黃 健 王 軍 梁傳興 黃映梅

手術(shù)切除結(jié)合原位微波消融滅活術(shù)治療骶骨脊索瘤的臨床療效

黃 健 王 軍 梁傳興 黃映梅

目的 探討手術(shù)切除結(jié)合原位微波消融滅活術(shù)在骶骨脊索瘤治療中的臨床效果。方法 6例骶骨脊索瘤患者, 采用手術(shù)切除結(jié)合原位微波消融滅活術(shù)治療, 平均隨訪27.4個月, 對手術(shù)入路、術(shù)中出血的控制、局部腫瘤病灶的處理、骶神經(jīng)根的保護(hù)及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組S3及以下腫瘤4例, S2腫瘤2例, 6例患者均未出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移及死亡病例。結(jié)論 手術(shù)切除是骶骨脊索瘤最主要的治療方法, 術(shù)中出血的控制及骶神經(jīng)根的保護(hù)是手術(shù)的關(guān)鍵, 化療及放療效果不確切, 局部結(jié)合微波消融滅活取得了滿意的臨床效果, 值得臨床借鑒。

骶骨脊索瘤；原位微波消融滅活術(shù)

脊索瘤是骶骨最常見的原發(fā)性低度惡性腫瘤, 發(fā)病率較低, 約為1/10萬, 放療及化療均對其不敏感, 目前最主要的治療方式為手術(shù)切除, 雖然其惡性程度較低, 但它本身即具有侵襲性生長和易于復(fù)發(fā)的特點, 且其早期癥狀隱匿、不典型, 至確診時往往體積較大, 又毗鄰、侵犯脊髓與馬尾神經(jīng),導(dǎo)致大部分腫瘤難以進(jìn)行完整切除, 容易復(fù)發(fā), 鑒于此, 自2010年8月～2013年1月, 本科采用單純后路手術(shù)切除結(jié)合原位微波消融治療骶骨脊索瘤6例取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者, 男2例, 女4例, 年齡34～68歲, 平均年齡52.6歲, 其中S2腫瘤2例, S3腫瘤1例,累及S3、S4腫瘤3例, 6例患者初發(fā)癥狀均為骶尾部隱痛,出現(xiàn)癥狀至就診時間為2個月 ～ 1.5年, 平均時間6個月, 3例患者出現(xiàn)便秘癥狀, 1例患者出現(xiàn)單側(cè)臀部及下肢麻痛,僅1例患者可觸及明顯骶尾部腫塊。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者術(shù)前均行X線片、CT及MRI, X射線表現(xiàn)為骶骨密度不均的膨脹性、溶骨性破壞內(nèi)有少許腫瘤鈣化灶, CT掃描可以更清楚的顯示骶骨的破壞范圍, MRI可以更清楚的顯示軟組織包塊范圍, 大多數(shù)病例矢狀位軟組織腫塊突破骶骨范圍, 向前或后方突出, 壓迫直腸、膀胱等盆腔臟器或壓迫馬尾神經(jīng)。

1.3 診斷 所有患者術(shù)前均未行切開或穿刺活檢術(shù), 均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷, 術(shù)中行快速冰凍病理檢查, 術(shù)后根據(jù)最終切片病理確診。

1.4 手術(shù)方法及術(shù)后處理 全部患者采用插管全身麻醉,取俯臥位, 采用骶尾部“倒Y形”切口, 切開皮膚及皮下組織, 在腫瘤反應(yīng)區(qū)外暴露整個骶尾骨的背面及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié),再沿著骶骨的邊緣切斷附著于骶骨的肌肉和韌帶, 用手指伸至骶骨前方, 沿腫瘤前包膜鈍性分離, 向前推開直腸, 用骨鑿及椎板咬骨鉗去除S1、S2棘突, 顯露出硬膜囊和骶神經(jīng)根,探查分離S1、S2、S3雙側(cè)神經(jīng)根, 在S3神經(jīng)根分出的下方切斷、結(jié)扎硬膜囊, 在腫瘤切除前可將微波天線插入腫瘤體內(nèi)進(jìn)行高溫滅活, 以減少腫瘤的播散及出血, S3以下腫瘤在S2椎體下緣行整塊鑿除, S2及以上椎體腫瘤行分塊切除, 注意術(shù)中一定要保留S1、S2雙側(cè)神經(jīng)根, 盡量保留單側(cè)或雙側(cè)S3神經(jīng)根, 然后將硬脊膜、神經(jīng)根及直腸用鹽水墊保護(hù)隔離, 將微波天線直接插入可能累及的軟組織及骨組織中進(jìn)行依次高溫滅活, 溫度檢測針檢測腫瘤內(nèi)部溫度達(dá)到60～80℃, 消融范圍需超出骨骼受累范圍≥2 cm, 維持5 min, 刮除滅活的腫瘤組織, 大量的雙氧水、蒸餾水沖洗創(chuàng)面, 因保留雙側(cè)大部分骶髂關(guān)節(jié), 骨盆環(huán)穩(wěn)定, 未行腰骶重建術(shù), 放置引流, 依次縫合傷口。術(shù)后常規(guī)行抗炎、止痛、補液、營養(yǎng)神經(jīng)等治療,注意觀察患者大小便功能、會陰區(qū)感覺、雙下肢感覺肌力改變, 臥床1個月避免負(fù)重。

