王葉穎 董霞 董麗華

彩色多普勒超聲診斷胎兒先天性心臟病應(yīng)用價(jià)值

王葉穎 董霞 董麗華

目的 探討利用彩色多普勒超聲(彩超)診斷胎兒先天性心臟病的應(yīng)用價(jià)值。方法 利用彩超分段掃查法對(duì)胎兒進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查, 通過(guò)胎兒基本四腔室結(jié)構(gòu)切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、主動(dòng)脈弓及導(dǎo)管弓切面、大動(dòng)脈短軸切面和上、下腔靜脈切面等掃查胎兒心臟, 并對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流分布進(jìn)行掃查及數(shù)據(jù)測(cè)量, 確定是否存在先天性心臟發(fā)育異常, 并用相關(guān)數(shù)據(jù)反映先天性心臟病分型。結(jié)果 本組胎兒心臟畸形共56例, 經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診、產(chǎn)后復(fù)診和引產(chǎn)后證實(shí)。其中52例做出了準(zhǔn)確判斷；漏診4例為室間隔缺損, 包括膜周部缺損3例和肌部缺損1例, 缺損處內(nèi)徑均＜4 mm。結(jié)論 利用彩超分段掃查法對(duì)胎兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查能夠在產(chǎn)前對(duì)胎兒先天性心臟畸形做出比較正確的診斷。該方法具備相對(duì)安全性好、定位準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn), 對(duì)診斷嚴(yán)重胎兒先天性心臟發(fā)育異常意義重大, 可作為產(chǎn)前排除胎兒先天性心臟畸形的首選方法。

胎兒；彩色多普勒超聲心動(dòng)圖；先天性心臟病

胎兒先天性心臟發(fā)育異常是比較常見(jiàn)的胎兒發(fā)育異常,發(fā)病率在新生兒中約占5‰～10‰［1］。彩超診斷嚴(yán)重胎兒先天性心臟發(fā)育異常對(duì)于降低圍生兒發(fā)病率和死亡率有重要作用。本研究總結(jié)了本院2011～2013年利用彩超分段掃查法對(duì)胎兒進(jìn)行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查, 診斷心臟發(fā)育異常56例并通過(guò)分析檢查結(jié)果, 探討利用彩超分段掃查法對(duì)胎兒進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查先天性心臟發(fā)育異常的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資.2011年1月～2013年12月在本院影像科超聲室進(jìn)行彩超檢查的中、晚期妊娠懷疑胎兒先天性心臟發(fā)育異常者進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查, 孕期18～40周, 平均孕期27周。年齡20～40歲, 平均年齡27歲。經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診、產(chǎn)后復(fù)診和引產(chǎn)后證實(shí)共56例胎兒心臟畸形。

1.2 檢查方法 使用飛利浦公司IU22型和GE公司Voluson E8型大型高檔彩色多普勒超聲診斷儀器, 探頭標(biāo)準(zhǔn)頻率3～5 MHz。孕婦選擇平臥位或側(cè)臥位等相應(yīng)體位, 全部采用分段掃查法對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)超聲檢查, 然后選用胎兒心臟條件對(duì)胎兒心臟進(jìn)行詳細(xì)掃查。切面包括胎兒四腔室結(jié)構(gòu)切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、主動(dòng)脈弓及導(dǎo)管弓切面、大動(dòng)脈短軸切面和上、下腔靜脈切面等, 對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重復(fù)雜發(fā)育異常加以非標(biāo)準(zhǔn)化的切面掃查。最初判斷準(zhǔn)確胎兒心臟在胸腔內(nèi)的確定位置, 在胎兒四腔心切面觀察心臟相對(duì)比例, 房室間隔的連續(xù)性、房室連接及大動(dòng)脈延續(xù)關(guān)系及各瓣膜瓣的形態(tài)和啟閉情況, 左、右室流出道切面重點(diǎn)觀察大動(dòng)脈起始部的交叉及其內(nèi)徑比例, 并進(jìn)一步觀察胎兒主動(dòng)脈弓形態(tài)及肺動(dòng)脈導(dǎo)管弓結(jié)構(gòu), 上腔靜脈、下腔靜脈掃查切面及三血管的平面掃查等, 必要時(shí)還要增加利用彩色多普勒及脈沖多普勒等觀察心臟各部位血流分布情況等。

