崔宗杰 茹朝陽

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療前交叉韌帶脛骨部撕脫骨折

崔宗杰 茹朝陽

目的 探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療前交叉韌帶(ACL)脛骨部撕脫骨折的治療效果。方法 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療ACL脛骨附著部撕脫骨折38例, 其中Ⅰ型3例,Ⅱ型12例,Ⅲ型23例。所有患者均采取常規(guī)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路進(jìn)鏡檢查, 行骨折復(fù)位, 然后自脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)鉆孔, 直達(dá)骨折塊, 用2枚導(dǎo)針穿入, 將直徑0.7 mm鋼絲穿入固定骨塊, 在骨外擰緊鋼絲, 觀察治療效果。結(jié)果 本組38例經(jīng)4～32個(gè)月隨訪, 6周愈合24例, 8周愈合8例.12周愈合6例, 膝關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療ACL脛骨部撕脫骨折, 對膝關(guān)節(jié)損傷小, 用較粗鋼絲內(nèi)固定, 固定可靠、恢復(fù)快, 可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉, 利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

前交叉韌帶；脛骨部撕脫骨折；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)治療

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組織, 其脛骨附著部撕脫骨折, 在膝關(guān)節(jié)損傷中常見, 是ACL損傷的一種特殊類型［1］, 為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 復(fù)位要求高。傳統(tǒng)手術(shù)多采用大切口, 鋼絲或螺釘內(nèi)固定, 手術(shù)創(chuàng)傷大, 恢復(fù)慢, 復(fù)位不佳可引起韌帶松弛, 關(guān)節(jié)不穩(wěn)；保守治療難以達(dá)滿意復(fù)位效果, 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日漸成熟,微創(chuàng)條件下進(jìn)行骨折復(fù)位、固定已在骨科臨床廣泛應(yīng)用。作者2007年10月～2013年7月采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、粗鋼絲固定治療ACL脛骨部撕脫骨折, 臨床效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.38例患者(嚴(yán)重復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)及其周圍骨折, 不在本組范圍內(nèi))中男28例, 女10例；年齡12～50歲,平均年齡31.6歲。傷因：車禍傷24例, 運(yùn)動(dòng)傷4例, 日常生活傷6例, 墜落傷4例。X線及CT三維重建依據(jù)骨折移位分類：Ⅰ型3例, Ⅱ型12例, Ⅲ型23例。就診距手術(shù)時(shí)間4 h～3個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉, 常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路探查膝關(guān)節(jié),鏡下探查確定損傷情況, 證實(shí)ACL脛骨附著部骨折。新鮮骨折者清除骨折端的瘀血、鉗夾組織及滑膜, 對于陳舊骨折,剝離骨折塊, 清除骨痂及肉芽組織, 使之成為新鮮骨創(chuàng)面,刨削增生的滑膜組織。用探針復(fù)位骨折塊, C臂機(jī)透視復(fù)位滿意, 分別于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)、外側(cè)相距1.5 cm, 鉆入2根直徑2 mm克氏針.2根針均穿過固定骨折塊(如骨折塊較小, 難以固定時(shí), 可不必強(qiáng)求固定, 僅穿過交叉韌帶根部), 在兩孔中再穿入1根導(dǎo)針至關(guān)節(jié)內(nèi)。在一針中引入兩股直徑0.3 mm鋼絲, 呈套狀, 在另一針中引入直徑0.7 mm單鋼絲, 將單鋼絲套入雙鋼絲內(nèi)并抽出, 拔出2根導(dǎo)針, 在脛骨結(jié)節(jié)處擰緊鋼絲, 牢固固定骨折塊。對于合并半月板損傷者, 區(qū)別損傷類型, 采取相應(yīng)的處理方法, 盡量保留半月板。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲20～30°石膏托固定.2周后去石膏行膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組38例全部取得隨訪, 復(fù)查X線片顯示骨折臨床愈合時(shí)間6周24例, 8周8例.12周6例。隨訪4～32個(gè)月,關(guān)節(jié)伸、屈功能全部恢復(fù)良好, 無關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及髁間撞擊癥等并發(fā)癥。

3 討論

ACL是限制脛骨相對于股骨向前運(yùn)動(dòng)的主要結(jié)構(gòu), 還具有協(xié)助控制脛骨旋轉(zhuǎn), 防止膝關(guān)節(jié)過伸的作用, ACL損傷大致可分為兩種類型, 即韌帶脛骨或股骨附著部撕脫骨折和韌帶實(shí)質(zhì)部損傷或撕裂［2］。ACL實(shí)質(zhì)部損傷, 不易愈合, 需行韌帶重建術(shù)［3］。而脛骨附著部撕脫骨折, 因其血供好, 易愈合, 因此采用鋼絲固定效果較好［4］。本組38例全部取得優(yōu)良效果。

ACL脛骨附著部撕脫骨折, 多為膝關(guān)節(jié)過伸損傷所致,傷后表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、伸直受限。本組晚期就診的5例病例, 主訴均為膝關(guān)節(jié)伸直受限就診。

Meyers和Zaricznyi根據(jù)骨折移位程度將ACL脛骨部撕脫骨折分為四型［5］。Ⅰ型, 骨折無移位或骨折塊前緣抬高；Ⅱ型, 撕脫骨折塊前1/3或后1/2抬起, 仍有部分與脛骨相連,側(cè)位X線片呈“鳥嘴狀”；ⅢA型, 整個(gè)撕脫骨折塊與脛骨失去接觸；ⅢB型, 整個(gè)骨折塊完全游離, 并有旋轉(zhuǎn)移位。Ⅱ型和Ⅲ型骨折由于骨折移位明顯, X線片容易發(fā)現(xiàn), 但Ⅰ型骨折易漏診, 本組晚期就診的5例患者, 經(jīng)過仔細(xì)閱讀傷時(shí)X線片, 均為Ⅰ型骨折, 待晚期引起膝關(guān)節(jié)伸直受限時(shí)才就診, 骨折已變成Ⅲ型。本組38例早期診斷I型僅3例。因此對于Ⅰ型骨折應(yīng)高度重視, 詳細(xì)檢查、閱片, 不能明確診斷時(shí)一定要做CT三維重建或MRI檢查, 避免漏診, 延誤治療。

