宋向陽 郝志鵬 劉宏

圓窗置管微泵灌藥技術(shù)治療突聾的臨床療效觀察

宋向陽 郝志鵬 劉宏

目的 觀察圓窗置管微泵灌注甲潑尼龍技術(shù)治療突發(fā)性耳聾(突聾)的療效。方法 經(jīng)圓窗置管用微量泵灌注甲潑尼松龍治療的61例患者作為治療組, 另選取不同意采用圓窗置管用微量泵灌注技術(shù)治療的51例患者作為對(duì)照組, 觀察兩組療效。結(jié)果 治療組總有效率86.9%。對(duì)照組總有效率62.7%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 圓窗置管微泵灌注甲潑尼松龍技術(shù)治療突聾, 療效明顯, 優(yōu)于其他治療方法, 為突聾患者增加了恢復(fù)聽力的機(jī)會(huì)。

圓窗置管；微泵灌藥；甲潑尼松龍；突發(fā)性耳聾

突發(fā)性耳聾的發(fā)病率近來逐年升高, 是造成聽力障礙的主要原因之一, 也是耳科急癥, 嚴(yán)重的影響了患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。目前發(fā)病原因還不明確, 臨床上認(rèn)為可能與內(nèi)耳的病毒感染、血供障礙、自身免疫性因素等原因有關(guān)。主要采用綜合的治療方案, 有效率在60%左右。利用圓窗膜的半滲透作用, 經(jīng)鼓室用藥, 療效較全身用藥好, 亦可避免全身用藥所引起的不良反應(yīng), 經(jīng)鼓室內(nèi)藥物注射, 存在有明顯眩暈、嘔吐及藥液經(jīng)咽鼓管排泄過快等弊端。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010～2014年本科收治突聾患者112例, 均符合中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1996年,上海), 病程1～28 d。其中61例, 同意采用經(jīng)手術(shù)圓窗置管微泵灌注甲潑尼松龍治療的患者作為治療組, 男42例, 女19例, 年齡27～73歲, 平均年齡48.6歲, 左耳35例, 右耳22例, 雙耳4例；聽力損失程度依照我國(guó)聽力殘疾標(biāo)準(zhǔn)(1986),分為：中重度聾8例, 重度聾26例, 極重度聾24例, 全聾3例。另51例患者不同意采用圓窗置管微泵灌藥技術(shù)治療作為對(duì)照組。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。均應(yīng)用抗凝劑, 血管擴(kuò)張劑及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療, 其中對(duì)照組無糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的患者, 22例應(yīng)用靜脈注射地塞米松30 mg, 1次/d,連續(xù)5 d后減量；25例患者應(yīng)用鼓室注射甲潑尼松龍20 mg, 2次/d, 連續(xù)1周。

1.2 治療方法 兩組患者均應(yīng)用抗凝劑、血管擴(kuò)張劑及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。

1.2.1 對(duì)照組無糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的患者, 其中26例應(yīng)用靜脈注射地塞米松30 mg, 1次/d, 連續(xù)5 d后減量；25例患者應(yīng)用鼓室注射甲潑尼松龍20 mg, 2次/d, 連續(xù)1周。

