張恒 錢如林

胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的臨床效果分析

張恒 錢如林

目的 探討采用胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的臨床治療效果。方法 對80例采用胸膜纖維板剝脫術(shù)治療的慢性結(jié)核性膿胸患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組80例患者均順利完成胸膜纖維板剝脫術(shù), 術(shù)中平均出血量為(620±75)ml。術(shù)后病理均證實為結(jié)核性, 所有患者術(shù)后恢復良好, 無肺炎、胸腔出血、肺部持續(xù)漏氣等并發(fā)癥發(fā)生, 其中切口感染3例, 在術(shù)后3周內(nèi)予以二次縫合后愈合良好?；颊咝g(shù)后肺復張良好, 無明顯殘腔, 均臨床治愈出院?？菇Y(jié)核療程滿后隨訪, 無結(jié)核復發(fā)病例。結(jié)論 采用胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸臨床效果顯著, 是一種合理的手術(shù)方法, 同時配合術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療, 可有效防止復發(fā)。

慢性結(jié)核性膿胸；胸膜纖維板剝脫術(shù)；療效

目前我國結(jié)核病的防治工作仍然刻不容緩, 結(jié)核病已不是一個單一疾病的問題, 而是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。慢性結(jié)核性膿胸患者病程時間長、體質(zhì)差, 致死致殘率較高,大都是因為早期結(jié)核性胸膜炎未得到有效治療或肺部結(jié)核病灶破潰到胸膜腔所致［1］。臨床一般將病程超過3個月未治愈的膿胸稱作慢性膿胸［2］。慢性結(jié)核性膿胸內(nèi)科保守治療效果差, 應該盡早行外科手術(shù)治療。本院胸外科2008年3月～2013年3月采用胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸患者80例, 取得了較好的臨床效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.2008年3月～2013年3月本院收治的80例慢性結(jié)核性膿胸患者, 采用胸膜纖維板剝脫術(shù)治療。其中男57 例, 女23 例, 年齡18～63歲, 平均年齡(36.7±6.8)歲。膿胸部位：左側(cè)28例, 右側(cè)43例, 雙側(cè)9例；其中膿胸向肋間破潰、破出皮膚形成竇道1例, 不合并支氣管胸膜瘺?；疾r間3個月～5年, 平均病程(15.0±7.5)個月。所有患者均臨床明確診斷為結(jié)核性膿胸。胸部CT提示胸膜增厚及纖維板形成, 患側(cè)肺受壓局部不張。肺內(nèi)病變范圍較廣或有空洞及痰菌陽性患者剔出研究, 術(shù)前均接受正規(guī)抗結(jié)核治療至少2周以上療程。

1.2 臨床表現(xiàn) ①全身癥狀：低熱、乏力、盜汗、胸悶等。②患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄, 呼吸運動減弱, 語顫減弱,叩診濁音或?qū)嵰?。聽診呼吸音減低或消失。③胸部CT檢查顯示：患側(cè)胸廓塌陷, 肋間隙變窄, 胸膜增厚, 包裹性積液,可見液性暗區(qū), 纖維板形成, 膈肌抬高。嚴重者氣管及縱隔偏向患側(cè), 脊柱側(cè)彎, 彎向?qū)?cè), 肋骨聚攏, 有時可見融合。

1.3 術(shù)前準備 行支氣管鏡檢查, 常規(guī)應作此項檢查, 以了解支氣管內(nèi)膜情況。術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥, 改善患者全身情況。術(shù)前至少行正規(guī)抗結(jié)核治療2周以上, 對于肺部有明顯病變的術(shù)前至少抗結(jié)核治療3個月以上。

1.4 手術(shù)方法 全身靜脈復合麻醉雙腔氣管插管下進行,術(shù)中患側(cè)肺萎陷, 術(shù)野暴露好, 有利于手術(shù)操作。一般選用后外側(cè)切口充分暴露術(shù)野, 對于局限性膿胸可選用腋下切口；可先從胸膜外剝離增厚的壁層胸膜, 紗墊填塞壓迫止血, 然后選擇粘連較少的縱隔面較易分離肺組織和壁層胸膜。最后處理纖維板和臟層胸膜之間的粘連, 完全松解肺的所有粘連,盡可能不損傷肺組織, 如遇臟層胸膜纖維板較薄與胸膜粘連實為緊密, 不可強求完整分離, 可將纖維板網(wǎng)格狀切開, 以利于術(shù)后肺復張。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。

2 結(jié)果

本組80例患者均順利完成胸膜纖維板剝脫術(shù), 術(shù)中平均出血量為(620±75)ml。術(shù)后病理均證實為結(jié)核性, 所有患者術(shù)后恢復良好, 無肺炎、胸腔出血、肺部持續(xù)漏氣等并發(fā)癥發(fā)生, 其中切口感染3例, 在術(shù)后3周內(nèi)予以二次縫合后愈合良好?；颊咝g(shù)后肺復張良好, 無明顯殘腔, 均臨床治愈出院。抗結(jié)核療程滿后隨訪, 無結(jié)核復發(fā)病例。

3 討論

結(jié)核性膿胸(tubercular empyema)多由于早期結(jié)核性胸膜炎的滲出未得到有效治療, 肺結(jié)核空洞破裂到胸膜腔而引起,脊柱結(jié)核的椎旁膿腫、肋骨和胸壁的結(jié)核病灶, 也可以形成結(jié)核性膿胸［3］。該病早期如能及時發(fā)現(xiàn), 可以通過局部胸腔引流和全身抗結(jié)核治療治愈, 但是, 該病在初期無特異性的臨床表現(xiàn), 使相當一部分患者沒有得到及時有效的治療, 逐漸形成慢性結(jié)核性膿胸, 形成慢性膿胸后, 內(nèi)科保守治療難以治愈。增厚的胸膜纖維板使胸廓塌陷、縱隔向患側(cè)偏移、膈肌抬高固定, 呼吸功能嚴重受損, 青少年患者會因此身體發(fā)育受到嚴重阻礙, 所以對于這些患者, 應選擇早期胸膜纖維板剝脫術(shù), 首先通過手術(shù)可消滅膿腔, 防止支氣管胸膜瘺、膿胸外穿胸壁等并發(fā)癥發(fā)生, 同時可通過剝除增厚的壁層胸膜, 使肺盡早復張, 阻止胸廓畸形的進一步發(fā)展, 最大限度保護和恢復肺功能。

