付曉芳

宮腔鏡在子宮黏膜下肌瘤診治中的應(yīng)用

付曉芳

目的 探討宮腔鏡在子宮黏膜下肌瘤診治中的優(yōu)勢(shì)、并發(fā)癥以及對(duì)日后生育的影響。方法 56例子宮黏膜下肌瘤患者, 其中0型32例, Ⅰ型18例, Ⅱ型6例, 肌瘤直徑為2～5 cm, 同時(shí)合并肌壁間和(或)漿膜下肌瘤者11例, 通過(guò)宮腔鏡肌瘤電切術(shù)及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除肌瘤, 保留子宮。結(jié)果 56例患者全部通過(guò)婦科內(nèi)鏡完成子宮肌瘤剔除術(shù)(切除術(shù)), 其中宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)45例, 宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術(shù)+腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)11例, 手術(shù)過(guò)程均順利, 手術(shù)時(shí)間20～120 min, 平均手術(shù)時(shí)間45 min, 術(shù)中出血10～300 ml, 術(shù)后保留尿管24 h, 平均肛門排氣時(shí)間10 h。1例Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤電切時(shí)發(fā)生子宮穿孔, 行腹腔鏡下穿孔部位縫合術(shù), 所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好, 無(wú)術(shù)后感染及盆腔出血等并發(fā)癥發(fā)生, 術(shù)后患者中有6例已妊娠, 分娩1例, 無(wú)妊娠期及分娩期子宮破裂發(fā)生。結(jié)論 宮腔鏡是診治子宮黏膜下肌瘤的金標(biāo)準(zhǔn), 具有直觀、微創(chuàng)、子宮損傷小的優(yōu)勢(shì), 尤其是對(duì)于有生育要求的女性, 宮腔鏡手術(shù)更具有其他術(shù)式不能替代的優(yōu)點(diǎn), 手術(shù)中對(duì)于子宮內(nèi)膜的保護(hù)會(huì)更有利于提高術(shù)后妊娠率, 保持子宮肌層的完整性, 對(duì)避免妊娠期及分娩期子宮破裂的發(fā)生至關(guān)重要。

宮腔鏡；子宮黏膜下肌瘤；診治應(yīng)用

子宮肌瘤是生育期女性最常見(jiàn)的良性腫瘤, 以其發(fā)生的部位, 可分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤, 其手術(shù)方式可分為開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)和宮腔鏡手術(shù), 目前, 宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)已成為一種重要的手術(shù)方式, 尤其是對(duì)于0型和Ⅰ型的黏膜下肌瘤, 宮腔鏡是其診治的金標(biāo)準(zhǔn)。部分Ⅱ型黏膜下肌瘤, 如果直徑＜5 cm, 距子宮漿膜層在5 mm以上者, 也可進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。現(xiàn)對(duì)本院56例宮腔鏡下肌瘤電切術(shù)作總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年7月～2014年5月共收治子宮肌瘤患者206例, 其中黏膜下肌瘤者56例, 年齡最小者21歲,最大者64歲, 平均年齡43歲；單純黏膜下肌瘤者45例, 合并漿膜下肌瘤和(或 )肌壁間肌瘤者11例；肥胖患者體質(zhì)量指數(shù) (BMI)＞30者3例, 合并高血壓病者5例, 合并糖尿病者4例, 合并輕度貧血者5例, 合并中重度貧血者3例；0型黏膜下肌瘤32例, 直徑1～5 cm, Ⅰ型黏膜下肌瘤18例, 直徑2～5 cm, Ⅱ型黏膜下肌瘤6例, 直徑均在3 cm以內(nèi), 距漿膜層5 mm以上。

1.2 方法 患者主要以“不規(guī)則陰道流血”為主訴就診,經(jīng)陰道彩超及宮腔鏡檢查確診并收入院, 入院后完善相關(guān)檢查, 對(duì)內(nèi)科合并癥者對(duì)癥處理, 高血壓患者術(shù)前血壓需控制在150/105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以內(nèi), 糖尿病患者血糖控制在8.0 mmol/L, 貧血患者血紅蛋白糾正至80 g/L以上。

