白艷芬

產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血的臨床診斷與治療體會

白艷芬

目的 探討產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血的診斷與治療方法。方法 回顧性分析65例產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血患者的臨床資料。結(jié)果 65例出血患者中, 出血＜500 ml 36例, 500～800 ml 20例,＞800 ml 9例；出現(xiàn)休克2例, 占3.1%。65例患者中35例經(jīng)按摩子宮出血量減少；30例利用給予子宮收縮藥物等方法治療后出血量減少。63例產(chǎn)后出血患者, 經(jīng)積極有效的治療, 均在30 min～2 h內(nèi)出血得到緩解。結(jié)論 因子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血是威脅產(chǎn)婦生命的并發(fā)癥, 是我國孕產(chǎn)婦死亡的重要原因, 嚴(yán)密觀察產(chǎn)后子宮收縮及陰道出血情況, 及時發(fā)現(xiàn)給予有效治療尤為重要。

子宮收縮乏力 ； 產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是指在胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量＞500 ml, 是分娩過程常見的較嚴(yán)重的并發(fā)癥, 嚴(yán)重危害產(chǎn)婦健康, 不及時有效診治危及產(chǎn)婦生命。而子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血是最常見的原因, 約占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～75%［1］。因此, 密切觀察產(chǎn)后子宮收縮情況, 盡早發(fā)現(xiàn)宮縮乏力, 預(yù)防和治療子宮收縮乏力性出血尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年9月～ 2014年9月住院總分娩數(shù)量5960例, 其中因子宮收縮乏力性出血65例。年齡23～42歲, 初產(chǎn)婦28例, 經(jīng)產(chǎn)婦37例；自然分娩30例, 剖宮產(chǎn)35例；足月生產(chǎn)54例, 早產(chǎn)11例。高血壓患者1例,妊娠高血糖1例；巨大兒10例。

1.2 產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 65例產(chǎn)婦在胎兒娩出24 h內(nèi)陰道出血量＞500 ml, 呈暗紅色血, 可見凝血塊, 子宮體軟, 輪廓觸不清, 字宮底逐漸升高, 下腹部無隆起的宮體, 用手按摩后宮體變硬, 停止按摩宮體馬上變軟, 超聲檢查宮腔內(nèi)有積血。

1.3 產(chǎn)后出血的治療 針對宮縮乏力迅速止血, 補(bǔ)充血容量, 糾正休克, 防止感染, 防止產(chǎn)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。立即刺激子宮加強(qiáng)子宮收縮, 止血補(bǔ)血同時進(jìn)行, 爭取搶救時間。

2 結(jié)果

65例出血患者中, 出血＜500 ml 36例, 500～800 ml 20例,＞800 ml 9例；出現(xiàn)休克2例, 占3.1%。65例患者中35例經(jīng)按摩子宮出血量減少；30例利用給予子宮收縮藥物等方法治療后出血量減少。63例產(chǎn)后出血患者, 經(jīng)積極有效的治療,均在30 min～2 h內(nèi)出血得到緩解。

3 討論

3.1 產(chǎn)后宮縮乏力性出血的機(jī)制 所有影響子宮肌纖維收縮, 干擾肌纖維之間血管壓迫閉塞和導(dǎo)致凝血功能障礙的因素均可引起產(chǎn)后出血。全身因素：①產(chǎn)婦對分娩恐懼, 精神過度緊張, 營養(yǎng)不良體質(zhì)虛弱、合并某些慢性全身性疾病。②子宮肌纖維異常, 如子宮發(fā)育畸形、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)過多、子宮肌腺病等。③產(chǎn)程異常產(chǎn)婦體力消耗大。局部因素：子宮肌纖維過分伸展, 縮復(fù)性差, 如羊水過多、巨大兒、多胎多產(chǎn)等。妊娠合并貧血、妊高癥等。臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑等。

