宮導致大出血的關(guān)鍵, 經(jīng)陰道超聲是早期診斷較為可靠的方法, 1997年Godin等［2］提出其診斷標準: ①宮內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮下段前壁；④妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層有缺陷。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段近切口處的妊娠囊或混合性包塊并能觀察該處的子宮肌層厚度, 超聲檢查具有簡便、經(jīng)濟無創(chuàng)傷并可重復(fù)應(yīng)用的優(yōu)點,特別是陰道彩色超聲分辨率更高, 同時可以觀察其周邊的血流信號初步預(yù)判清宮術(shù)中陰道大出血的發(fā)生風險, 因此本院目前基本采用陰道彩色超聲進行確診以及治療后隨訪。

關(guān)于此病, 尚無一種理想的、大家一致肯定的標準方案。其治療的原則為殺滅胚胎, 清除胚胎組織, 保留生育功能及生殖器官的完整性。常用的治療方法包括MTX, 5-氟尿嘧啶(5-FU)等藥物治療；清宮術(shù)；子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)；子宮瘢痕病灶切除術(shù)；宮腔鏡手術(shù)；子宮切除術(shù)等［3］；本院采用藥物治療后清宮術(shù)及腹腔鏡下子宮瘢痕病灶切除術(shù), 取得較好的效果；本院38例CSP患者, 32例采用MTX及米非司酮治療后行清宮術(shù), 藥物治療后48～72 h行清宮術(shù)出血及切除子宮風險更大, 藥物保守治療等待HCG下降至1000 U/L后行清宮術(shù)安全性更高, 同手術(shù)相比較, 患者住院費用較少,是一種比較理想的治療模式。子宮瘢痕病灶切除術(shù)是治療希望保留生育功能患者首選的方案;切除舊瘢痕不僅避免了妊娠部位的胎物殘留, 而且消除了瘢痕部位的微小腔隙, 減少了復(fù)發(fā), 隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展, 腹腔鏡下子宮妊娠物清除修補手術(shù)已經(jīng)成為更多醫(yī)院的第一選擇, 本院6例行腹腔鏡下子宮妊娠物清除術(shù)在清除病灶的同時修補子宮下段薄弱環(huán)節(jié), 術(shù)后恢復(fù)快, 出血少, 證實這種方法是安全、有效的治療方法。

目前隨著剖宮產(chǎn)率升高, 反復(fù)的人流、宮腔鏡等宮腔操作, 都可能讓子宮不同程度地受傷, 子宮內(nèi)形成瘢痕的幾率也大大的增加, 這些婦女再次妊娠后, CSP的幾率也升高, 一旦處理不慎, 繼續(xù)妊娠及盲目清宮都可能導致致命性的大出血和子宮破裂, 嚴重危害患者的生命及健康［4］。應(yīng)繼續(xù)研究該癥的發(fā)病機制, 重點在于預(yù)防, 并探討安全、簡便、有效的治療方法。要提高CSP的診斷水平, 早診斷, 早治療, 避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生, 盡可能保留患者生育功能, 保證患者生命健康。

［1］ Seow KW, Huang LW, Lin YH, et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3):247-253.

［2］ Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar.Fertil Steril, 1997, 67(2):398-400.

［3］ Gómez García MT, Ruiz Sánchez E, Aguarón Benítez G, et al.Caesarean scar ectopic p regnancy successfu lly treated with methotrexate and mifepristone.Obstet Gynaecol, 2015, 35(1):105-106.

［4］ Abdelkader MA, Fouad R, Gebril AH, et al.Caesarean scar pregnancy: hysterotomy is rapid and safe management option.Arch Gynecol Obstet, 2014, 290(2):381-383.

Clinical analysis of 38 cesarean scar pregnancy cases

ZHANG Lei, GUAN Hua, HU Jin-ju.Department of

Obstetrics and Gynecology, Jiangsu Yangzhou City Maternal and Child Health Care Hospital, Yangzhou 225000,

China

Ob jective To investigate choice of treatment strategies for uterine lower segmental cesarean scar pregnancy, and to provide method and reference for rationally clinical diagnosis and treatment.M ethods Clinical data of 38 patients with cesarean scar pregnancy were retrospectively analyzed, along with their diagnosis and treatment process.Results Menolipsis occurred in all the 38 cases.There were 32 cases with vaginal bleeding (84.2%), 6 cases with vaginal bleeding and complicated mild lower abdominal pain (15.8%), and all of the cases with increased human chorionic gonadotropin (HCG).Pelvic color Doppler ultrasound was used in detection and diagnosis for all the 38 cases.There were 32 cases receiving drug therapy + uterine curettage,while 1 case among them

hysterectomy.The other 6 cases received laparoscopic removal of cesarean scar pregnancy with successful process.Conclusion Among multiple treatment methods for uterine lower segmental cesarean scar pregnancy, uterine curettage after decreased HCG to 1000 U/L by gestational sac injection of methotrexate (MTX) and laparoscopic lesion resection can provide few bleeding and precise effect.Improvement of clinical diagnosis for cesarean scar pregnancy, early diagnosis and treatment are necessary for avoiding occurrence of severe adverse reactions, and guaranteeing fertility function and health in patients.

Cesarean scar pregnancy; Diagnosis; Treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.008

225000 江蘇省揚州市婦幼保健院婦產(chǎn)科

2015-06-09］