術(shù)前3 d陰道清潔, 術(shù)前1 d流質(zhì)飲食, 并服用電解質(zhì)散, 盡可能排空腸道, 避免術(shù)中排便導(dǎo)致術(shù)野被污染, 術(shù)前4 h陰道后穹窿放置米索前列醇(喜克饋)0.4 mg, 軟化宮頸, 利于術(shù)中宮頸擴(kuò)張。根據(jù)肌瘤大小、數(shù)量以及位置采取單純靜脈麻醉或氣管插管靜脈麻醉, 患者去膀胱截石位, 頭部略高于臀部, 常規(guī)外陰陰道消毒, 依次擴(kuò)張宮頸至10 mm, 置鏡探查,對(duì)于脫出宮頸口的肌瘤, 以卵圓鉗夾瘤體, 旋轉(zhuǎn)肌瘤, 使其底部變細(xì)后緩慢牽出肌瘤, 不可蠻力, 以免導(dǎo)致出血。肌瘤蒂部用宮腔鏡電切環(huán)切平并止血；對(duì)于未脫至宮頸管的肌瘤,由于肌瘤瘤體較為光滑, 卵圓鉗常不易鉗夾, 可用宮腔鏡電切環(huán)切開(kāi)黏膜層及假包膜, 聯(lián)合卵圓鉗夾的方式, 分次電切、鉗夾, 完整切除瘤體；Ⅰ～Ⅱ型的黏膜下肌瘤, 宮頸注射縮宮素10 U, 將電切環(huán)放到肌瘤后方, 自上而下切開(kāi)黏膜層和肌瘤假包膜, 肌瘤會(huì)因?yàn)樽訉m的收縮被擠向?qū)m腔方向, 而利于切除, Ⅰ型黏膜下肌瘤手術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo), Ⅱ型黏膜下肌瘤手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡引導(dǎo), 最大程度避免并發(fā)癥的發(fā)生。肌瘤切除后碎組織可用卵圓鉗夾出, 也可用刮匙刮出, 或通過(guò)水流沖出, 夏恩蘭［1］對(duì)于較大的肌瘤難以取出時(shí), 建議將其留到宮腔, 逐漸發(fā)生退行性變, 可于次月月經(jīng)來(lái)潮后自行排出。11例多發(fā)性子宮肌瘤患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者中.45例經(jīng)宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)(TCRM).11例經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù), 均切除肌瘤, 保留了子宮。手術(shù)時(shí)間20～120 min, 平均45 min, 術(shù)中出血10～300 ml,術(shù)后保留尿管24 h, 平均肛門排氣時(shí)間10 h。1例Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤電切時(shí)發(fā)生子宮穿孔, 行腹腔鏡下穿孔部位縫合術(shù), 所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好, 無(wú)術(shù)后感染及盆腔出血等并發(fā)癥發(fā)生。有生育要求的患者于術(shù)后常規(guī)服用戊酸雌二醇2 mg/d(21 d)+地屈孕酮10 mg/d(10 d)序貫療法, 以利于子宮內(nèi)膜修復(fù)(共服3個(gè)周期), 并第1次月經(jīng)干凈后3～5 d內(nèi)進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查, 了解宮腔情況, 0～Ⅰ型黏膜下肌瘤可于術(shù)后3～6個(gè)月妊娠,Ⅱ型黏膜下肌瘤及多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)后建議術(shù)后1年受孕。本組患者中共有20例有生育要求, 已妊娠者6例, 分娩1例, 無(wú)妊娠期及分娩期子宮破裂發(fā)生。