2 結(jié)果

利用彩超分段掃查法對(duì)胎兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查, 共檢出心臟畸形52例, 其中室間隔缺損31例, 心內(nèi)膜墊缺損5例,大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位4例, 法洛四聯(lián)癥3例, 三尖瓣閉鎖致右心室發(fā)育不良3例, 心臟腫瘤2例, 二尖瓣閉鎖致左心室發(fā)育不良1例, 右室雙出口1例, 單心室1例, 永存動(dòng)脈干1例；漏診4例, 其中3例室間隔膜周部缺損.1例室間隔肌部缺損, 缺損處內(nèi)徑約3～4 mm, 漏診率為7%(4/56)。

3 討論

彩色多普勒超聲產(chǎn)前篩查胎兒先天性心臟發(fā)育異常對(duì)降低圍生兒發(fā)病率和死亡率, 最大程度減輕相關(guān)家庭及全社會(huì)生育負(fù)擔(dān)等有著及其重要的作用。胎兒先天性心臟發(fā)育異常的彩超產(chǎn)前超聲篩查是從事產(chǎn)科超聲檢查的一個(gè)相對(duì)重要環(huán)節(jié), 胎兒心臟檢查容易受到孕婦腹壁厚度、胎兒孕周、胎兒體位、胎兒大小、胎動(dòng)次數(shù)、不同的心臟發(fā)育情況解剖部位的差異等超聲分辨率不同等因素干擾 。通過(guò)彩色多普勒胎兒超聲心動(dòng)圖檢查, 認(rèn)為產(chǎn)期胎兒心臟篩查中四腔室結(jié)構(gòu)切面的顯示尤為重要, 輔以左心室流出道和右心室流出道掃查,能夠排除絕大部分的心臟發(fā)育異常, 再通過(guò)主動(dòng)脈弓及導(dǎo)管弓切面、大動(dòng)脈短軸切面、上下腔靜脈切面等, 對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重復(fù)雜發(fā)育異常加以非標(biāo)準(zhǔn)化的切面掃查。應(yīng)用彩色多普勒及脈沖多普勒檢查基本能排除絕大部分復(fù)雜且嚴(yán)重的心臟發(fā)育異常。本組研究中產(chǎn)前彩超篩檢出的心內(nèi)膜墊缺損、心臟腫瘤等病例基本上都是通過(guò)四腔室結(jié)構(gòu)心切面明確提出診斷依據(jù)的。本研究檢出的室間隔缺損和法洛四聯(lián)癥等嚴(yán)重異常則結(jié)合了四腔室結(jié)構(gòu)切面和左心室流出道切面、右心室流出道切面等標(biāo)準(zhǔn)切面和非標(biāo)準(zhǔn)切面, 再參考主動(dòng)脈弓切面、肺動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面及上腔靜脈、下腔靜脈切面及三血管平面,調(diào)取彩色多普勒及脈沖多普勒頻譜成像等最后形成合理準(zhǔn)確診斷意向。

常規(guī)的彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒復(fù)雜、嚴(yán)重的心臟發(fā)育異常較容易形成產(chǎn)前診斷依據(jù), 本組56例心臟畸形病例產(chǎn)前診斷52例, 漏診4例, 漏診病例占心臟畸形總數(shù)7%。分析漏診原因：①缺損相對(duì)較小, 二維超聲很難完全清晰加以顯示。有報(bào)道［2］認(rèn)為3 mm左右的室間隔缺損, 僅靠二維超聲不能清晰顯示；②妊娠晚期羊水量變少, 胎兒空間也會(huì)受到不同程度限制約束, 加上胎兒脊柱遮擋會(huì)影響到心臟的清晰顯示, 不能多方位、多切面清晰得到心腔結(jié)構(gòu)影像；③不能完全發(fā)揮彩色多普勒超聲及脈沖多普勒的優(yōu)勢(shì), 在胎兒心臟產(chǎn)前篩查中不能發(fā)揮相應(yīng)作用。本研究列舉的1例心臟肌部隔缺損就是在左心室長(zhǎng)軸切面時(shí)附加彩色多普勒及脈沖多普勒成像, 最后能夠得到明確的診斷；④胎兒期很難形成房間隔缺損的準(zhǔn)確診斷, 由于胎兒房間隔上卵圓孔結(jié)構(gòu)的存在, 對(duì)房間隔缺損無(wú)法及時(shí)量化評(píng)判。本研究中對(duì)52例胎兒心臟發(fā)育異常均經(jīng)過(guò)引產(chǎn)后證實(shí)了診斷的準(zhǔn)確性。尚無(wú)假陽(yáng)性診斷, 可以認(rèn)為彩色多普勒超聲檢查對(duì)嚴(yán)重、復(fù)雜胎兒心臟發(fā)育異常的診斷具有比較重要的臨床實(shí)用價(jià)值, 是目前產(chǎn)前篩查、診斷胎兒心臟發(fā)育異常的可靠的、無(wú)創(chuàng)的、價(jià)值巨大的影像診斷技術(shù)。有時(shí)簡(jiǎn)單的胎兒心臟發(fā)育異常諸如細(xì)小的室間隔、房間隔缺損等還不能明確診斷。但是通過(guò)彩超產(chǎn)前篩查可以明確診斷許多嚴(yán)重的、復(fù)雜的胎兒心臟發(fā)育異常, 對(duì)保證優(yōu)生優(yōu)育、降低出生人口缺陷率有很大幫助。

