張亮 劉業(yè)海

70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體切除術(shù)的臨床應(yīng)用

張亮 劉業(yè)海

目的 探討70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體切除術(shù)治療兒童腺樣體肥大的安全性、可行性及療效。方法 回顧性分析85例腺樣體肥大患兒行70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)均順利, 術(shù)中出血量少.2例術(shù)中軟腭及懸雍垂背面灼傷(隨訪鼻咽鏡創(chuàng)面愈合無粘連發(fā)生).1例上唇黏膜灼傷.1例術(shù)后鼻出血經(jīng)膨脹海綿填塞止血.1例扁桃體創(chuàng)面下極出血急診全身麻醉止血, 術(shù)后1周患兒鼻塞、張口呼吸、睡覺打呼癥狀明顯改善。鼓室置管的患兒6周后拔管復(fù)查聽力恢復(fù)正常。結(jié)論 70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體切除術(shù)安全可行、創(chuàng)傷小, 療效顯著。

腺樣體肥大；低溫等離子；手術(shù)切除

腺樣體肥大是導(dǎo)致患兒鼻塞、流涕、打鼾、睡眠不安的主要原因, 癥狀嚴(yán)重時常并發(fā)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、分泌性中耳炎、鼻竇炎, 甚至導(dǎo)致兒童硬腭高拱、牙列不齊等頜面部發(fā)育畸形而出現(xiàn)“腺樣體面容”。因此,當(dāng)腺樣體肥大引起明顯臨床癥狀應(yīng)及時行手術(shù)治療?，F(xiàn)對本院2014年9月～2015年9月收治的腺樣體肥大患兒行70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子手術(shù)85例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月～2015年9月本科收治的腺樣體肥大患兒85例, 其中男55例、女30例；年齡3～15歲,平均年齡6.5歲；病程5個月～9年, 平均病程18個月。所有患兒均有明顯鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾、憋氣及睡眠不安等病史.10例伴耳悶、聽力下降。術(shù)前均常規(guī)行?？企w檢明確是否存在扁桃體肥大或慢性扁桃體炎, 所有患兒均行纖維鼻咽鏡檢查明確腺樣體大小、是否堵塞后鼻孔及壓迫咽鼓管咽口, 對于主訴耳部癥狀者行聲阻抗檢查以確定手術(shù)方式。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉, 加強(qiáng)氣管導(dǎo)管固定于下唇正中, 患兒仰臥位稍墊肩, 放置Davis開口器, 并發(fā)扁桃體腫大或反復(fù)發(fā)炎者先切除扁桃體, 緊貼扁桃體被膜切開, 等離子刀頭須始終朝向扁桃體, 邊切割邊止血直至將其完整切除, 7檔消融.3檔止血。再經(jīng)兩側(cè)鼻腔插入細(xì)導(dǎo)尿管, 另一端經(jīng)口腔拉出, 兩端鉗夾固定, 適當(dāng)力量將軟腭向上牽拉暴露鼻咽部, 經(jīng)口腔插入70°鼻內(nèi)鏡, 充分暴露腺樣體全貌并確認(rèn)與后鼻孔、咽鼓管圓枕以及咽口的關(guān)系, 等離子刀頭前端弧形彎曲, 經(jīng)口腔伸入以“蠶食法”分層推進(jìn), 從下緣開始刀頭朝向腺樣體距組織約2 mm進(jìn)行消融, 逐漸向側(cè)緣擴(kuò)展, 在處理咽鼓管周圍腺樣體時刀頭應(yīng)背對咽鼓管圓枕并保持一定距離避免灼傷, 后鼻孔附近勿消融過深, 容易出血, 如遇出血, 改電凝檔及時止血, 9檔消融, 5檔止血。其中10例合并分泌性中耳炎患兒同時行耳鏡下鼓膜穿刺置管術(shù), 5例合并鼻息肉患兒行鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3～5 d。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利, 術(shù)中出血量少.2例術(shù)中軟腭及懸雍垂背面灼傷(隨訪鼻咽鏡創(chuàng)面愈合無粘連發(fā)生).1例上唇黏膜灼傷.1例術(shù)后鼻出血經(jīng)膨脹海綿填塞止血.1例扁桃體創(chuàng)面下極出血急診全身麻醉止血, 術(shù)后1周患兒鼻塞、張口呼吸、睡覺打呼癥狀明顯改善。鼓室置管的患兒6周后拔管復(fù)查聽力恢復(fù)正常。