2 結(jié)果

本組S3及以下腫瘤4例, S2腫瘤2例, 手術(shù)均順利切除腫瘤, 手術(shù)時間135～255 min, 平均手術(shù)時間192.5 min, 出血量650～1750 ml, 平均出血量1068 ml, S2腫瘤2例患者術(shù)后均出現(xiàn)肛周感覺麻木, S3及以下腫瘤1例患者出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏, 經(jīng)過對癥處理后傷口愈合良好, 所有患者均未出現(xiàn)大小便障礙、性功能障礙、下肢乏力、傷口不愈合、感染等術(shù)后并發(fā)癥, 術(shù)后隨訪11～40個月, 平均27.4個月, S2腫瘤患者1例在術(shù)后17個月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為16.7%, 該組6例患者未出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移及死亡病例。

3 討論

3.1 骶骨脊索瘤的臨床特點 脊索瘤是起源于中胚層脊索殘余組織的低度惡性腫瘤, 1857年Vichow首次發(fā)現(xiàn), 1894年Ribbert將其正式命名, 約占原發(fā)性惡性骨腫瘤的1%～4%,以40～60歲多見, 男性多于女性, 好發(fā)于脊柱兩端的顱底及骶尾部, 骶尾部約占55%。骶骨脊索瘤生長緩慢, 起病隱匿,早期癥狀不明顯, 所以臨床發(fā)現(xiàn)時往往腫瘤已較大, 大多處于外科分期ⅠB期, 骶尾部隱痛常是最早的初發(fā)癥狀, 考慮為局部骨質(zhì)破壞引起, 若腫瘤未突破骶骨范圍繼續(xù)生長壓迫周圍的馬尾神經(jīng)及骶神經(jīng)根則會出現(xiàn)會陰部感覺麻木、下肢麻痛等神經(jīng)刺激癥狀, 若腫瘤突破骶骨范圍出現(xiàn)骶骨前方的軟組織腫塊壓迫直腸或膀胱則會出現(xiàn)便秘、小便障礙等癥狀,若腫瘤向后方生長則會明顯觸及骶尾部包塊, 骶骨脊索瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少且相對較晚, 郭衛(wèi)等［1］研究的52例患者中在術(shù)后1～2年出現(xiàn)了3例既有局部又有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。脊索瘤轉(zhuǎn)移灶對患者的生存期影響很小, 常常是因為局部病灶處理失敗而致死亡的, 因此局部治療是主要的問題。

3.2 手術(shù)切除結(jié)合局部輔助治療是骶骨脊索瘤的主要方法 手術(shù)切除是骶骨脊索瘤的主要方法, S2以下腫瘤一般采取S2以下骶骨整塊切除, S2以上腫瘤采取局部切除或者分塊切除,為了保護(hù)大小便等重要的神經(jīng)功能, 部分患者不可避免的出現(xiàn)腫瘤的局部殘留。骶骨脊索瘤對全身化療不敏感, 效果不佳。曹東等［2］腫瘤切除后局部應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤(MTX)化療取得了滿意的效果, 降低了局部復(fù)發(fā)率。局部放療一般不主張在術(shù)前進(jìn)行, 因為術(shù)前放療達(dá)不到根治脊索瘤的目的,且可使局部組織、神經(jīng)根等粘連導(dǎo)致手術(shù)困難, 目前一般在術(shù)后切口愈合后行小劑量局部放療, 來殺滅殘留的瘤細(xì)胞,降低局部復(fù)發(fā)。微波熱療已廣泛應(yīng)用于肝、腦、腎、肺、骨骼等多個器官的腫瘤治療, 微波是一種頻率較高的電磁波,可以使作用范圍內(nèi)水分子產(chǎn)生共振運動, 形成熱效應(yīng), 迅速升高溫度, 使腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)凝固性壞死, 實體腫瘤區(qū)域內(nèi)雜亂無章的血管構(gòu)型導(dǎo)致微環(huán)境的變化, 使腫瘤細(xì)胞對熱的耐受能力較正常細(xì)胞低, 腫瘤細(xì)胞對熱的耐受上限為43℃, 范清宇等［3］認(rèn)為可靠殺死腫瘤細(xì)胞的溫度下線為50℃、5 min,而在這一溫度下正常組織不受損害。張余等［4］應(yīng)用擴(kuò)大切除結(jié)合原位微波消融滅活術(shù)行惡性骨腫瘤保肢術(shù)10例, 認(rèn)為該方式可降低復(fù)發(fā)率及手術(shù)難度, 提高成功率。作者在術(shù)中將硬脊膜、神經(jīng)根及直腸用鹽水墊保護(hù)隔離, 將微波天線在術(shù)前直接插入腫瘤體內(nèi)、在術(shù)后插入可能累及的軟組織及骨組織中進(jìn)行依次高溫滅活, 溫度檢測針檢測腫瘤內(nèi)部溫度達(dá)到60～80℃, 腫瘤外部達(dá)到50℃, 消融范圍需超出骨骼受累范圍≥2 cm, 維持5 min, 使腫瘤細(xì)胞炭化、凝固壞死。

