梁云揚

鎖骨遠端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并肩袖撕裂傷的診斷與治療

梁云揚

目的 回顧鎖骨遠端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并肩袖撕裂傷的診斷和治療方法。方法 治療鎖骨遠端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者119例, 得到隨訪病例共67例, 經(jīng)手術(shù)及核磁共振檢查證實合并有肩袖損傷共6例, 其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位4例, 均為TossyⅢ型；鎖骨遠端骨折2例, 包括NeerⅡ型Ⅲ型各1例。67例患者均行鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療, 1例行二期內(nèi)固定物去除同時行肩袖損傷探查修復(fù)加喙肩韌帶成形術(shù), 5例行一期內(nèi)固定加肩袖損傷探查修復(fù), 其余均行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定加喙鎖韌帶探查修復(fù)術(shù)。術(shù)后早期合理功能鍛煉, 并進行隨訪, 采用Neer評分進行療效評估。結(jié)果 6例患者隨訪時間6～26個月, 平均隨訪時間14.6個月。優(yōu)58例, 良7例, 可1例, 無差病例。結(jié)論 鎖骨遠端骨折和(或)肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并肩袖損傷是一種隱蔽性較強的合并癥, 術(shù)前診斷困難, 需引起關(guān)注, 必要時可進行MRI檢查。

鎖骨遠端骨折；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；肩袖撕裂傷

隨著工業(yè)和交通及體育事業(yè)的發(fā)展, 各種外力引起的累及肩關(guān)節(jié)的損傷越來越多, 肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折均為臨床上較為常見的損傷, 隨著暴力強度的增大, 肩部損傷的復(fù)雜性也在增加。本院對2004年6月～2013年12月間共6例鎖骨遠端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并肩袖損傷患者進行治療, 效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年6月～2013年12月間鎖骨遠端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者119例, 得到隨訪患者共67例, 經(jīng)手術(shù)及核磁共振檢查證實合并有肩袖損傷共6例, 其中男5例, 女1例。肩鎖關(guān)節(jié)脫位4例, 均為TossyⅢ型；鎖骨遠端骨折2例, 包括NeerⅡ型、Ⅲ型各1例。

1.2 手術(shù)方法 此組患者均行鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療。頸叢麻醉或氣管插管全身麻醉下, 常規(guī)顯露骨折/脫位端, 探查肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠端, 直視下復(fù)位以鎖骨鉤鋼板固定, 對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊, 同時以聚酯不可吸收縫合線(愛惜邦線)于肩鎖關(guān)節(jié)上方做“8”字縫合, 以減少肩縫外移趨勢。常規(guī)探查喙鎖韌帶, 及時給予直接縫合修復(fù)或取闊筋膜張肌肌腱重建。1例患者二期內(nèi)固定物取出手術(shù)同時行肩袖損傷探查修復(fù), 喙肩韌帶成形術(shù), 5例患者同期進行肩袖損傷探查術(shù)。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 術(shù)后給予三角巾懸吊制動, 術(shù)后3 d開始行肩部功能鍛煉, 范圍逐漸增大, 至術(shù)后6周后允許肩關(guān)節(jié)主被動運動。鍛煉期間進行理療及口服消炎鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Neer百分制評定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛35分功能30分, 運動限制25分, 解剖復(fù)位10分, 術(shù)后總評定分?jǐn)?shù)90分以上為優(yōu), 80分以上為良, 70分以上為可, 70分以下為差。

2 結(jié)果

67例有隨訪患者隨訪時間6～26個月, 平均隨訪時間14.6個月。優(yōu)58例, 良7例, 可1例, 無差病例。其中1病例行二期內(nèi)固定物去除同時進行肩袖損傷探查加喙肩韌帶成形術(shù), 術(shù)后采用Neer評分進行療效評估為優(yōu)。所有患者均在術(shù)后4～12個月拆除鎖骨鉤端鋼板。

3 典型病例

3.1 典型臨床病例1 患者, 男, 57歲, 因騎高速賽車摔傷后肩部疼痛活動受限1 d余來診。診斷：肩鎖關(guān)節(jié)脫位, Tossy Ⅲ型, 入院后常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備, 頸叢麻醉下行切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定喙鎖韌帶重建術(shù)。術(shù)后刀口愈合可。術(shù)后3 d即開始進行肩關(guān)節(jié)有限制功能鍛煉, 并逐漸擴大活動范圍?；颊咦允鲇诩珀P(guān)節(jié)被動外展至約75°時出現(xiàn)疼痛加劇并有響聲, 考慮為肩關(guān)節(jié)術(shù)后粘連及鎖骨鉤鋼板尾端刺激可能, 囑患者口服消炎鎮(zhèn)痛藥物并給予理療等處理, 效果仍差, 且活動時響聲持續(xù)出現(xiàn), 疼痛位置位于肩峰前外側(cè)。鍛煉至術(shù)后4個月患者疼痛似有加重傾向, 科內(nèi)討論認(rèn)為有肩袖損傷存在可能, 因本院核磁共振醫(yī)生認(rèn)為有內(nèi)固定器械, 不能進行核磁共振檢查, 經(jīng)與患者商議后行內(nèi)固定物取出加肩袖損傷探查, 常規(guī)取出原內(nèi)固定物, 延長切口向肩峰前外側(cè), 探查見喙肩韌帶下方肩關(guān)節(jié)囊撕裂嚴(yán)重, 岡上肌腱部分?jǐn)嗔? 被動外展肩關(guān)節(jié)至約75°時碎裂關(guān)節(jié)囊受喙肩韌帶卡壓出現(xiàn)響聲, 遂縫合岡上肌腱斷裂處, 同時將喙肩韌帶前外側(cè)弧形切除, 被動活動肩關(guān)節(jié)至約170°無明顯異響, 盡量縫合關(guān)節(jié)囊。術(shù)后給予嚴(yán)格康復(fù)功能鍛煉, 術(shù)后1年隨訪, Neer評分進行療效評估為優(yōu)。

