朱鋒 單毅華 張建海

60例高血壓基底節(jié)腦出血個(gè)體化外科治療體會(huì)

朱鋒 單毅華 張建海

目的 探討高血壓基底節(jié)腦出血的個(gè)性化治療。方法 60例高血壓基底節(jié)腦出血患者隨機(jī)分為立體定向組(31例)與開(kāi)顱組(29例)。分別采用立體定向血腫清除術(shù)和常規(guī)開(kāi)顱手術(shù), 通過(guò)比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況, 比較兩種手術(shù)方式的療效。結(jié)果 立體定向組血腫死亡率為16.1%低于開(kāi)顱組20.7%, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；立體定向組治療良好率61.29%高于開(kāi)顱組37.93%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 立體定向微創(chuàng)治療高血壓腦出血具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、致死率低等優(yōu)點(diǎn)。

高血壓；基底節(jié)腦出血；立體定向血腫清除術(shù)；開(kāi)顱手術(shù)；療效

高血壓腦出血因高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率成為危害人類(lèi)健康的重大疾病, 早期病死率可高達(dá)49.4%。外科手術(shù)在解除血腫壓迫、消除腦水腫、防止再出血方面, 均具有內(nèi)科保守治療無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì), 從理論上講是治療腦出血的最好選擇［1］。隨著顯微神經(jīng)外科及立體定向技術(shù)的進(jìn)步,手術(shù)方式從當(dāng)初的開(kāi)放骨辨開(kāi)顱術(shù)發(fā)展到了微侵襲血腫清除術(shù)。而其最好發(fā)的部位為基底節(jié)腦出血, 現(xiàn)將本院2012年1月～2014年1月期間60例基底節(jié)高血壓腦出血臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月～2014年1月期間收治的60例基底節(jié)高血壓腦出血患者, 男39例, 女21例,平均年齡60.3歲。其中有明確高血壓史50例。將患者隨機(jī)分為立體定向組(31例)與開(kāi)顱組(29例)。立體定向組年齡(60.4±8.4)歲, 出血量為(42.6±6.3)ml, GCS評(píng)分(8.2±2.6)分；開(kāi)顱組年齡(60.2±8.6)歲, 出血量為(43.2 ±6.73) ml, GCS評(píng)分(7.9±2.3)分。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。 病例入選標(biāo)準(zhǔn)所有病例確診基底節(jié)腦出血, 符合全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。且CT提示高血壓性腦出血；年齡＜70歲；幕上血腫量＞30 ml；GCS≥6 分；無(wú)手術(shù)禁忌證；無(wú)腦疝；無(wú)其他疾病導(dǎo)致腦出血。

1.2 治療方法

1.2.1 立體定向組 局部麻醉下安裝美國(guó)INTEGRA/ mayfield A-2000型立體定向框架, 頭顱CT 定位, 確定手術(shù)靶點(diǎn), 穿刺點(diǎn)為血腫最大層面, 定位完成后根據(jù)靶點(diǎn)安裝導(dǎo)向裝置, 從患側(cè)額部置入血腫排空針, 避開(kāi)腦重要功能區(qū), 穿刺證實(shí)位于靶點(diǎn)后, 退出導(dǎo)絲, 并用注射器碎緩慢吸抽出血腫1/3～1/2后, 于血腫腔中留置內(nèi)徑3 mm引流管后固定, 術(shù)后觀察4～6 h引流管有無(wú)活動(dòng)性出血及患者病情, 術(shù)后第2天復(fù)查CT, 經(jīng)引流管注入尿激酶1萬(wàn)U, 1～2 次/d, 夾管2～4 h后打開(kāi), 至血腫基本消失拔除引流管, 留置時(shí)間一般≤7 d。

1.2.2 開(kāi)顱組 根據(jù)CT以血腫為中心取大皮瓣, 骨瓣大小視血腫的大小而定, 剪開(kāi)硬腦膜到達(dá)血腫腔后清除血腫后,硬腦膜減張縫合, 常規(guī)行去骨瓣減壓, 留置血腫腔引流管,結(jié)合術(shù)后引流情況, 術(shù)后1～3 d內(nèi)拔除。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組死亡率、再出血率、出院6月生存質(zhì)量, 以日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)社會(huì)和家庭日常生活能力；Ⅱ級(jí)為獨(dú)立日常生活并能恢復(fù)部分社會(huì)生活；Ⅲ級(jí)為日常生活稍需別人幫助, 可拄拐行走；Ⅳ級(jí)為保留意識(shí)臥床不起, 日常生活需人幫助；Ⅴ級(jí)為植物性生存；Ⅵ級(jí)為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