3 討論

子宮肌瘤根據(jù)其發(fā)生的部位及數(shù)量分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤, 以及單發(fā)子宮肌瘤及多發(fā)子宮肌瘤,其中黏膜下肌瘤由于其發(fā)生部位位于宮腔內(nèi)或接近子宮內(nèi)膜, 常常在體積較小的時(shí)候就會(huì)發(fā)生月經(jīng)紊亂、不孕等情況,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重貧血, 常需手術(shù)治療。子宮黏膜下肌瘤可分三型：0型:為有蒂的黏膜下肌瘤, 未向肌層擴(kuò)展；Ⅰ型：無(wú)蒂,向肌層擴(kuò)展＜50%；Ⅱ型：向肌層擴(kuò)張＞50%,Ⅰ型、Ⅱ型的鏡下區(qū)別在于前者的黏膜自子宮壁呈銳角向肌瘤移行, 后者呈鈍角［1］。通過(guò)宮腔鏡行黏膜下肌瘤電切術(shù)(TCRM)是近年來(lái)治療黏膜下肌瘤的重要手段, 可適用于0型、Ⅰ型以及部分的Ⅱ型患者, 主要適應(yīng)證是：①月經(jīng)過(guò)多或子宮異常出血。②宮腔直徑＜12 cm, 子宮大小≤10孕周。③Ⅱ型黏膜下肌瘤直徑≤5 cm。④Ⅱ型肌瘤邊緣距漿膜層≥5 mm。⑤多發(fā)性子宮肌瘤且以子宮黏膜下肌瘤為主的年輕患者, 要求保留生育功能［2］。禁忌證：要求保留胎兒的妊娠；急性生殖道感染；子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤；宮頸瘢痕, 無(wú)法擴(kuò)張者；宮腔屈度過(guò)大,致使宮腔鏡無(wú)法探及宮底部者。TCRM的手術(shù)并發(fā)癥主要有：①子宮穿孔, 尤其是Ⅱ型黏膜下肌瘤, 肌瘤基底層靠近漿膜層是更易發(fā)生, 多采用腹腔鏡引導(dǎo)下手術(shù), 術(shù)中注意透光試驗(yàn), 如發(fā)生子宮穿孔, 及時(shí)腹腔鏡下修補(bǔ), 常能Ⅰ期愈合, 不影響手術(shù)效果, 但如果穿孔較大時(shí), 應(yīng)注意交代患者避孕時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng), 避免發(fā)生妊娠期子宮破裂。②術(shù)中出血：0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤術(shù)中出血不多, Ⅱ型黏膜下肌瘤由于其大部分位于肌壁間, 出血量往往大于前兩型, 但由于宮腔鏡器械科同時(shí)凝、切, 止血并不困難。如遇術(shù)中止血困難者, 可于術(shù)后宮腔內(nèi)放置FOLEY尿管, 于囊內(nèi)注入生理鹽水10～30 ml, 不超過(guò)40 ml, 于術(shù)后24 h取出, 術(shù)后12 h可每次放出原注入量的1/3, 放水后給予縮宮素10 U。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用宮縮劑如米索前列醇0.4 mg, b.i.d., 肛塞, 連用3 d。如果術(shù)前宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)Ⅱ型黏膜下肌瘤直徑＞6 cm, 于術(shù)前應(yīng)用3個(gè)周期的GnRh, 可有效縮小瘤體, 減少術(shù)中出血, 但費(fèi)用較高, 需要良好溝通。③感染：宮腔鏡手術(shù)發(fā)生的宮腔感染比較少見(jiàn), 常由于無(wú)菌操作不嚴(yán)格、鏡頭反復(fù)進(jìn)入宮腔、術(shù)后過(guò)早性生活等而引起, 可發(fā)生瘢痕形成、宮腔粘連等。④宮腔鏡電切過(guò)度水化, 如果膨?qū)m介質(zhì)為非電解質(zhì)溶液, 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作可由于液體大量進(jìn)入血循環(huán)而導(dǎo)致, 應(yīng)用等離子電切, 生理鹽水做膨?qū)m介質(zhì)可避免此類并發(fā)癥, 但也要注意手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),而引起血容量過(guò)多所致的并發(fā)癥, 本院對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過(guò)60 min的患者應(yīng)用速尿針20 mg, 未見(jiàn)發(fā)生心肺負(fù)荷過(guò)重的并發(fā)癥。