郭放 楊強(qiáng)

經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除鞍區(qū)顱咽管瘤的應(yīng)用價(jià)值

郭放 楊強(qiáng)

目的 分析經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除鞍區(qū)顱咽管瘤的應(yīng)用價(jià)值。方法 15例鞍區(qū)顱咽管瘤患者經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除, 分析患者治療效果。結(jié)果 13例患者腫瘤全切除, 2例患者次全切除。視力均得到明顯改善, 術(shù)后3例尿崩癥患者經(jīng)利尿劑后好轉(zhuǎn)；2例皮下積液患者經(jīng)加壓包扎后愈合。結(jié)論 經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)可有效切除鞍區(qū)顱咽管瘤, 充分暴露鞍區(qū)病變部位, 利于全切除, 安全有效, 值得臨床推廣。

經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路；鞍區(qū)顱咽管瘤；應(yīng)用價(jià)值

顱咽管瘤是蝶鞍部先天性良性腫瘤, 有著較為復(fù)雜的生長(zhǎng)部位, 生長(zhǎng)方式多樣性, 且鄰近重要結(jié)構(gòu)［1］, 明顯增加了顱咽管瘤的治療難度。手術(shù)是治療顱咽管瘤的主要方式, 隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展, 鎖孔手術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)創(chuàng)傷小, 時(shí)間短, 并發(fā)癥少, 其優(yōu)勢(shì)更進(jìn)一步得到醫(yī)師青睞?，F(xiàn)本文15例患者采取經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療, 其治療效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例鞍區(qū)顱咽管瘤患者于本院2012年6月～2014年8月期間就診, 確診為鞍區(qū)顱咽管瘤［2］；男10例, 女5例；年齡18～70歲, 平均年齡(42.3±2.1)歲；臨床表現(xiàn)為視力減退、頭痛、多飲多尿、惡心嘔吐、性欲減退等；腫瘤直徑2.2～4.5 cm；患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 患者取仰臥位, 術(shù)側(cè)肩部墊高10～20°, 旋轉(zhuǎn)頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)30～40°, 后仰10～20°, 額骨顴突于術(shù)野最高位, 以頭架固定, 患者行氣管全麻, 發(fā)際較低患者, 沿發(fā)際緣標(biāo)記額顳作約6～7 cm弧形切口, 發(fā)際高或頭發(fā)稀疏患者, 沿額紋標(biāo)記作切口。依次切開, 推開骨膜, 牽拉皮瓣至眉弓側(cè), 其間保護(hù)眶上神經(jīng)和血管。于顳線上鉆孔, 骨窗下緣平前顱底,前緣位于額骨顴突前1.5～2.0 cm, 上緣距顱前窩底垂直距離3.0～3.5 cm, 旋切, 形成橢圓形骨瓣, 面積3 cm×2.5 cm。在骨窗及骨瓣緣鉆5～6個(gè)孔, 以此固定骨瓣。繞額骨顴突將硬膜弧形剪開并懸吊, 輕柔拉開額葉, 棉片覆蓋腦壓板, 以免腦組織挫傷。分離視交叉周圍蛛網(wǎng)膜, 游離額葉底面, 依次開放視交叉池、頸內(nèi)動(dòng)脈池、外側(cè)裂池近端, 完全吸取腦脊液。暴露視神經(jīng)間隙、視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈間隙, 暴露腫瘤。首先囊內(nèi)切除, 以吸引器吸出質(zhì)軟腫瘤和囊液組織, 用刮匙刮除腫瘤, 切除鞍上突起的腫瘤和包膜, 使視神經(jīng)減壓。分塊切除腫瘤, 小心刮除終板下方腫瘤, 留取部分腫物送檢。以生理鹽水反復(fù)沖洗各個(gè)解剖層次, 沖洗干凈組織碎屑、血凝塊等, 以免術(shù)區(qū)感染。用生理鹽水充滿術(shù)野空腔, 以免顱內(nèi)氣腫；嚴(yán)密縫合硬膜, 修補(bǔ)缺損軟組織, 固定骨瓣, 逐層縫合切口。

2 結(jié)果

13例患者腫瘤全部切除, 2例患者次全切除?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間(63.5±2.3)min；15例患者視力降低均得到不同程度改善, 6例頭痛消失。患者術(shù)后出現(xiàn)3例尿崩癥, 經(jīng)利尿劑后好轉(zhuǎn)；2例皮下積液, 經(jīng)加壓包扎后愈合。

3 討論

顱咽管瘤位于蝶鞍部, 生長(zhǎng)方式多樣性, 且鄰近重要結(jié)構(gòu), 治療較為困難。手術(shù)是治療顱咽管瘤的主要方法, 其入路方式受到臨床重點(diǎn)研究。翼點(diǎn)入路和經(jīng)眶上鎖孔入路是手術(shù)常規(guī)入路方式, 翼點(diǎn)入路是治療鞍上或鞍旁顱咽管瘤常用方式, 但操作復(fù)雜, 術(shù)者需具備熟練的操縱技術(shù)及顯微技巧,且終板顯露不滿意。