ACL脛骨附著部骨折, Ⅰ型骨折早期可保守治療, Ⅱ、Ⅲ型骨折大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定［6］。在沒有關(guān)節(jié)鏡技術(shù)前有學(xué)者對于Ⅱ型、Ⅲ型行切開復(fù)位縫線、鋼絲或螺釘內(nèi)固定, 亦取得較好效果［7］, 但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等弊端。關(guān)節(jié)鏡技術(shù), 是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)外科(minima inaggressive surgery, MIS)技術(shù), 有報(bào)道用直徑0.3 mm鋼絲內(nèi)固定或兩股可吸收線縫合固定等, 術(shù)后需外固定時(shí)間較長, 不能早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉, 不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本組手術(shù)對內(nèi)固定方式進(jìn)行改進(jìn), 選用直徑0.7 mm鋼絲固定,穩(wěn)定性更好, 術(shù)中即可做膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。合并有半月板損傷者, 區(qū)別不同的損傷類型, 采用不同的修復(fù)方法［8,9］, 盡量保留半月板, 不做半月板全切術(shù), 避免膝關(guān)節(jié)過早退變。術(shù)后2周, 去石膏托遵循“早活動(dòng)、晚負(fù)重”原則進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸、屈功能鍛煉, 不能主動(dòng)鍛煉者用CPM協(xié)助鍛煉, 防止關(guān)節(jié)僵硬及粘連, 參照X線片顯示的骨折愈合情況決定關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間。

對于傷后超過6周, 影像檢查顯示骨折已愈合, ACL仍松弛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或并發(fā)關(guān)節(jié)撞擊征者不宜再做此類手術(shù), 應(yīng)做ACL重建或成形術(shù)［9］。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù), 具有痛苦小、固定穩(wěn)定、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 患者易于接受。本組用直徑較粗的鋼絲固定,可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉, 利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù), 對骨折塊干擾少, 符合生物學(xué)固定原則, 利于骨折愈合。本組病例X線片顯示均在術(shù)后6～12周骨折愈合, 膝關(guān)節(jié)伸、屈功能恢復(fù)良好, 并可以同時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)的其他合并損傷。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療ACL脛骨部撕脫骨折較為理想的手術(shù)方式。

［1］ 姜保國, 王滿宜.關(guān)節(jié)周圍骨折.第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社.2013:489-490.

［2］ 胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué).第3版. 北京：人民軍醫(yī)出版社.2006:769-770.

［3］ 張洪志, 劉愛國, 馮寶華, 等.前交叉韌帶損傷的診斷與治療.中國矯形外科雜志.2013.21(2):146-148.

［4］ 周忠民, 劉夏田, 劉鵬.關(guān)節(jié)鏡下鋼絲內(nèi)固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折.實(shí)用骨科雜志.2010.16(2):142-144.

［5］ 榮國威, 王承武.骨折.第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社.2005:1041-1042.

［6］ 陳鵬, 劉文和, 陳家玉.關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨髁間棘骨折.實(shí)用骨科雜志.2013.19(5):460-462.

［7］ 吳宇峰, 蘇培基, 伍中慶, 等.前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折不同內(nèi)固定方式的生物學(xué)研究. 中華創(chuàng)傷骨科雜志.2006, 8(9): 868-871.

［8］ 黃東紅, 王平, 盧啟貴, 等.關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)半月板損傷.中醫(yī)正骨.2013.25(9):41-42.

［9］ 任廣軍, 謝幼專, 蘇晉, 等. 陳舊性前交叉韌帶損傷四股腘繩肌腱重建中髁間窩成形術(shù)的應(yīng)用價(jià)值.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志.2012.35(11):16-19.

Minimally invasive treatment through arthroscope for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture

CUI Zong-jie, RU Chao-yang.
Department of Orthopedics, Henan Qinyang City Huaifu Hospital, Qinyan.454550, China

Objective To explore the curative effect of minimally invasive treatment through arthroscope for anterior cruciate ligament (ACL) tibial avulsion fracture. Methods Amon.38 patients of ACL tibial avulsion fracture undergoing minimally invasive treatment through arthroscope, there wer.3 cases of type Ⅰ.12 cases of type Ⅱ, an.23 cases of type Ⅲ. Arthroscopy was performed into the front knee with the conventional approach and the reduction of fracture was carried out in all the patients. Then drilling was done from both sides of the tibia to the fracture fragments. After the penetration of two needles, the wire of 0.7 mm diameter was introduced to fix the bone fragments and tightened out of the bone. Curative effects were observed. Results The follow-up o.38 cases laste.4～32 months. There wer.24 healed cases in 6 weeks, 8 healed cases in 8 weeks, and 6 cases i.12 weeks. They all had good knee joint function. Conclusion Minimally invasive treatment through arthroscope for ACL tibial avulsion fracture has few damage to knee joint. Thick wire can provide reliable internal fixation, which can recover quickly. Early exercise of knee joint function can be conducted to benefit joint function recovery.

Anterior cruciate ligament; Tibial avulsion fracture; Arthroscope; Minimally invasive treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.009

2014-09-03］

454550 河南省沁陽市懷府醫(yī)院骨科(崔宗杰)；河南省沁陽市檢察院法醫(yī)室(茹朝陽)