立體定向組死亡5例, 其中多器官功能衰竭1例, 肺部感染2例, 急性腎衰竭2例, 病死率為16.1%；開(kāi)顱組死亡6例,死亡原因肺部感染1例, 急性腎衰竭1例, 上消化道出血2例, 再出血2例, 病死率為20.7%, 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院患者6 月ADL 評(píng)分, 立體定向組Ⅰ級(jí)4例,Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)7例, 良好率61.29%；開(kāi)顱組Ⅰ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)4例,Ⅲ級(jí)4例, 良好率37.93%, 兩組治療結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

高血壓腦出血的治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療, 前者死亡率高達(dá)40%～60% , 后者常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)死亡率也降至20%～30% , 但危重患者開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大, 隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展, 立體定向治療高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證放寬, 適合任何年齡, 能迅速解除腦受壓, 并改善意識(shí)障礙和偏癱［3］。高血壓性腦出血治療的根本措施在于促進(jìn)血腫盡早吸收, 減輕血腫對(duì)腦組織的損傷以及由此造成的顱內(nèi)高壓、腦疝等引起的一系列病理、生理改變, 控制腦水腫, 最大限度地減低病死率和致殘率, 改善生存質(zhì)量。對(duì)于高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間, 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在發(fā)病后6～24 h進(jìn)行。對(duì)于高血壓腦出血6 h內(nèi)血腫仍處于不穩(wěn)定狀態(tài), 易再出血。在腦出血6～24 h內(nèi)手術(shù), 血液凝血活性開(kāi)始下降, 纖溶亢進(jìn), 血腫較易抽吸可以引流充分；加上血腫已趨于穩(wěn)定, 出血加重或再出血概率減少。自1978年來(lái), 有學(xué)者報(bào)告用CT 引導(dǎo)下立體定向清除顱內(nèi)血腫后, 立體定向技術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用, 大大降低了患者的病死率和致殘率, 其術(shù)式要點(diǎn)在于將導(dǎo)管置于血腫中央, 導(dǎo)管有多個(gè)側(cè)孔, 可以緩慢且均勻地去除血腫,對(duì)再出血率低, 且對(duì)血腫周?chē)X組織無(wú)損傷。69%的高血壓腦出血位于基底核附近［4］, 大部分患者以輕中型為臨床表現(xiàn)。由于出血部位深, 傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)不可避免會(huì)損傷正常腦組織,且在全身麻醉下進(jìn)行, 對(duì)手術(shù)患者的心肺腎等手術(shù)創(chuàng)傷增加,使術(shù)后并發(fā)癥增加, 而微創(chuàng)治療是降低病死率和傷殘率的關(guān)鍵。研究體會(huì)到立體定向治療特點(diǎn)如下：①局部麻醉手術(shù),術(shù)前CT定位準(zhǔn)確, 創(chuàng)傷小, 手術(shù)效果明顯, 手術(shù)致死率、致殘率低, 對(duì)基地節(jié)高血壓腦出血, 且手術(shù)指征逐步放寬, 取得較理想療效, 目前已廣泛應(yīng)用；②對(duì)血腫量在30～50 ml,癥狀輕-中型高血壓腦出血患者, 應(yīng)為首選治療方法；③立體定向血腫抽吸術(shù)也有自身的局限性, 術(shù)中血腫暴露不夠理想, 易出血, 血腫清除相對(duì)緩慢, 解除高顱壓效果不佳等, 對(duì)于進(jìn)展期腦疝發(fā)生可能的患者還是開(kāi)顱手術(shù)為佳。術(shù)中選擇血腫體積最大的CT掃描層面作為靶點(diǎn)定位片, 選擇血腫的中心作為靶點(diǎn)極為重要, 穿刺部位的選擇主要是根據(jù)血腫部位, 術(shù)中使用排空器清除血腫時(shí)候, 速度的控制極為重要,避免吸引力過(guò)大或速度過(guò)快, 以免失血過(guò)多、過(guò)快, 造成周?chē)M織損傷和再出血。術(shù)后引流管的觀察極為重要, 通過(guò)觀察引流管的引流情況及時(shí)復(fù)查CT, 可動(dòng)態(tài)的觀察術(shù)后血腫、再出血等情況。

綜上所述, 立體定向術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)且術(shù)后恢復(fù)好, 是一種有效可行的方法。

［1］ 唐洲平, 王偉.微創(chuàng)血腫清除述治療高血壓性腦出血現(xiàn)狀.神經(jīng)損傷與功能重建, 2008, 3(1):527.

［2］ 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 1997, 17(5):313-315.

［3］ 馬廉亭.微侵襲神經(jīng)外科學(xué).北京: 人民軍醫(yī)出版社, 1999: 188-190.

［4］ 蔣雨平.臨床神經(jīng)疾病學(xué).上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1999: 77-80.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.062

2015-03-10］

365004 福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院神經(jīng)外科