3.2 典型病例2 患者, 男, 45歲, 自約3 m高處墜落, 肩部著地后肩關(guān)節(jié)腫痛6 h來院, X片示鎖骨遠端粉碎性骨折, 骨折近端翹起, 核磁共振檢查示肩袖損傷可能, 遂于頸叢麻醉下探查, 見岡上肌腱完全斷裂, 部分關(guān)節(jié)囊撕裂, 遂以可吸收縫線縫合肌腱及關(guān)節(jié)囊。常規(guī)鎖骨鉤鋼板固定, 術(shù)后常規(guī)口服消炎鎮(zhèn)痛藥物及理療等, 術(shù)后Neer評分進行療效評估為優(yōu)。

4 討論

4.1 肩袖損傷定義 肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱共同組成, 呈一個袖套, 包繞肱骨頭, 維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定, 同時提供肩關(guān)節(jié)活動時所需的動力。肩袖損傷的病因主要包括急性外傷、慢性卡壓等。大多數(shù)肩袖撕裂是一個進行性的機械磨損的過程, 先引起肌腱的退變及纖維化, 然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂, 最后導(dǎo)致肩袖全層的撕裂；少數(shù)患者由急性外傷所致［1］。一般而言, 鎖骨遠端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位后, 大部分暴力得到分解, 但較大的暴力不能完全通過骨折及韌帶的損傷消散, 從而導(dǎo)致繼發(fā)損傷的出現(xiàn)。本文中, 高速賽車的速度較高, 患者自我防護能力較差, 從而導(dǎo)致?lián)p傷能量較高, 或者同時有肩部的直接暴力,導(dǎo)致二者的合并發(fā)生。

4.2 肩袖損傷的診斷較為復(fù)雜 吳曉明等［2］通過比較20例肩袖損傷患者的術(shù)前理學(xué)和術(shù)中所見, 認(rèn)為臨床物理學(xué)檢查診斷肩袖損傷的靈敏度高, 尤其是夜間痛、肩關(guān)節(jié)外展時盂肱關(guān)節(jié)節(jié)律異常、岡上肌無力, 對于肩袖損傷的診斷意義較大。但在合并有鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病例中, 很難進行體格檢查或者檢查結(jié)果不可靠, 從而受到一定限制。隨著核磁共振技術(shù)的發(fā)展, 肩袖損傷的檢出率得到進一步提高。肩袖損傷在MRI上主要表現(xiàn)在肩袖的形態(tài)、信號異常, 以及滑囊周圍脂肪層的信號改變。當(dāng)肩袖發(fā)生完全或部分撕裂后, T2WI上表現(xiàn)為損傷肌腱內(nèi)局部的信號增高, 呈線狀或片狀。提示存在積液。在肩袖完全撕裂的患者中, 這種高信號會從肩關(guān)節(jié)腔一直延伸至肩峰下-三角肌滑囊。由于少數(shù)肩袖撕裂中不顯示缺損, 因此在T1WI上發(fā)現(xiàn)滑囊周圍脂肪層的信號改變以及肩峰下-三角肌滑囊內(nèi)信號的異常, 可以提示存在肩袖撕裂。Zlatkin等［3］根據(jù)MRI上肌腱外形是否正常,肌腱內(nèi)局部的信號強度有無異常, 肌腱的連續(xù)性是否完整,將肩袖病變按照4級分類。0級：肌腱連續(xù)性完好, 形態(tài)正常, 肌腱內(nèi)信號正常；1級：肌腱連續(xù)性完好, 形態(tài)正常, 肌腱內(nèi)存在局部信號異常, T1WI和質(zhì)子像上呈現(xiàn)局部高信號；2級：肌腱連續(xù)性仍存在, 肌腱形態(tài)異常(肌腱變薄)/不規(guī)則, T1WI和質(zhì)子像上信號局限性增高；3級：肌腱連續(xù)性中斷,形態(tài)不規(guī)則, T1WI和質(zhì)子像上信號增高, 同時可伴有肩峰下滑囊積液。肩關(guān)節(jié)MRI檢查對與岡上肌腱全層撕裂的價值已經(jīng)得到大量學(xué)者的公認(rèn), 其特異度為86%～100%。敏感度為83～100%。作為一種有效的無痛檢查方法, 核磁共振的出現(xiàn)為肩袖損傷診斷提供很好的支持。

4.3 鎖骨遠端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并肩袖損傷的意義 通過本組病例回顧, 提示鎖骨遠端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位很大可能有合并肩袖損傷的存在, 在臨床工作中要提高對肩袖損傷的認(rèn)識, 尤其對有高能量損傷的病例以及那些鎖骨遠端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后頑固性肩關(guān)節(jié)疼痛病例要注意排除肩袖損傷的發(fā)生, 在體格檢查同時必要時需進行MRI檢查, 從而更有利于患者的治療及恢復(fù)。

［1］ 張振勇.MRI對肩腱袖撕裂的診斷及分級價值.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2010, 12(10):77-78.

［2］ 吳曉明, 李豪青, 王秋根, 等.磁共振成像在肩袖損傷診斷中的應(yīng)用-附100例臨床結(jié)論分析.國際骨科學(xué)雜志, 2007, 28(5):331-334.

［3］ Zlatkin M, Iannoti JP, Roberts MC, et al.Rotator cuff tears: Diagnostic performance of MR imaging.Radiology, 1989, 172(1): 223-229.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.045

2015-04-20］

274000 山東省菏澤市立醫(yī)院骨科