⑤氣體栓塞 是宮腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 可發(fā)生突然心肺驟停, 是宮腔鏡手術(shù)死亡的主要原因。氣體來(lái)源于宮腔鏡膨?qū)m液進(jìn)水管中的空氣和組織汽化所產(chǎn)生的氣泡, 也有學(xué)者認(rèn)為宮腔鏡退出宮腔時(shí), 宮腔內(nèi)壓力驟降, 空氣被吸進(jìn)宮腔進(jìn)入開(kāi)放的靜脈所致。針對(duì)其發(fā)生的原因, 手術(shù)操作前一定要確定進(jìn)水管內(nèi)無(wú)氣泡, 術(shù)中有專人注意膨?qū)m液的使用情況, 退出鏡頭時(shí), 要緩慢, 患者的體位盡可能的采取頭高臀低的膀胱截石位。宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：0型黏膜下肌瘤與Ⅰ型、Ⅱ型相比較, 前者更容易切除其根蒂, 后兩者因?yàn)闊o(wú)明顯蒂部, 肌瘤分離時(shí)應(yīng)注意利用水壓對(duì)假包膜的剝離作用, 無(wú)明顯出血時(shí)盡可能少用電能量,而采用鈍性分離的方法, 使肌瘤突向?qū)m腔, 而易于被電切,同時(shí)減少對(duì)正常子宮組織的損害。對(duì)于瘤體周圍包膜的處理要結(jié)合患者的生育要求和月經(jīng)量多少而定, 患者尚未生育或有生育要求、經(jīng)量不多、應(yīng)盡量避免切除過(guò)多包膜組織, 以免影響瘤腔內(nèi)膜修復(fù), 影響妊娠；如患者已無(wú)生育要求, 月經(jīng)量過(guò)多, 應(yīng)盡可能切除瘤體周邊的內(nèi)膜, 以減少月經(jīng)量［3］。TCRM的手術(shù)后妊娠問(wèn)題, 對(duì)于有生育要求的患者, 0型黏膜下肌瘤與Ⅰ型黏膜下肌瘤患者可于術(shù)后3～6個(gè)月妊娠,Ⅱ型黏膜下肌瘤術(shù)后1年可在醫(yī)師指導(dǎo)下妊娠。宮腔鏡下肌瘤剔除術(shù)后并不改變以后的產(chǎn)科結(jié)局, 妊娠可經(jīng)陰道分娩, 并不增加剖宮產(chǎn)率［2］。有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜下的淺肌層在組織發(fā)生學(xué)上與子宮肌層不同, 不參與分娩時(shí)的子宮收縮, 對(duì)于子宮肌層保持完整性的患者來(lái)講, 術(shù)后妊娠也不會(huì)增加妊娠期及分娩期子宮破裂的發(fā)生率。

綜上所述, 宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)的安全性、有效性及其他優(yōu)勢(shì)已越來(lái)越多的被廣大患者所認(rèn)可和接受,手術(shù)成功與否跟肌瘤發(fā)生的位置、大小、數(shù)量以及術(shù)者的操作水平有很大關(guān)系, 隨著婦科內(nèi)鏡尤其是宮腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展, 相信不遠(yuǎn)的將來(lái), 會(huì)有更多的患者在宮腔鏡乃至婦科內(nèi)鏡技術(shù)上獲得更大的益處, TCRM終將成為子宮黏膜下肌瘤首選的手術(shù)方式。

［1］ 夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社.2011.223-225.

［2］ 高雪梅 , 羅國(guó)林 , 蘇站勤.子宮肌瘤的宮腔鏡治療.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2012.12(28):890, 892.

［3］ 段華.微創(chuàng)婦科全真手術(shù).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.2008.34.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.071

2014-09-04］

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