劉麗艷 孫清陽(yáng) 馬鳴麗 馬金穎

如何提高PICC塞丁格彩色影像置入技術(shù)

劉麗艷 孫清陽(yáng) 馬鳴麗 馬金穎

目的 探討提高經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)塞丁格彩色影像置入技術(shù)。方法 回顧應(yīng)用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)治療的65例患者的臨床資料, 分析置入PICC失敗的原因, 并采取有效措施避免失敗, 提高置管成功率。結(jié)果 65例患者, 其中1次穿刺成功53例, 2次穿刺成功12例。其中6例導(dǎo)絲置入血管障礙, 3例穿刺鞘送入困難, 2例PICC導(dǎo)管送入困難, 通過(guò)調(diào)整處理, 最終所有患者均置管成功。結(jié)論 經(jīng)超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管, 應(yīng)加強(qiáng)患者評(píng)估及穿刺血管定位, 熟練掌握穿刺置管技術(shù), 及時(shí)處理異常狀況, 并加強(qiáng)護(hù)理工作, 有效避免并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)；塞丁格技術(shù)；經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；原因分析；護(hù)理

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是目前臨床常用的一種深靜脈置管技術(shù), 主要適應(yīng)于中長(zhǎng)期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、老年患者或危重患者的搶救治療。肝膽外科危重癥、化療患者較多, PICC的應(yīng)用較為普遍, 但常規(guī)PICC穿刺方法易失敗, 且因多次穿刺易引發(fā)并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行PICC置管術(shù)由于使用超聲儀進(jìn)行血管顯像, 能準(zhǔn)確定位被穿刺血管的具體位置, 有利于提高置管成功率, 有效避免了反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦, 有利于增加患者的舒適度, 減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院肝膽外科2012年8月～2013年10月收治的65例患者,經(jīng)患者同意后經(jīng)超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管, 經(jīng)過(guò)全面評(píng)估均無(wú)PICC置管禁忌證。其中男39例, 女26例, 年齡49～85歲。其中膽囊結(jié)石伴炎癥24例,膽總管結(jié)石22例, 膽囊癌8例,肝癌7例,膽管癌4例。

1 .2 方法 B超采用巴德SR5超聲系統(tǒng)。所有患者均使用美國(guó)巴德的MST血管穿刺套件和4Fr三項(xiàng)瓣膜PlCC導(dǎo)管。操作前首先對(duì)患者的血管進(jìn)行評(píng)估, 操作全過(guò)程是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。具體操作步驟：?jiǎn)⒂貌食到y(tǒng), 使探頭與血管呈橫切面顯像, 確定最佳穿刺點(diǎn)、穿刺方向、角度及深度, 將靶血管置于彩超探頭的中點(diǎn), 用21 G細(xì)針從探頭中點(diǎn)與皮膚呈45°角直刺靶血管。見(jiàn)回血后, 調(diào)整進(jìn)針角度, 送入導(dǎo)絲,再拔出套管, 使用手術(shù)刀擴(kuò)張皮膚, 將插管鞘組件沿導(dǎo)絲送入后拔出, 同時(shí)拔出導(dǎo)絲, 留下插管鞘置入PICC管至預(yù)測(cè)量的長(zhǎng)度。本組患者肘上貴要靜脈穿刺49例, 頭靜脈11例,肘正中靜脈5例。

2 結(jié)果

本組65例患者, 其中1次穿刺成功53例, 1次血管穿刺成功率為81.53%。12例1次穿刺失敗, 6例導(dǎo)絲置入血管障礙, 3例穿刺鞘送入困難, 2例PICC導(dǎo)管送入困難, 通過(guò)調(diào)整處理, 最終全部患者置管成功, 留置時(shí)間104～248 d, 為患者的治療提供了有利保障?；颊呓?jīng)過(guò)有效護(hù)理, 無(wú)術(shù)后出血、感染、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

