程碩 董克習(xí) 陳翠云 季宗文

1例高血糖高滲狀態(tài)并感染的治療

程碩 董克習(xí) 陳翠云 季宗文

高血糖高滲狀態(tài)是一種好發(fā)于老年人的糖尿病急性并發(fā)癥, 臨床表現(xiàn)以嚴(yán)重高糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn), 病死率較高, 探索有效治療方法, 對提高治療成功率起到重要作用。

高血糖高滲狀態(tài)；感染；治療

高血糖高滲狀態(tài)是糖尿病急性并發(fā)癥之一, 多見于老年糖尿病患者, 既往無糖尿病病史, 或僅有輕度癥狀, 通過飲食控制或口服降糖藥治療。該病發(fā)病率低于糖尿病酮癥酸中毒, 一旦發(fā)病, 病死率較高, 約為40%～70%［1］。探索安全有效治療及預(yù)防措施, 對提高治愈率、改善患者生活質(zhì)量尤為重要?，F(xiàn)將本科1例高血糖高滲狀態(tài)并感染患者治療的體會報(bào)告如下。

1 病例資料

患者, 女, 76歲, 因查出血糖高5年, 發(fā)熱、意識不清1 d, 于2014年11月15日入院?；颊咦?年前查出空腹血糖7～8 mmol/L, 無明顯口渴、多飲、多尿癥狀, 診斷為2型糖尿病, 不規(guī)律口服二甲雙胍緩釋片0.5 g, b.i.d., 偶爾測空腹血糖10 mmol/L, 餐后血糖未檢測。入院前1 d患者無明顯原因出現(xiàn)嗜睡, 意識不清, 體溫38.6℃, 就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院, 曾給予抗感染及激素治療。入院當(dāng)天凌晨體溫40℃, 伴意識不清, 家人將其送入本院。既往30年前腦出血, 腦萎縮、癡呆、多發(fā)性腦梗死病史多年, 遺留肢體活動(dòng)不靈, 小便失禁,不能用語言表達(dá)自己意愿。1個(gè)月前患者活動(dòng)不靈加重, 并逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳。入院時(shí)查體：體溫(T) 38.7℃, 脈搏(P) 108次/min, 呼吸(R)27次/min, 血壓(BP)143/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。意識不清, 呼吸急促, 雙肺呼吸音粗, 可聞及大量干濕啰音。心率108次/ min, 心律齊, 腹軟無壓痛。骶尾部4 cm×5 cm壓瘡, 有水泡。雙下肢浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖36.6 mmol/L, 血鈉158.1 mmol/L, 血鉀4.2 mmol/L, 血氯118.6 mmol/L。尿酮體陰性。CO222.4 mmol/L, 肌酐207.7 μmmol/L, 尿素23.3 mmol/L。血常規(guī)白細(xì)胞5.63×109/L, 中性粒細(xì)胞88.8%, 血沉100 mm/h。

2 治療

入院時(shí)有效血漿滲透壓361.2 mOsm/L, 給予胰島素微量泵降糖, 靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液, 保肝、保護(hù)胃黏膜、抗感染、化痰及對癥支持治療。2 h液體入量1400 ml, 2 h后復(fù)查電解質(zhì)：血糖25.28 mmol/L, 血鈉163 mmol/L, 有效血漿滲透壓358.68 mOsm/L, 開始聯(lián)合鼻飼溫開水300 ml q.3h.補(bǔ)液。當(dāng)血糖下降至16.7 mmol/L以下時(shí), 改為5%葡萄糖加胰島素補(bǔ)液。6 h復(fù)查電解質(zhì)血鈉168.3 mmol/L, 血氯131 mmol/L。10 h后復(fù)查電解質(zhì)血鈉164.6 mmol/L, 血氯127.8 mmol/L。后每4小時(shí)復(fù)查電解質(zhì), 每小時(shí)測血糖1次。經(jīng)34 h, 復(fù)查血鈉143.3 mmol/L, 血鉀3.9 mmol/L, 血氯103.5 mmol/L,血糖7.34 mmol/L, 有效血漿滲透壓301.74 mOsm/L。靜脈補(bǔ)液總量4500 ml, 鼻飼補(bǔ)液總量3000 ml?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清, 體溫下降, 復(fù)查電解質(zhì)在正常范圍。入院后第5天患者食欲好轉(zhuǎn),改為皮下注射胰島素控制血糖, 皮下注射低分子肝素鈣抗凝, 預(yù)防血液濃縮導(dǎo)致血栓形成。一般情況好轉(zhuǎn)后復(fù)查血沉100.0 mm/h, C反應(yīng)蛋白(CRP)22.3 mg/L, 胸部CT檢查結(jié)果示右肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 因患者身體不能耐受, 家屬放棄放化療。