隨著顯微技術(shù)的發(fā)展, 促進(jìn)手術(shù)器械及現(xiàn)代影像診斷技術(shù)的發(fā)展和完善。鎖孔入路是在顯微微創(chuàng)技術(shù)上發(fā)展而來,可更好暴露鞍區(qū)中線病變位置, 靠近顱底, 使腦脊液排出,將顱區(qū)存在的解剖間隙進(jìn)行開放, 更好到達(dá)鞍區(qū), 充分暴露術(shù)野, 以免牽傷和損傷額葉和顳葉［3］。鞍區(qū)腫瘤與下丘腦及周圍結(jié)構(gòu)有著非常密切的關(guān)系, 腫瘤通常會(huì)壓迫視神經(jīng), 推擠移位, 術(shù)后會(huì)出現(xiàn)下丘腦功能障礙, 因此, 在手術(shù)時(shí)術(shù)者必須要掌握熟練的顯微技術(shù), 手術(shù)操作熟練, 并在術(shù)其間注意保護(hù)視神經(jīng)、視交叉、垂體柄等, 并及時(shí)處理腫瘤供血血管。在實(shí)施經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路術(shù)時(shí), 剝離顳肌時(shí)范圍越小, 也可相應(yīng)減少術(shù)中出血和術(shù)后顳肌萎縮；保留蝶骨嵴, 縮小額顳兩側(cè)開顱面積, 可減小骨缺損［4］；適當(dāng)簡(jiǎn)化手術(shù)步驟, 可減少手術(shù)時(shí)間。同時(shí)為患者采取有利于手術(shù)體位, 減少術(shù)中對(duì)額葉的牽拉, 使患者術(shù)中創(chuàng)傷減到最小。在本組研究中, 13例患者腫瘤全切除, 2例患者次全切除。視力均得到明顯改善,術(shù)后3例尿崩癥患者經(jīng)利尿劑后好轉(zhuǎn)；2例皮下積液患者經(jīng)加壓包扎后愈合。由結(jié)果可以看出, 采用經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)可有效治療鞍區(qū)顱咽管瘤, 充分暴露術(shù)野, 以此提高患者的治療效果。在實(shí)施手術(shù)時(shí), 應(yīng)合理設(shè)計(jì)骨窗, 暴露術(shù)區(qū),骨窗前緣盡量平前顱底, 以小磨鉆磨除眶底骨性突起部位,利于鎖孔效果, 進(jìn)一步暴露深部病變。在打開外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜后, 應(yīng)徹底排出腦脊液, 放松腦組織, 以此減輕額葉牽拉, 減少損傷視神經(jīng)、下視丘的發(fā)生率。在切除鞍區(qū)腫瘤時(shí), 應(yīng)注意腫瘤性質(zhì), 囊性腫瘤易切除, 但實(shí)性腫瘤與神經(jīng)血管粘連緊密, 在切除時(shí)較為困難。通常認(rèn)為在切除腫瘤時(shí), 應(yīng)盡量完全切除腫瘤, 松解腫瘤后, 才能牽拉瘤壁或小范圍翻轉(zhuǎn),以輕柔動(dòng)作實(shí)施, 以免撕破新生供瘤血管。

而在實(shí)施經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路術(shù)時(shí), 應(yīng)掌握手術(shù)禁忌證。經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路術(shù)不適合較表淺大體積腫瘤, 其適合鞍區(qū)深部病變；同時(shí)在實(shí)施經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路術(shù)時(shí), 必須要保證醫(yī)院應(yīng)有高質(zhì)量配套器械和設(shè)施, 術(shù)者熟知各種器械操作方法, 并能夠利用手術(shù)顯微鏡及手術(shù)床調(diào)節(jié), 盡可能擴(kuò)大術(shù)野；且在實(shí)施手術(shù)時(shí), 術(shù)野暴露限制, 處理術(shù)中大出血較為困難。因此, 這就要求術(shù)者必須要具備熟練的顯微神外科技術(shù)。

綜上所述, 經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)可有效切除鞍區(qū)顱咽管瘤, 充分暴露鞍區(qū)病變部位, 利于全切除, 安全有效, 值得臨床推廣。

［1］ 王立忠, 劉洪泉, 王洪生, 等.額外側(cè)鎖孔入路切除鞍區(qū)腫瘤手術(shù)策略.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2012, 35(23):66-68.

［2］ 羅斌, 李冰, 孫梅, 等.經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療鞍區(qū)顱咽管瘤(附17例報(bào)告).山東醫(yī)藥, 2010, 50(30):40-41.

［3］ 王立忠, 劉洪泉, 殷尚炯, 等.額外側(cè)鎖孔入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)病變.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2011, 10(4):367-369.

［4］ 羅斌, 黃楹, 李冰, 等.經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路切除鞍區(qū)顱咽管瘤.海南醫(yī)學(xué), 2010, 21(11):60-62.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.047

2014-10-30］

450047 河南省鄭州人民醫(yī)院頤和醫(yī)院神經(jīng)外科