為了提高胎兒先天性心臟畸形的檢出率和診斷準(zhǔn)確性,檢查時(shí)還需要注意以下幾點(diǎn)：①產(chǎn)前篩查胎兒心臟時(shí)提倡使用高檔彩色多普勒超聲診斷設(shè)備。②胎兒心臟的最佳檢查時(shí)期為24～28周［3］, 此時(shí)胎兒心臟的發(fā)育已趨向于完善時(shí)期,各切面圖像基本能夠清晰顯示, 胎兒的活動(dòng)度相對(duì)廣泛, 容易得到所需各切面圖像, 胎兒心臟四腔、左右室流出道及大血管的結(jié)構(gòu)會(huì)清晰顯現(xiàn)。③當(dāng)要診斷胎兒小型室間隔缺損或者房間隔缺損時(shí)必需慎之又慎。本研究中4例室間隔缺損造成了漏診。因?yàn)橥ǔＧ闆r下小型室間隔缺損造成的回聲中斷在二維超聲無(wú)法完全清晰顯示。并且由于左右室之間壓差小、分流速度通常會(huì)很低, 彩色多普勒檢出的分流信號(hào)普遍顏色暗淡無(wú)法辨別, 房室內(nèi)徑的改變尚未發(fā)展到較嚴(yán)重程度等因素影響, 很容易漏診。胎兒發(fā)育過(guò)程中其卵圓孔內(nèi)徑一般不超過(guò)6 mm［4］；有人主張對(duì)卵圓孔瓣較大的胎兒提出卵圓孔直徑(A)與卵圓孔瓣頂點(diǎn)距離(B)的比值這一指標(biāo), 作為胎兒房間隔缺損的主要依據(jù)之一, 研究表明A/B＜1具有重要診斷價(jià)值［5］。單純小的肌部的室間隔缺損宮內(nèi)或出生后關(guān)閉的可能性很高, 有報(bào)道認(rèn)為40%的室間隔缺損在產(chǎn)后2年內(nèi)關(guān)閉, 60%的室間隔缺損在產(chǎn)后5年內(nèi)關(guān)閉［6］。胎兒心臟嚴(yán)重、復(fù)雜畸形檢出相對(duì)容易一些, 但是要想及時(shí)、完全準(zhǔn)確的診斷很不容易, 尤其當(dāng)合并大血管轉(zhuǎn)位情況發(fā)生時(shí)更增加了診斷的不確定性。

彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在胎兒先天性心臟發(fā)育異常診斷中的應(yīng)用存在很大風(fēng)險(xiǎn)和不確定性, 但是從上述研究可看出運(yùn)用彩超分段掃查法對(duì)胎兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)胎兒心臟畸形能夠做出準(zhǔn)確診斷。該方法相對(duì)安全性好、定位準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)傷等諸多優(yōu)點(diǎn), 對(duì)診斷嚴(yán)重胎兒先天性心臟發(fā)育異常意義重大, 可作為產(chǎn)前排除胎兒先天性心臟發(fā)育異常的首選方法。

［1］ 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前診斷學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社.2004.170.

［2］ 接連利.胎兒心臟病理解剖與超聲診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2010:94-95.

［3］ 劉傳璽, 李垂平.胎兒心臟畸形彩色多普勒超聲篩選與診斷.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2003:67-68.

［4］ 吳雅峰.胎兒心血管超聲診斷.北京: 人民衛(wèi)生出版社.2004: 74-77.

［5］ 周啟昌, 范平, 高梅, 等.超聲觀察卵圓瓣在胎兒房間隔缺損產(chǎn)前診斷中的意義.中華超聲影像學(xué)雜志.2000, 9(7):422-424.

［6］ 曹海根, 王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2006:451.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.016

2014-08-20］

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