1.2.2 治療組采用經(jīng)圓窗置管用微量泵灌注甲潑尼松龍治療。方法如下：消毒術(shù)區(qū)及外耳道, 局部浸潤(rùn)麻醉, 在耳內(nèi)鏡下于外耳道后壁距鼓膜約5 mm處切開, 分離外耳道皮鼓膜瓣, 暴露圓窗龕, 如果圓窗龕暴露欠充分, 可磨除部分外耳道后壁骨質(zhì), 圓窗龕內(nèi)放入含有甲潑尼松龍的明膠海綿,用硬膜外麻醉導(dǎo)管, 在外耳道皮鼓膜瓣和骨質(zhì)之間置入, 導(dǎo)管頭端于圓窗龕內(nèi)包埋明膠海綿間, 周圍放置明膠海綿固定,復(fù)位外耳道皮瓣, 外耳道內(nèi)以小柱狀碘仿紗條填塞, 并于耳輪腳處縫合固定導(dǎo)管。術(shù)畢, 即可經(jīng)導(dǎo)管用微量泵灌注甲潑尼松龍20 mg, 灌藥持續(xù)時(shí)間 30 min, 2次/d, 間隔8 h以上,連續(xù)治療1周。期間密切觀察聽力、耳鳴及眩暈等情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效按中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)和中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì)(1996)制定的突聾療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷。痊愈：聽力恢復(fù)到正?；蚴前l(fā)病前水平；顯效：250～4000 Hz聽閾平均提高42.5dB；有效：250～1000 Hz聽閾平均提高23.8 dB；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。所有病例治療完成后, 即進(jìn)行純音聽力檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組痊愈21例, 顯效14例, 有效18例, 平均提高聽閾45.1 dB, 無效8例, 總有效率86.9%, 痊愈率34.4%。所有治療組中患者治療過程中無明顯眩暈及脫管等, 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查, 外耳道切口愈合良好, 鼓膜完整。對(duì)照組痊愈8例,顯效15例, 有效9例, 無效19例, 總有效率62.7%, 痊愈率15.7%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

突發(fā)性耳聾的治療, 目前多是經(jīng)驗(yàn)治療, 僅極少數(shù)患者圓窗膜破裂, 可行修補(bǔ)術(shù)外, 多是應(yīng)用抗病毒藥、血管擴(kuò)張劑、抗凝劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥和高壓氧治療等, 療效不確切。但糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用能有效干預(yù)內(nèi)耳炎癥的發(fā)展進(jìn)程和轉(zhuǎn)歸。病毒感染、缺血、缺氧及自身免疫等因素, 均可導(dǎo)致內(nèi)耳炎癥的發(fā)生。

近年來, 作者采用圓窗置管微泵灌注甲潑尼松龍的方法,用于治療突聾, 其優(yōu)勢(shì)有：①利用圓窗膜的半滲透作用, 藥物直接作用于靶器官。②在內(nèi)耳可以達(dá)到較高的內(nèi)、外淋巴藥物濃度。③避免了全身的不良反應(yīng)［1］。Parnes等［2］進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí), 口服、靜脈注射和經(jīng)鼓室注射, 分別應(yīng)用氫化可的松、地塞米松和甲潑尼松龍均可通過血-迷路屏障。其中經(jīng)鼓室注射的方法, 內(nèi)、外淋巴中的藥物濃度最高, 而且甲潑尼松龍的濃度最高, 并持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)。Kopke等［3］在中耳腔置入微導(dǎo)管, 灌注甲潑尼松龍, 連續(xù)14 d, 對(duì)4例病程在6周內(nèi)的口服強(qiáng)的松無效的突聾患者進(jìn)行治療, 2例完全恢復(fù), 2例部分恢復(fù)。孫霞玲等［4］對(duì)13例經(jīng)常規(guī)方法治療4.8周無效的突聾患者, 行圓窗置管經(jīng)微量泵灌注地塞米松治療,連續(xù)給藥1周, 有效5例, 無效8例。