3.3 手術(shù)的技術(shù)要點 手術(shù)的關(guān)鍵之一是骶神經(jīng)的保護(hù),骶神經(jīng)的保護(hù)關(guān)乎患者術(shù)后的生活質(zhì)量, 主要是大小便功能及下肢活動能力, 國內(nèi)外學(xué)者大量的研究證實, 若保留雙側(cè)S1、S2及至少一側(cè)S3神經(jīng)根或者保留單側(cè)S1～3神經(jīng)根將會保留絕大部分括約肌功能及下肢活動功能。郭衛(wèi)等［5］統(tǒng)計119例術(shù)后患者, 認(rèn)為括約肌及下肢活動功能與殘留的神經(jīng)數(shù)目相關(guān), 若只保留S1神經(jīng)根, 則全部患者均不能控制大小便功能, 并且不能行走, 若保留雙側(cè)S1及S2神經(jīng)根, 則至少可使50%患者功能正常, 若保留雙側(cè)S1、S2及至少一側(cè)S3神經(jīng)根, 則大部分患者功能正常。本組6例患者均遵循該原則,均保留雙側(cè)S2及至少一側(cè)S3神經(jīng)根, 除2例S2患者出現(xiàn)肛周及會陰部麻木感外, 均未出現(xiàn)大小便及行走功能障礙。骶骨解剖部位復(fù)雜, 毗鄰的血供豐富, 骶骨前有大量的靜脈叢, 腫瘤的供養(yǎng)血管豐富, 術(shù)中常出現(xiàn)短時間內(nèi)大量出血,導(dǎo)致失血性休克［6,7］, 本組患者出血最多者達(dá)1750 ml。所以預(yù)防及控制出血是手術(shù)的一個關(guān)鍵點, 有報道采用術(shù)中腹主動脈阻斷術(shù)控制出血效果確切, 本組患者采用單后路手術(shù),未能采用該項措施, 作者的經(jīng)驗：①術(shù)前根據(jù)經(jīng)驗預(yù)估出血量, 備血要充足；②若腫瘤巨大, 則在術(shù)前行腫瘤營養(yǎng)血管介入栓塞術(shù)；③術(shù)中與麻醉師溝通, 行控制性降壓, 采用深靜脈輸液, 維持患者輸液通道通暢, 保持生命體征穩(wěn)定；④術(shù)中在腫瘤切除前、后采用微波高溫滅活凝固腫瘤, 不僅起到了腫瘤滅活作用, 對出血的控制也很顯著。

綜上所述, 骶骨脊索瘤發(fā)病率低, 為低度惡性腫瘤, 局部侵襲性強, 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對少見, 手術(shù)切除是最重要治療方法, 全身化療效果較差, 局部采用放療、化療等效果確切,作者采用手術(shù)切除結(jié)合原位微波消融滅活術(shù)取得了滿意的臨床效果, 值得臨床借鑒。

［1］ 郭衛(wèi), 徐萬鵬, 楊榮利.骶尾部脊索瘤的手術(shù)治療.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2003, 35(2):159-162.

［2］ 曹東, 肖建如, 馬俊明, 等.骶骨脊索瘤的臨床特點及綜合治療.脊柱外科雜志, 2007, 5(6):350-353.

［3］ 范清宇, 馬保安, 周勇, 等.微波消融治療骨腫瘤.中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志, 2011, 3(4):304-306.

［4］ 張余, 徐亮, 黃華揚, 等.原位微波消融在侵及骨組織的軟組織腫瘤保肢手術(shù)中的初步應(yīng)用.中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志, 2011, 3(4):263-266.

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Clinical effect of resection combined with microwave ablation in situ inactivation method in the treatment of sacral vertebrae chordoma

HUANG Jian, WANG Jun, LIANG Chuan-xing, et al.The Fourth Department of Orthopaedics, Meizhou City People’s Hospital, Meizhou 514000, China

Objective To investigate the clinical effect of resection combined with microwave ablation in situ inactivation method in the treatment of sacral vertebrae chordoma.Methods There were 6 patients with sacral vertebrae chordoma treated by resection combined with microwave ablation in situ inactivation method, with the average follow-up as 27.4 months.Their surgical approach, intraoperative bleeding control, local tumor lesion treatment, sacral nerve root protection, and postoperative complications were all retrospectively analyzed.Results There were 4 cases with S3and lower level of tumor, and the other 2 cases with S2level of tumor.No pulmonary metastasis and death cases occurred in the 6 cases.Conclusion Resection is the main treatment method for sacral vertebrae chordoma.Intraoperative bleeding control and sacral nerve root protection are the keys to operation.Although chemotherapy and radiotherapy provide imprecise effect, local combination of resection and microwave ablation inactivation can provide satisfactory clinical effect.This method is worthy of clinical reference.

Sacral vertebrae chordoma; Microwave ablation in situ inactivation method

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.008

2015-01-15］

514000 梅州市人民醫(yī)院骨四科