3 討論

各種因素導(dǎo)致的腺樣體肥大是兒童常見病、多發(fā)病, 常見的并發(fā)癥是合并扁桃體肥大導(dǎo)致上氣道狹窄引起張口呼吸、打鼾, 嚴(yán)重者出現(xiàn)小兒睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；咽鼓管口受壓迫阻塞導(dǎo)致分泌性中耳炎；肥大的腺樣體堵塞后鼻孔引起鼻竇引流障礙和黏膜水腫而并發(fā)慢性鼻竇炎［1］。嚴(yán)重時可引起特有的腺樣體面容, 影響智力發(fā)育。所以, 一經(jīng)確診即須手術(shù)切除。

腺樣體切除手術(shù)方法較多, 包括傳統(tǒng)的腺樣體切除器切除法或腺樣體刮匙切除法, 以及近年來較廣泛開展的鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻或經(jīng)口腔使用動力系統(tǒng)行腺樣體吸切術(shù)［2-4］。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)因不能直視下進(jìn)行, 不能有效地刮除突入后鼻孔和雙側(cè)鄰近咽鼓管口的病變, 且盲目下操作, 也容易引起咽鼓管咽口、圓枕的損傷、鼻咽部粘連, 損傷鼻中隔后緣等并發(fā)癥［5］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使直視下切除腺樣體成為可能, 鼻內(nèi)鏡下刨消器行腺樣體切除克服了傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)盲目和某些部位不易到達(dá)的缺點, 可經(jīng)鼻或經(jīng)口腔徑路。兒童鼻腔狹窄經(jīng)鼻腔腺樣體手術(shù)易引起鼻黏膜的擦傷甚至有導(dǎo)致術(shù)后鼻腔粘連可能；用70°鏡從口腔入路, 能在監(jiān)視器放大下直視手術(shù), 避免了鼻腔入路增加鼻腔黏膜的損傷。電動刨消器有利于徹底切除腺樣體組織, 減少復(fù)發(fā), 縮短手術(shù)時間等諸多優(yōu)點, 但使用切割器時容易切除組織過快、過多、過深, 導(dǎo)致術(shù)中出血須棉球壓迫止血, 易引起局部組織水腫明顯, 以及術(shù)后出血［6］, 甚至有引起頸椎脫位的可能［7］。