3.2 子宮收縮乏力性出血量的測量［2］①稱重法。②容積法。③面積法。④休克指數(shù)法(shock index, SJ)：休克指數(shù)=脈搏/收縮壓(mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa), SJ=0.5為正常；SJ=1時則為輕度休克；1.0～1.5時, 失血量約為全身血容量的20%～30%；1.5～2.0時約為全身血容量的30%～50%；2.0以上時約為全身血容量的50%以上為重度休克。

3.3 子宮收縮乏力性出血的治療

3.3.1 按摩子宮 胎盤娩出后陰道流血多即行子宮按摩。術(shù)者一手的拇指在前、其余四指在后, 擠出宮腔內(nèi)積血, 均勻而有節(jié)律按摩子宮。若效果不佳, 也可選用腹部-陰道雙手按摩子宮。一只手置于陰道前穹窿頂住子宮前壁, 另一只手于腹部按壓子宮后壁, 兩只手相對緊壓并均勻有節(jié)奏地按摩子宮。經(jīng)腹壓迫腹主動脈, 減少子宮血供, 從而減少出血。

3.3.2 宮縮劑的應(yīng)用 催產(chǎn)素：用0.9%鹽水500 ml+縮宮素20 U靜脈滴注, 給予宮體注射或?qū)m頸注射局部用藥效果更佳。前列腺素用于產(chǎn)后子宮收縮乏力所致的產(chǎn)后出血療效十分肯定。前列腺素F2a衍生物卡孕栓1 mg肛門給藥, 2～3 h可重復(fù)給藥, 總量不超過3 mg。前列腺素E2及其衍生物治療產(chǎn)后出血, 有效率可達(dá)85%～98%。前列腺素PGF2n 0.5～1.0 mg經(jīng)腹壁或陰道直接注入子宮肌層內(nèi), 1.5 h可再注入0.25 mg,促使子宮收縮。垂體后葉素, 常用0.9%氯化鈉注射液10～20 ml加垂體后葉素6～12 U宮體宮頸或肌內(nèi)注射, 24 h總量可達(dá)50 U。

3.3.3 宮腔內(nèi)填塞紗布法 填塞時不留死腔, 無菌操作, 24 h后取出, 抽出前應(yīng)先肌內(nèi)注射宮縮劑。

3.3.4 子宮壓迫縫扎法 常用B-Lynch縫合法在剖宮產(chǎn)中使用方便。用于子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血效果好, 先將子宮從剖宮產(chǎn)的腹壁切口輕柔地拖出, 用溫鹽水紗布保護(hù)好拖出的子宮, 先判斷用B-Lynch縫合成功的幾率, 雙手托住并擠壓子宮體, 觀察出血情況, 加壓后出血明顯減少或停止, 成功可能性大。

3.3.5 結(jié)扎盆腔血管止血 經(jīng)上述處理無效即行血管結(jié)扎,主要用于子宮收縮乏力, 前置胎盤及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血而又希望保留生育功能的產(chǎn)婦。通常實行經(jīng)陰道雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎, 若此法無效, 迅速開腹結(jié)扎髂內(nèi)動脈。

3.3.6 髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞 適用于產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)時進(jìn)行。用明膠海綿顆粒栓塞髂內(nèi)動脈或子宮動脈。栓塞劑不必取出可自行吸收, 2～3周血管復(fù)通。

3.3.7 子宮切除 為挽救患者生命可行子宮次全切或子宮全切。

綜上所述, 根據(jù)子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的病情, 適時采取正確的有效治療方法是成功處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血的關(guān)鍵, 一般遵循先簡單、后復(fù)雜, 先無創(chuàng)、后有創(chuàng)的方案。針對宮縮乏力性產(chǎn)后出血的原因, 迅速止血, 積極補(bǔ)充血容量, 糾正失血性休克, 防治感染, 盡力減少創(chuàng)傷, 盡可能保留患者生育功能, 提高生命質(zhì)量。

［1］ 張志誠.臨床產(chǎn)科學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社, 1994:557.

［2］ 黃英, 闕美姣.前列腺素藥物的藥動力學(xué)與婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 1997, 13(5):276.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.122

2015-06-12］

118100 遼寧省鳳城市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科