臨床上應(yīng)用的圓窗置管微泵灌藥技術(shù)灌注甲潑尼松龍治療突聾患者61例, 總有效率達(dá)86.9%, 明顯高于常規(guī)治療的同期對(duì)照組51例患者的62.7%, 使突聾患者獲得了更高的聽力恢復(fù)幾率。圓窗置管微泵灌藥技術(shù)灌注甲潑尼松龍的臨床優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)于突聾患者的治療, 臨床總有效率和痊愈率明顯高于其他途徑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等治療方案。②僅局部應(yīng)用甲潑尼松龍40 mg/d, 既能使高濃度的藥物有效的持續(xù)作用于內(nèi)耳, 又能防止全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所引起的不良反應(yīng)。③糖尿病、高血壓病等有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的患者, 也可經(jīng)圓窗置管灌注甲潑尼松龍, 增加此類患者康復(fù)的機(jī)會(huì)。④手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 可于內(nèi)鏡下操作, 創(chuàng)傷小、無不良并發(fā)癥, 僅1例患者出現(xiàn)味覺減退, 于治療結(jié)束1周后恢復(fù)。通過對(duì)本組的臨床觀察, 發(fā)現(xiàn)發(fā)病1周內(nèi)、年紀(jì)較輕, 單耳發(fā)病、不伴眩暈、非全聾等情況的患者, 預(yù)后較好。與之相反, 病程較長(zhǎng)、老齡患者、雙耳發(fā)病, 伴有眩暈、全聾等情況, 常提示預(yù)后較差, 所占因素越多, 預(yù)后越差, 發(fā)病前有上呼吸道感染病史, 也是對(duì)恢復(fù)不利的因素。另外發(fā)現(xiàn)有個(gè)別的患者有自愈的現(xiàn)象, 未經(jīng)任何治療而痊愈?；颊咴谥委熯^程中, 聽力的恢復(fù), 通常早于耳鳴的改善, 少部分伴耳鳴的患者, 直至聽力恢復(fù)正常后, 耳鳴仍僅有部分緩解或無改善?？赡芘c伴耳鳴的患者, 病變侵及范圍較廣有關(guān)；或是病變發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程中, 所產(chǎn)生的紊亂的電信號(hào), 且此類患者性格易激惹, 情緒更加煩躁, 所以治療期間應(yīng)讓患者保持平和心態(tài), 相對(duì)臥床,避免接觸噪音。治療組無效的8例患者, 除上述因素外, 還有可能和圓窗假膜的存在, 阻礙藥物的滲透吸收有關(guān)。

圓窗置管微泵灌藥技術(shù)應(yīng)盡早應(yīng)用, 置管時(shí)注意防止損傷位于鼓環(huán)下的鼓索神經(jīng), 并仔細(xì)清理圓窗假膜及圓窗龕內(nèi)的纖維結(jié)締組織。如果患者前期治療中, 應(yīng)用了大量的抗凝劑和血管擴(kuò)張劑, 可能會(huì)對(duì)手術(shù)操作造成一定影響；圓窗暴露較好的患者, 可以直接行鼓膜后下象限切開, 經(jīng)鼓膜置管于圓窗龕, 降低手術(shù)操作難度。

臨床上不乏經(jīng)鼓室注射糖皮質(zhì)激素治療突聾的報(bào)道, 但應(yīng)用圓窗置管微泵灌藥技術(shù)的報(bào)道較少。本組患者經(jīng)該方法治療, 總有效率和痊愈率明顯高于對(duì)照組, 值得臨床推廣。但圓窗置管微泵灌注甲潑尼松龍用于治療突聾時(shí), 其給藥劑量、時(shí)間、重復(fù)療程的時(shí)機(jī)及時(shí)間等方面, 仍需更深入的研究。

［1］ 楊軍, 吳浩.鼓室內(nèi)給藥治療內(nèi)耳疾病的基礎(chǔ)與研究.中華耳鼻咽喉科雜志, 2004, 39(12):770-772.

［2］ Parnes LS, Sun AH, Freeman DJ.Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids: an animal study followed by clinical application.Laryngoscope, 1999, 109(Supplement S91):1-17.

［3］ Kopke RD, Hoffer ME, Wester D, et al.Targeted topical steroid therapy in sudden sensorineural hearing loss.Ontology & Neurotology, 2001, 22(4):475-479.

［4］ 孫霞玲, 任基浩, 盧永德.圓窗置管微泵灌注地塞米松治療難治性突發(fā)性感應(yīng)神經(jīng)性聾.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 21(4):146-148.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.128

2015-04-27］

466000 河南省周口五官科醫(yī)院