失敗原因及提高置管成功率的措施分析如下。

3.1 穿刺失敗 ①進(jìn)針角度偏離：操作時(shí)左手握住探頭與皮膚垂直, 將預(yù)穿刺靜脈固定在標(biāo)記的中央位置, 右手緩慢進(jìn)針, 如角度偏離, 將針退至皮下調(diào)整方向再穿刺。②老年患者動(dòng)脈硬化, 穿刺時(shí)極易滾針：可先將穿刺針刺入到皮下組織, 確定穿刺角度快速進(jìn)針。如刺破血管, 拔針按壓后重新選擇血管穿刺。③長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良患者血管不充盈：可上下各扎一條止血帶強(qiáng)迫穿刺處血管充盈, 時(shí)間不宜超3 min,其原因?yàn)檠魉俣冗^(guò)慢, 超聲顯影不好；避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成局部組織損傷。④心、肝、腎功能不全患者水腫嚴(yán)重, 常規(guī)穿刺血管缺如, 或超聲顯影不良。在操作前應(yīng)重視穿刺血管定位評(píng)估PICC置管靜脈, 宜選擇粗、直、彈性好、易固定的血管, 常規(guī)選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。

3.2 導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針, 置入血管障礙 ①穿刺針針孔斜面未完全置入血管。為提高置管成功率, 應(yīng)觀察穿刺針回血成滴流狀, 再置入導(dǎo)絲。再看超聲, 將針尖完全置入血管中心位置。②穿刺針置入過(guò)深, 接近血管后壁, 置入導(dǎo)絲時(shí)穿刺到后壁。一邊送入導(dǎo)絲, 同時(shí)調(diào)整穿刺針角度和方向, 逐步減小穿刺針與皮膚角度, 切不可用力過(guò)大, 操作者可用左手手背抵住患者手臂, 增加穩(wěn)定性, 順利送入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲不能送入體內(nèi)過(guò)長(zhǎng), 以免血管收縮拖拽導(dǎo)絲脫入血管內(nèi)。③患者強(qiáng)迫體位, 手臂不能充分外展、外翻, 不能充分暴露穿刺部位。待穿刺成功后, 送入導(dǎo)絲方向一定要和血管走形方向完全一致。一旦成角, 即可造成送入導(dǎo)絲失敗。

3.3 穿刺成功, 送入PICC管失敗 ①插管鞘未置入血管。插管鞘不回血, 置入管子10 cm左右, 不能再送入, 說(shuō)明未正確置入血管。解決辦法：重新穿刺。②血管痙攣。插管鞘不回血, 管子置入20 cm左右, 不能送入。解決辦法：超聲查看穿刺血管消失或孔徑極度縮小。局部熱敷, 與患者交流,給予安慰、鼓勵(lì)及心理疏導(dǎo), 以降低應(yīng)激反應(yīng)的程度。③血管有分支, 管子置入孔徑較細(xì)的血管。解決辦法：置管前全面了解靜脈解剖結(jié)構(gòu), 超聲選擇血管, 盡量選擇較粗直的血管, 避開(kāi)靜脈竇、血管分叉處。

傳統(tǒng)PICC置管盲穿法由于反復(fù)穿刺, 易損傷患者的血管內(nèi)膜, 引發(fā)感染、出血、血栓形成。而改良塞丁格技術(shù)置入PICC管對(duì)于血管條件較差的患者同樣適用, 提高了PICC置管的適用率和成功率, 減少了并發(fā)癥發(fā)生率, 降低了置管風(fēng)險(xiǎn)；但也存在機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管意外拔出、血栓形成等并發(fā)癥［1］。改良塞丁格技術(shù)對(duì)護(hù)理人員的要求較高, 應(yīng)增強(qiáng)護(hù)理人員的PICC穿刺經(jīng)驗(yàn), 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作, 加強(qiáng)心理護(hù)理, 緩解患者的壓力。另外應(yīng)重視對(duì)患者評(píng)估及穿刺血管定位, 熟練掌握穿刺置管技術(shù), 提高成功率。使用過(guò)程中應(yīng)密切觀察有無(wú)并發(fā)癥, 及早采取相應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理措施。同時(shí)做好PICC置管患者的健康宣教工作, 并講解其維護(hù)應(yīng)注意的問(wèn)題。

［1］ 應(yīng)靈妹.B超引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)在經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用.護(hù)理與康復(fù), 2010, 9(9):795.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.156

2014-08-15］

塞丁格彩色影像置入技術(shù)優(yōu)化的研究(項(xiàng)目編號(hào)：20122024)

130021 吉林省人民醫(yī)院