低溫等離子射頻是以生理鹽水作為遞質(zhì), 形成等離子場,打斷細(xì)胞間的生物鍵, 低溫(40～70℃)下形成切割和消融的作用, 導(dǎo)尿管適度的彈性牽拉作用, 使軟腭游離緣及懸雍垂前移, 70°鼻竇內(nèi)窺鏡下腺樣體全貌以及與周圍組織關(guān)系暴露清楚。等離子刀頭適當(dāng)彎折后以“蠶食法”進(jìn)行無血精準(zhǔn)切割, 能徹底清除位于邊緣部位的腺樣體, 而不至于損傷正常組織；因為是在70℃以下的低溫發(fā)揮作用, 不會燙傷椎前筋膜、頸部神經(jīng)、骨組織以及頸椎脊髓, 對保留的正常組織損傷輕, 術(shù)后創(chuàng)面整齊光滑, 利于術(shù)后假膜形成及創(chuàng)面的愈合, 減少感染及術(shù)后粘連機(jī)會。刀頭中心的吸引通道可以吸引殘留物和血液, 視野清除且不會因切割的腺樣體脫落進(jìn)入氣道。對突入后鼻孔及咽鼓管圓枕周圍的腺樣體組織要徹底消融并注意保護(hù)咽鼓管圓枕, 后鼻孔周圍與鼻中隔交界處的腺樣體因易出血勿消融過深, 如遇出血應(yīng)電凝檔止血。對于扁桃體切除可以邊消融切割邊止血, 術(shù)野清晰, 特別對于合并扁桃體炎的患兒, 不需花過多時間分解粘連組織, 因能快速切換切割和止血, 手術(shù)中出血量極少且節(jié)省了術(shù)中壓迫或縫合止血的時間, 真正達(dá)到無血手術(shù)。扁桃體切除后的疼痛被認(rèn)為手術(shù)的損傷及對肌肉纖維(舌腭肌、舌咽肌和上咽括約肌)和環(huán)繞扁桃體床的神經(jīng)末梢(迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng))的暴露而引起的, 低溫(40～70℃)操作對周邊組織熱損傷小,反應(yīng)輕, 水腫不明顯［8］。Meta分析顯示等離子扁桃體切除術(shù)較傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)正常飲食時間早等優(yōu)勢［9］。

等離子使用過程需注意以下幾點：導(dǎo)尿管松緊適度以防止軟腭的撕裂以及懸雍垂的缺血腫脹；當(dāng)需要止血時不能誤踩切割腳踏；避免懸雍垂及軟腭背面的燒灼, 本組中有2例患兒出現(xiàn)懸雍垂及軟腭背面局部的黏膜灼傷, 可能與當(dāng)時刀頭絕緣層不夠長, 出水量不足、回吸不暢以及因為鼻咽部前后徑空間暴露不夠, 使得等離子刀頭背面與軟腭懸雍垂接觸誤傷, 需要對手術(shù)技巧和設(shè)備本身進(jìn)一步改進(jìn)以避免；出血的處理, 對于術(shù)中出血點及可疑出血點使用電凝檔電凝10 s以上, 本組出現(xiàn)1例腺樣體術(shù)后鼻腔出血予以膨脹海綿鼻腔填塞.48 h后抽出無出血；1例扁桃體術(shù)后出血急診全身麻醉下止血, 見扁桃體下極一小動脈搏動性出血, 予電凝后血止, 可能因電凝時間及凝血深度不夠, 患兒清醒吞咽活動后血管斷端開放, 引起出血。扁桃體術(shù)后出血多見于扁桃體下極, 可能因患兒張口度小, 扁桃體下極暴露不清, 手術(shù)中操作困難, 術(shù)中切除下極時易損傷血管, 有時會引起舌根血管的損傷, 使用加強(qiáng)的麻醉導(dǎo)管壓于開口器壓舌板下, 并將其固定于下唇正中以充分壓迫舌根暴露扁桃體下極, 切割時刀頭應(yīng)朝向扁桃體避免向外側(cè)切深, 對于術(shù)中可見搏動性出血宜使用雙極電凝確切止血；非操作狀態(tài)時及時松開腳踏避免意外灼傷(口腔黏膜、口角等).1例因未及時松開腳踏而導(dǎo)致上唇黏膜灼傷, 局部予以金霉素眼膏涂抹, 無后遺癥狀。以上證實低溫等離子腺樣體切除或并扁桃體切除術(shù)后患兒癥狀改善明顯, 可同期行鼓膜置管治療分泌性中耳炎以及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻竇炎, 效果明顯。

總之, 正確熟練使用70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子射頻消融技術(shù)治療兒童腺樣體肥大和(或)扁桃體肥大具有視野清晰、切除徹底、出血少、手術(shù)時間短、患兒術(shù)后切口反應(yīng)及疼痛輕微、并發(fā)癥少等優(yōu)勢, 手術(shù)療效明顯, 是一種安全可靠、微創(chuàng)的理想術(shù)式。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.027

2015-09-14］

230022 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科