3 討論

3.1 誘因及預(yù)防 患者既往多發(fā)性腦梗死、腦萎縮, 生活不能自理, 無法表達(dá)自己意愿, 存在主動(dòng)攝取水障礙。院外因發(fā)熱、肺部感染, 曾靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。發(fā)病前存在以上感染、發(fā)熱應(yīng)激、脫水、應(yīng)用激素等多種誘因。對于老年糖尿病患者,尤其是存在腦血管病變及語言障礙, 平時(shí)應(yīng)注意保持水分?jǐn)z入量充足, 若出現(xiàn)意識改變, 應(yīng)想到本病的可能, 及時(shí)查電解質(zhì)、血糖, 并盡量避免應(yīng)用激素等引起血糖升高的藥物。

3.2 靜脈和胃腸道雙通道補(bǔ)液, 胰島素微量泵降糖 靜脈補(bǔ)液的同時(shí)給予溫開水鼻飼, 這種雙通道補(bǔ)液途徑, 尤其適用于存在心肺疾病、輸液速度不宜過快的老年患者［2］。鼻飼補(bǔ)液利用腸黏膜在脫水狀態(tài)下迅速吸收水分的作用, 可迅速補(bǔ)充低滲液、糾正細(xì)胞內(nèi)脫水、增加循環(huán)血量及腎小球?yàn)V過率, 出現(xiàn)利尿效應(yīng), 從而降低滲透壓和對交感神經(jīng)的刺激,減少對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響［2,3］。配合胰島素微量泵的使用,為鼻飼補(bǔ)液提供了廣闊空間, 在安全平穩(wěn)的控制血糖的同時(shí), 避免了大量靜脈補(bǔ)液引起心力衰竭、肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥。

3.3 及早抗凝, 預(yù)防并發(fā)癥 患者腦血管病變遺留活動(dòng)受限, 長期臥床, 存在血栓形成的危險(xiǎn)因素, 本次高血糖高滲狀態(tài)使血液粘度進(jìn)一步增加, 故及早應(yīng)用低分子肝素皮下注射抗凝治療, 以預(yù)防急性心肌梗死、腦梗死及深靜脈血栓形成。3.4 積極控制感染、消除誘因 患者入院時(shí)存在肺部及皮膚感染, 靜脈聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星、阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療, 并注意皮膚壓瘡及口腔清潔護(hù)理, 治療1周后復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常, 但血沉、CRP仍偏高, 雙肺聽診仍可聞及少許濕啰音, 腫瘤標(biāo)志物異常, 應(yīng)警惕肺部占位, 故行胸部CT以進(jìn)一步明確病情。胸部CT示右肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 胸腔、心包積液。因患者一般情況差, 心胸外科會診建議保守治療。高滲狀態(tài)解除后, 復(fù)查肌酐、尿素均恢復(fù)正常范圍, 考慮患者入院時(shí)腎功能異常為嚴(yán)重脫水導(dǎo)致的腎前性腎衰竭。入院前1個(gè)月患者曾出現(xiàn)活動(dòng)不靈加重, 逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳, 病情穩(wěn)定后為排除新發(fā)腦梗死行頭顱CT檢查, 因患者癡呆不配合, 頭顱CT未能清晰顯示。對異常指標(biāo)應(yīng)注意進(jìn)一步檢查, 不僅利于從根本上消除誘因, 還會發(fā)現(xiàn)潛在病灶。

［1］ 陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008: 792.

［2］ 陳正女, 張軍.10例高血糖高滲狀態(tài)患者的護(hù)理體會.中國醫(yī)藥指南, 2013, 11(22):672-674.

［3］ 沈亞, 包健星.鼻飼補(bǔ)液在高血糖高滲狀態(tài)患者中的應(yīng)用體會.吉林醫(yī)學(xué), 2015, 36(3):549-550.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.151

2015-04-21］

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