國內(nèi)學者研究表明［4］, 目前治療慢性膿胸的術(shù)式可首先選擇胸膜纖維板剝脫術(shù), 胸膜纖維板剝脫術(shù)可以徹底消滅膿腔, 使肺完全復張, 因此也是治療慢性膿胸的根治性術(shù)式。可選用后外側(cè)切口或者腋下切口暴露術(shù)野, 先從胸膜外剝離增厚的壁層胸膜, 紗墊填塞壓迫止血, 創(chuàng)面滲血多的用溫鹽水紗墊壓迫填塞和術(shù)中應用止血藥物, 以減少出血。然后選擇粘連較少的縱隔面較易分離肺組織和壁層胸膜。最后處理纖維板和臟層胸膜之間的粘連, 完全松解肺的所有粘連, 盡可能保護肺組織、胸腔重要臟器及神經(jīng), 胸膜纖維板剝脫術(shù)可以徹底消滅膿腔, 又能夠保持胸廓完整性, 解除病灶對肺的壓迫, 患者肺功能可以得到最大限度恢復。有學者報道［5］,將近90% 的患者肺功能在術(shù)后半年內(nèi)得到了明顯改善, 近45%的患者工作能力可以得到完全恢復。顯然, 胸膜纖維板剝脫術(shù)已成為治療慢性結(jié)核性膿胸的理想根治性手術(shù)［6］。

在手術(shù)時機的選擇上, 過去的觀點認為至少抗結(jié)核治療3個月以上才能夠手術(shù)。有學者研究認為［7］, 在發(fā)病6周前,纖維板尚未形成, 術(shù)后并發(fā)癥多.3個月后再手術(shù), 長期的粘連會導致剝離后肺組織復張不良, 造成纖維板殘留較多, 認為發(fā)病后6周～3個月是手術(shù)的最佳時機。認為慢性結(jié)核性膿胸的手術(shù)指征：對于有全身癥狀和肺部有明顯病灶的患者, 術(shù)前應正規(guī)抗結(jié)核治療不少于3個月, 而對于初診明確診斷的結(jié)核性膿胸, 也沒有全身癥狀, 但影像學上已經(jīng)存在胸廓塌陷、包裹積液、胸膜增厚、纖維板形成, 可以進行全身抗結(jié)核治療2周后, 選擇手術(shù)治療, 這樣既能在結(jié)核藥的保護下防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生, 也可以阻止胸廓畸形進一步發(fā)展, 可以較好保持胸廓的正常形態(tài), 較早的去除胸腔內(nèi)結(jié)核病灶, 還可以避免肺葉切除, 最大限度保護和恢復肺功能。本研究術(shù)后有3例出現(xiàn)切口感染, 為一般細菌感染, 可能和患消耗性疾病體質(zhì)較差及近年濫用抗生素導致的細菌耐藥問題有關(guān)。

胸膜纖維板剝脫術(shù)是將增厚的纖維板從壁層胸膜和肺表面剝離下來, 解除纖維板對肺組織的束縛和對胸廓的固定,使受壓的肺組織復張從而使肺的通氣功能得到恢復, 胸廓的呼吸運動得以恢復, 保持胸廓的正常形態(tài)和功能。本研究80例慢性結(jié)核性膿胸患者均順利行胸膜纖維板剝脫術(shù), 術(shù)后病理均證實為結(jié)核性, 所有患者術(shù)后均未行呼吸機輔助呼吸,無死亡病例發(fā)生, 獲得臨床治愈。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療, 療程滿后隨訪, 無復發(fā)病例, 患者生活質(zhì)量得到明顯改善,

綜上所述, 胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸臨床效果顯著, 是一種有效且合理的手術(shù)方式, 可以明顯改善患者術(shù)后肺功能, 術(shù)后繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療, 能有效防止術(shù)后復發(fā), 提高了患者的生存質(zhì)量。

［1］ 張滿賜, 錢鼎烽, 趙敏, 等.少數(shù)民族地區(qū)結(jié)核性膿胸手術(shù)治療35 例分析.西北國防醫(yī)學雜志.2010.31(4):297-298.

［2］ 鄒衛(wèi), 王科平, 許棟生, 等.慢性結(jié)核性膿胸合并呼吸衰竭手術(shù)治愈1例分析.中國誤診學雜志.2009, 9(28):7028-7029.

［3］ 徐侃, 葉波.結(jié)核性膿胸的外科治療.中國醫(yī)師進修雜志.2006.29(27):30-33.

［4］ 鄒衛(wèi), 潘宴青, 劉政呈, 等.胸膜纖維層剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸71例.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版).2011.5(22):6823-6825.

［5］ 王煒, 陳昶, 張運曾.胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸114例. 中國胸心血管外科臨床雜志.2009.16(1):78.

［6］ 顧愷時.顧愷時胸心外科手術(shù)學.上海:上海科學技術(shù)出版社.2003:597.

［7］ 何鋒, 李遠航, 王小英, 等.胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)時機的選擇.臨床肺科雜志.2010.15(9):1254-1255.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.033

2014-08-29］

450000 河南省胸科醫(yī)院胸外科